黃海進(jìn)，焦峰，仲艷陽，何秀芝，鐘文

(1淮安市洪澤區(qū)人民醫(yī)院,江蘇淮安223100；2解放軍第八二醫(yī)院；3解放軍第四二一醫(yī)院)

肛周膿腫常由肛腺感染引起，可出現(xiàn)局部紅腫、疼痛、發(fā)熱、乏力等全身癥狀體征，延誤診治可誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征和膿毒性休克，甚至導(dǎo)致死亡[1]。盡管抗菌藥物保守治療、物理治療、經(jīng)皮(肛)穿刺引流等微創(chuàng)技術(shù)成功治愈肛周膿腫的案例報(bào)道屢見不鮮[2,3]，但外科切開引流仍是目前該病最常用和最安全有效的治療手段[4]。肛周膿腫切開術(shù)后，可供選擇的引流方法有敷料(如紗布條)填塞、引流管(片)重力引流、負(fù)壓引流等。其中，敷料填塞法是最傳統(tǒng)和最經(jīng)典的引流方法，是

將紗布條等敷料填塞于殘腔，既發(fā)揮引流作用，又避免殘腔過早或假性愈合，通常認(rèn)為能減少膿腫復(fù)發(fā)和肛瘺形成，但尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[5]。而每次換藥時(shí)更換殘腔內(nèi)紗布條重新填塞的過程，患者常伴隨強(qiáng)烈的疼痛、恐懼、焦慮。近年來，國外有學(xué)者指出肛周膿腫切開后殘腔不行填塞、不放置引流并未增加術(shù)后膿腫復(fù)發(fā)、肛瘺形成風(fēng)險(xiǎn)[6]。但對于高位肛周膿腫而言，術(shù)后殘腔往往較大，不行填塞或不放置引流可能并不安全。2015年7月，我們選擇90例低位肛周膿腫患者，對比觀察切開術(shù)后放置與不放置填塞引流的安全性和有效性。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2015年7月～2016年6月我院90例接受切開引流術(shù)的低位肛周膿腫患者，均經(jīng)術(shù)前體格檢查、彩超、CT或MRI等影像學(xué)檢查明確診斷，均為低位肛周膿腫。男62例、女28例，年齡36.9±11.9(18～63)歲。肛周皮下膿腫51例、坐骨直腸間隙膿腫35例、低位馬蹄形膿腫4例。膿腫直徑(4.2±1.4)cm，病程(6.4±2.7)d。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前、術(shù)中明確診斷為低位肛周膿腫；②首發(fā)肛周膿腫；③年齡18周歲或以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①復(fù)發(fā)性肛周膿腫；②高位肛周膿腫；③同時(shí)伴有肛瘺形成者；④術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后同時(shí)行理療、刮除術(shù)、負(fù)壓沖洗等治療；⑤克羅恩病相關(guān)肛周膿腫；⑥伴免疫抑制狀態(tài)，如移植受體；⑦并存惡性腫瘤，如白血病等；⑧伴糖尿??；⑨長期鎮(zhèn)痛藥服用史者；⑩不能接受長期隨訪。90例患者先行膿腫切開引流術(shù)，術(shù)后根據(jù)不同換藥處理方式，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為填塞組和無填塞組，每組45例。兩組在性別、年齡、病程、膿腫大小、膿腫類型、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后隨訪時(shí)間等一般資料具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2手術(shù)方法及術(shù)后處理兩組手術(shù)原則和術(shù)中操作流程相同：常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，局部浸潤麻醉或骶麻下手術(shù)。手術(shù)由同一位高級職稱醫(yī)師主刀完成。切口盡可能靠近肛緣，或選擇梭形切除膿腫被覆的部分皮膚，原則上切口長度不小于膿腫范圍，鈍性打開腔內(nèi)間隔，充分使膿液流出，并反復(fù)沖洗后，殘腔內(nèi)填塞凡士林紗布條，傷口外覆蓋無菌敷料。術(shù)后換藥處理方式：填塞組術(shù)后第1天取出殘腔內(nèi)填塞的凡士林紗布條，更換為濕生理鹽水紗布條以行引流并防止殘腔過早閉合。此后，1周內(nèi)每1～2 d、2周內(nèi)每2～3 d更換殘腔內(nèi)濕紗布條1次。傷口外覆蓋的無菌敷料以保持干燥為準(zhǔn)，一旦出現(xiàn)滲血、滲液時(shí)即應(yīng)給予更換。無填塞組術(shù)后第1天取出殘腔內(nèi)填塞的凡士林紗布條，殘腔內(nèi)不再進(jìn)行填塞，僅行傷口外覆蓋的無菌敷料的更換，更換原則同填塞組。術(shù)后兩組遵循同樣的坐浴方案。兩組采用相同的出院標(biāo)準(zhǔn)，原則上術(shù)后3～5 d經(jīng)觀察無傷口出血、感染等并發(fā)癥即可出院，出院后門診換藥。

