陳道琴 傅啟英

(南京市高淳人民醫(yī)院，江蘇 南京 211300)

剖宮產(chǎn)疤痕妊娠指既往剖宮產(chǎn)女性再次妊娠時，孕囊著床于子宮疤痕處，絨毛組織入侵疤痕生長。本病是一種特殊類型的子宮內(nèi)異位妊娠，臨床并不常見，數(shù)據(jù)統(tǒng)計剖宮產(chǎn)史女性發(fā)病率1.5‰，約占全部異位妊娠的1%～3%[1]。但是，疤痕妊娠可導(dǎo)致陰道大量流血甚至子宮破裂，兇險程度高，臨床一旦確診需立即終止妊娠，以防止子宮穿孔、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及生命。產(chǎn)后出血是女性分娩期常見嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)病例占分娩總數(shù)的2%～5%，是導(dǎo)致臨床產(chǎn)婦死亡的主要原因，特別是對于產(chǎn)后大出血，患者短期內(nèi)即可陷入失血性休克[2]。既往，臨床對于具備手術(shù)指征的瘢痕妊娠和產(chǎn)后出血患者多采用子宮全切術(shù)治療，其應(yīng)用雖具有療效，但會使患者喪失生育功能。子宮動脈栓塞術(shù)是近年臨床新興的一種微創(chuàng)介入技術(shù)，在治療婦產(chǎn)科疾病、控制陰道出血、降低子宮切除風(fēng)險方面發(fā)揮了重要作用[3]。文章現(xiàn)以我院近年收治剖宮產(chǎn)疤痕妊娠和產(chǎn)后出血患者為例，對子宮動脈栓塞術(shù)的臨床應(yīng)用效果及安全性進行分析和探討，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2015年1月至2017年11月我院產(chǎn)科43例剖宮產(chǎn)疤痕妊娠和產(chǎn)后出血患者為研究對象，全部患者均明確子宮動脈栓塞術(shù)手術(shù)指征，排除禁忌癥，患者臨床資料齊全，簽署知情同意書。入選病例中，剖宮產(chǎn)疤痕妊娠22例，患者明確停經(jīng)史，血人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)顯著增高，部分伴陰道不規(guī)則出血，經(jīng)超聲檢查明確診斷。年齡25～37歲，平均(31.7±2.3)歲，疤痕妊娠距前次剖宮產(chǎn)10個月～9年，平均(2.9±0.8)年。產(chǎn)后出血21例，包括難產(chǎn)大出血15例，經(jīng)保守治療無效的難治性產(chǎn)后出血6例。年齡22～33歲，平均(26.2±4.3)歲，產(chǎn)后出血時間2～27小時，平均(9.7±4.3)小時，累計出血量1000ml以下6例，1000～2000ml之間12例，2000ml以上3例。

1.2 方法

1.2.1 剖宮產(chǎn)疤痕妊娠介入治療 術(shù)前，患者完善必要檢查，常規(guī)手術(shù)準(zhǔn)備。術(shù)中，患者平臥位，數(shù)字減影血管造影機監(jiān)視下，以右側(cè)腹股溝韌帶中點股動脈為穿刺點，消毒鋪巾，2%利多卡因局部麻醉，Seldinger技術(shù)穿刺置管；髂內(nèi)動脈注射碘佛醇造影劑，觀察子宮血供、孕囊位置及供血動脈；將導(dǎo)管超選擇性插入子宮動脈，每次各灌注甲氨蝶呤20mg，然后以適量明膠海綿微粒栓塞雙側(cè)子宮動脈；導(dǎo)管退至髂內(nèi)動脈再次造影，觀察雙側(cè)子宮動脈不顯影，常規(guī)退出器械，術(shù)畢。術(shù)后加強觀察，必要者肌注甲氨蝶呤或超聲監(jiān)測下清宮。