1.3觀察指標(biāo)①術(shù)后換藥時(shí)VAS疼痛評分。采用視覺模擬量表評估術(shù)后1、3、7、14 d換藥過程中患者疼痛程度，該量表為一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)長度10 cm的刻度線，一端為0表示無痛，另一端為10表示最難以忍受的劇痛，中間表示不同程度的疼痛。讓患者根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度。0～4 mm為無疼痛，5～44 mm為輕度疼痛，45～74 mm為中度疼痛，75～100 mm為重度疼痛。②術(shù)后患者鎮(zhèn)痛藥使用比例。術(shù)后當(dāng)患者主訴傷口相關(guān)中重度疼痛且主動要求鎮(zhèn)痛處理時(shí)，視情況給予鎮(zhèn)痛藥物(非甾體類抗炎藥、阿片類藥物)。鎮(zhèn)痛藥使用比例=鎮(zhèn)痛藥使用人數(shù)/該組總例數(shù)×100%。③術(shù)后并發(fā)癥。觀察術(shù)后傷口出血、感染等并發(fā)癥情況。④傷口愈合時(shí)間。記錄術(shù)后傷口完全愈合時(shí)間。⑤肛周膿腫復(fù)發(fā)和肛瘺形成情況。出院后，門診或電話隨訪，通過體格檢查，必要時(shí)行影像學(xué)檢查，以明確有無膿腫復(fù)發(fā)和肛瘺形成。

2　 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況、術(shù)后疼痛評分和鎮(zhèn)痛藥使用情況比較兩組手術(shù)均順利，填塞組和無填塞組手術(shù)時(shí)間分別為(15.6±4.0)、(15.1±3.6)min,術(shù)中出血量分別為(10.5±4.0)、(11.7±4.5)mL，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，P均>0.05。術(shù)后1、3、7 d，無填塞組換藥過程中VAS疼痛評分低于填塞組(P均<0.01)。術(shù)后14 d，兩組換藥過程中VAS疼痛評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。術(shù)后填塞組與無填塞組鎮(zhèn)痛藥使用比例分別為22.2%(10/45)、55.6%(25/45)，兩組比較，P<0.05。

表1　兩組術(shù)后VAS疼痛評分比較(分，

注：與填塞組比較，*P<0.01。

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥、肛周膿腫和肛瘺形成情況比較填塞組術(shù)后發(fā)生切口感染2例，無填塞組術(shù)后發(fā)生切口出血1例、切口感染2例，兩組術(shù)后均無肛門失禁并發(fā)癥。填塞組和無填塞組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為4.4%(2/45)和6.7%(3/45)，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，P>0.05。術(shù)后隨訪12～25(18.8±3.6)個(gè)月，填塞組和無填塞組術(shù)后肛周膿腫復(fù)發(fā)率分別為22.2%(10/45)和20.0%(9/45)，肛瘺形成率分別為17.8%(8/45)和15.6%(7/45)，兩組術(shù)后肛周膿腫復(fù)發(fā)率、肛瘺形成率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

3　討論

肛周膿腫根據(jù)部位深淺及其與肛提肌的關(guān)系，可分為高位和低位兩種類型。不管是哪種類型，切開引流均為主要治療手段。傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)是肛周膿腫切開引流術(shù)后需以紗布條等敷料填塞并在每次換藥時(shí)予以更換，目的是防止殘腔過早閉合，充分引流，并認(rèn)為這種方法有助于降低術(shù)后膿腫復(fù)發(fā)和肛瘺形成風(fēng)險(xiǎn)，但目前并無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持[7]。