1.2.2 產(chǎn)后出血介入治療 患者術(shù)前準(zhǔn)備、股動脈穿刺置管及造影方法同剖宮產(chǎn)疤痕妊娠介入方法一致，部分短期出血量大者予以急診手術(shù)，術(shù)前予以抗休克治療。髂內(nèi)動脈造影后，明確出血血管，以適量明膠海綿微粒栓塞出血側(cè)子宮動脈及其他靶血管，復(fù)行造影確認(rèn)出血灶消失后，常規(guī)退出器械，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后隨訪,觀察患者療效及基本治療指標(biāo)，統(tǒng)計并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 以SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料±標(biāo)準(zhǔn)差表示，結(jié)果t檢驗，計數(shù)資料以率(%)表示，結(jié)果x2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 剖宮產(chǎn)疤痕妊娠治療效果 22例患者均順利完成介入手術(shù)，手術(shù)成功率100%。術(shù)后，9例患者聯(lián)合清宮，病理見妊娠組織，13例患者加強觀察，5例β-HCG下降緩慢，肌注甲氨蝶呤，于栓塞術(shù)后17-31天自行排出妊娠組織，治愈率100%。全部患者術(shù)后均未見感染、大出血等癥，1例惡心嘔吐，1例下腹疼痛(可耐受，未予鎮(zhèn)痛治療)，癥狀均為自限性，后自行緩解，并發(fā)癥發(fā)生率9.09%；患者術(shù)后住院時間7～16天，平均(10.7±1.3)天，血β-HCG于術(shù)后15～41天轉(zhuǎn)陰，平均(28.2±6.2)天；術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)時間35～72d天，平均(48.3±7.5)天。術(shù)后3個月，復(fù)查超聲示子宮疤痕處包塊消失，隨訪觀察患者子宮功能正常，無早衰、繼發(fā)性閉經(jīng)等癥。

2.2 產(chǎn)后出血治療效果 21例患者止血治療均一次成功，術(shù)中即刻止血，無中轉(zhuǎn)開腹病例，手術(shù)時間20～35min，平均(29.4±3.2)min，手術(shù)成功率100%，術(shù)后住院時間5～14天，平均(8.4±1.3)天?；颊呔行ПＡ糇訉m，術(shù)后1例發(fā)熱，1例陰道分泌物增多，經(jīng)干預(yù)均有效治愈，并發(fā)癥發(fā)生率9.52%。術(shù)后隨訪，患者均未見再次出血，治愈率100%。

3 討論

3.1 子宮動脈栓塞術(shù)的應(yīng)用與療效 剖宮產(chǎn)疤痕妊娠早期缺乏特異性，容易誤診，以后隨著病情進展容易出現(xiàn)不可控制的子宮出血，因此，剖宮產(chǎn)后女性再次妊娠需高度警惕疤痕妊娠，一旦明確診斷，需早期予以干預(yù)治療[4]。既往，臨床終止疤痕妊娠主要采用藥物及外科手術(shù)清宮的方法，患者治療期間子宮出血率高，子宮切除手術(shù)風(fēng)險大。同樣，對于產(chǎn)后大出血或保守治療無效的難治性產(chǎn)后出血，臨床也主要采用子宮切除術(shù)，以根治出血癥狀，挽救患者生命。但子宮切除損傷大，可導(dǎo)致生育功能喪失，會給患者生理、心理造成極大的影響，不利于患者預(yù)后及遠期療效[5]。

子宮動脈栓塞術(shù)是婦產(chǎn)科常用血管性介入治療技術(shù)之一，廣泛適用于治療產(chǎn)后出血、異位妊娠、婦科惡性腫瘤、子宮肌瘤等多種疾病。治療疤痕妊娠和產(chǎn)后出血的主要原理[6-7]：血管內(nèi)注射栓塞物直接切斷子宮動靶區(qū)液供應(yīng)，導(dǎo)致病變或胚胎組織缺血壞死；血管內(nèi)灌注甲氨蝶呤，可增加局部藥物濃度，提高殺胚效果。本次臨床研究以子宮動脈栓塞術(shù)終止疤痕妊娠及產(chǎn)后出血，研究結(jié)果顯示，患者手術(shù)成功率100%，治療后均有效終止妊娠、控制出血，治愈率100%，與王紅[8]和周蕾[9]的報道結(jié)論一致，表明子宮動脈栓塞術(shù)治療疤痕妊娠和產(chǎn)后出血效果確切，因此，對于具備手術(shù)指征、排除禁忌癥的疤痕妊娠和產(chǎn)后出血患者，我們推薦以子宮動脈栓塞術(shù)為首選治療方案。

3.2 子宮動脈栓塞術(shù)安全性評價 子宮動脈栓塞術(shù)屬于微創(chuàng)介入技術(shù)，其在疤痕妊娠和產(chǎn)后出血治療中的應(yīng)用不僅效果確切，且具有以下幾點優(yōu)勢[10](1)子宮動脈栓塞術(shù)股動脈穿刺，患者創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少，感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險低，術(shù)后恢復(fù)快，更利于患者早期康復(fù)及預(yù)后。(2)子宮動脈栓塞術(shù)利用減影透視，操作簡單，技術(shù)精細，術(shù)中意外損傷小，安全性高，特別是患者術(shù)中局部麻醉，對手術(shù)耐受要求降低，可接受性高。(3)子宮動脈栓塞采用可吸收明膠海綿，為中期栓塞劑，既能保證術(shù)中栓塞效果，又能于吸收后理想的恢復(fù)子宮功能，可有效避免傳統(tǒng)手術(shù)子宮切除對患者造成的生理、心理創(chuàng)傷。

本次臨床研究結(jié)果顯示，全部患者術(shù)后均有效保留子宮及其生理功能，患者未見感染、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，預(yù)后良好，與文獻研究結(jié)論基本相符[11]，肯定了子宮動脈栓塞術(shù)在降低手術(shù)風(fēng)險、控制陰道出血、降低子宮切除率中的應(yīng)用優(yōu)勢與安全性。但是，血管介入技術(shù)后，受造影劑反應(yīng)、栓塞劑反流等因素影響，患者仍可見局部疼痛、發(fā)熱等栓塞后綜合征，文獻報道發(fā)生率約為5%～25%[12]。本研究中共計4例，發(fā)生率9.30%，符合文獻報道，但患者一般無需特殊治療，一般加強觀察、對癥處理后1周左右即可減輕或消失。

3.3 子宮動脈栓塞術(shù)圍術(shù)期護理 術(shù)前，為保證子宮動脈栓塞術(shù)順利、有效、安全的完成，應(yīng)指導(dǎo)患者完善必要檢查，明確指征、排除禁忌癥。同時，協(xié)助患者做好術(shù)前準(zhǔn)備，予以患者心理干預(yù)，向患者介紹介入技術(shù)的療效與先進性，以消除患者的焦慮、恐懼心理，提高治療依從性。

術(shù)后，患者絕對臥床24h，下肢制動，囑患者平臥，保持穿刺側(cè)肢體伸直，不要屈膝、屈髖，防止血腫形成、出血和栓塞劑移位。加強患者生命體征監(jiān)測，注意觀察遠端肢體皮膚顏色、溫度、感覺等，發(fā)現(xiàn)異常及時告知醫(yī)生。術(shù)后早期，患者生活不能自理，要協(xié)助做好患者生活護理，包括洗臉、梳頭、口腔清潔、外陰擦洗等。予以患者舒適、安靜的病房，控制適宜溫濕度，病房定期消毒，為患者修養(yǎng)提供良好環(huán)境。密切觀察患者生殖系統(tǒng)異常、藥物毒副反應(yīng)、插管并發(fā)癥、栓塞術(shù)后綜合癥等，做好并發(fā)癥的動態(tài)監(jiān)測、預(yù)防及護理，進一步保證患者治療安全。