肛周膿腫術(shù)后每次換藥過程，先撤出殘腔內(nèi)填塞的敷料，再以新敷料重新填塞，整個(gè)過程導(dǎo)致患者劇烈疼痛，并增加醫(yī)護(hù)工作量。實(shí)際上，大量研究證實(shí)雖然術(shù)后膿腫復(fù)發(fā)和肛瘺形成確實(shí)與膿腫引流不充分有關(guān)，但最主要的還是術(shù)中未充分打開膿腫腔內(nèi)間隔、首次瘺管切開治療失敗[8]。對于存在肛瘺者，肛周膿腫切開引流同期行肛瘺切開術(shù)，盡管消除潛在隱患的出發(fā)點(diǎn)并無錯(cuò)誤，然而此時(shí)周圍組織通常處于炎癥水腫狀態(tài)，盲目進(jìn)行探查，不但內(nèi)口位置不易尋找，還可能造成假道等副損傷，因此往往風(fēng)險(xiǎn)高于收益[9]。所以，新的觀點(diǎn)是肛周膿腫切開引流術(shù)中應(yīng)謹(jǐn)慎行同期處理肛瘺。近期，有學(xué)者開始質(zhì)疑肛周膿腫切開引流術(shù)后殘腔填塞的價(jià)值，認(rèn)為不填塞殘腔并不會增加復(fù)發(fā)和肛瘺風(fēng)險(xiǎn)[6,10]。Tonkin等[10]總結(jié)了53例肛周膿腫切開引流術(shù)后不同處理的患者資料，術(shù)后20例采用填塞的方法，23例無填塞而直接敞開的方法，發(fā)現(xiàn)殘腔無填塞并未導(dǎo)致切口愈合時(shí)間明顯加快，亦未導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥增加，同時(shí)兩組術(shù)后肛周膿腫復(fù)發(fā)率和肛瘺形成率也基本一致。Perera等[6]對比了8例填塞和6例敞開處理的肛周膿腫患者臨床指標(biāo)，同樣發(fā)現(xiàn)兩組遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率和肛瘺形成率相當(dāng)。由此，美國結(jié)直腸外科醫(yī)師學(xué)會開始推薦肛周膿腫切開引流術(shù)后不應(yīng)常規(guī)進(jìn)行殘腔填塞，但證據(jù)等級較低，目前亟待大樣本前瞻性隨機(jī)對照研究進(jìn)一步證實(shí)[11]。本研究入選90例低位初發(fā)肛周膿腫且無肛瘺患者，對比了膿腫切開引流術(shù)后填塞與敞開的效果，經(jīng)長期隨訪發(fā)現(xiàn)，兩者術(shù)后膿腫復(fù)發(fā)率和肛瘺形成率并無區(qū)別。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)膿腫切開術(shù)后不進(jìn)行殘腔填塞，患者術(shù)后早期換藥時(shí)疼痛程度減輕、鎮(zhèn)痛藥使用比例下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明無殘腔填塞有助于減輕換藥操作帶來的疼痛，減少患者身心痛苦。同時(shí)，不進(jìn)行殘腔敷料填塞，潛在的醫(yī)護(hù)工作量明顯減少，并能節(jié)約填塞敷料所產(chǎn)生的醫(yī)療成本。筆者體會，這種殘腔敞開的方法僅限低位簡單性肛周膿腫，尤其適用于相對較小的肛周膿腫，而對于較大的、復(fù)發(fā)性或高位復(fù)雜性肛周膿腫尚應(yīng)謹(jǐn)慎。高位膿腫尤其是復(fù)雜性膿腫，殘腔相對較大，尤其是深部殘腔不予填塞可能造成假性愈合或閉合，在一定程度上可能影響引流效果，進(jìn)而增加復(fù)發(fā)和肛瘺形成風(fēng)險(xiǎn)。因此，這些類型的肛周膿腫是否適合術(shù)后敞開有待今后研究進(jìn)一步探討。

綜上所述，低位肛周膿腫切開引流術(shù)后不常規(guī)進(jìn)行殘腔填塞有助于減輕患者的疼痛，降低醫(yī)護(hù)換藥的工作量，且并不增加肛周膿腫復(fù)發(fā)和肛瘺形成的風(fēng)險(xiǎn)。

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