王東亞,范艷霞,賀海麗,張志杰*

(1保定市第二醫(yī)院麻醉科,保定　071051;2首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院麻醉科;*通訊作者,E-mail:wangdongya123@126.com)

已往研究顯示剖宮產術后疼痛可達到重度,與開腹全子宮切除術的疼痛相當,這種疼痛給患者帶來身心上的嚴重傷害[1]。因此,剖宮產術后采用鎮(zhèn)痛是非常有必要的。目前臨床上剖宮產術后鎮(zhèn)痛方法主要有靜脈鎮(zhèn)痛、硬膜外鎮(zhèn)痛。其中靜脈鎮(zhèn)痛模式雖然簡單、易行,但對母乳來說有新生兒呼吸抑制的顧慮,而硬膜外鎮(zhèn)痛雖然沒有新生兒呼吸抑制的顧慮,但給患者、麻醉和護理管理帶來極大的不便。另一方面,目前隨著加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)的興起,神經阻滯用于術后鎮(zhèn)痛的方式受到普遍重視[2,3]。而目前采用神經阻滯方法用于剖宮產術后鎮(zhèn)痛的方法還處于探索研究階段[4,5]。另一方面,已往研究顯示右美托咪定在老年胸科手術中可增加局麻藥的作用時間[6],但在剖宮產術后是否增加局麻藥的作用時間目前尚不清楚。因此,本研究擬采用右美托咪定復合局麻藥物用于腹橫筋膜平面阻滯,觀察這種方法對于剖宮產術后鎮(zhèn)痛的效果,為臨床提供參考。

1　資料與方法

1.1　一般資料

本研究已獲本院倫理委員會批準,患者均簽署知情同意書。選擇2016-02～2017-01入住保定市第二醫(yī)院的足月單胎初產婦80例,年齡21-37歲,體質量57-86 kg,孕齡37-41周,ASA分級I或Ⅱ級,無先兆子病、高血壓和糖尿病的病史,未合并嚴重心肺疾病,凝血功能未見異常,術前無惡心、嘔吐、皮膚瘙癢,無右美托咪定或羅哌卡因過敏史。采用隨機數字表法將其隨機分為兩組(n=40):觀察組和對照組。兩組均采用超聲引導腹橫肌平面阻滯方法用于剖宮產術后的鎮(zhèn)痛,其中觀察組采用羅哌卡因復合右美托咪定,而對照組采用羅哌卡因復合生理鹽水。

1.2　麻醉方法

所有患者入室后常規(guī)監(jiān)測MAP、HR、SpO2及ECG,開放外周靜脈通路,靜脈滴注乳酸鈉林格氏液7 ml/kg,之后以10 ml/(kg·h)速度輸注。所有患者取右側臥位于L3-4間隙穿刺,蛛網膜下隙給予羅哌卡因12 mg,固定硬膜外導管。靜脈滴注甲氧明1 mg以預防低血壓的發(fā)生,患者置于仰臥位并左側傾斜15°。當收縮壓低于90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)時靜脈注射甲氧明,HR低于55次/min時靜脈注射阿托品0.3 mg。注射腰麻藥后5 min,采用針刺法測試感覺阻滯平面,平面達到T6后開始手術。

1.3　術后鎮(zhèn)痛

手術結束后采用超聲引導的腹橫肌平面阻滯。阻滯方法:使用6-11 MHz線性探頭(美國,索能生公司)置于腋中線水平髂棘及肋骨下緣之間,尋找背闊肌與腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌的移行交界區(qū),并使用無菌的短斜面22G穿刺針(神經刺激針,德國,貝朗醫(yī)藥)在腹內斜肌和腹橫肌之間的神經血管叢注入局麻藥物。其中觀察組每側注入0.5%羅哌卡因10 ml加0.01%的右美托咪定0.3 ml,而對照組每側注入0.5%羅哌卡因10 ml加0.3 ml的生理鹽水。并且所有患者安裝術后鎮(zhèn)痛泵。鎮(zhèn)痛泵設置模式為:PCIA,配方為0.1%嗎啡50 ml,無背景輸注量,PCA劑量為1 ml,鎖定時間8 min。

1.4　觀察指標

由不參與實驗的麻醉護士負責隨訪觀察,記錄術后6,12,24,36,48 h的VAS評分及24 h和48 h的嗎啡累積用量。記錄發(fā)生惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、過度鎮(zhèn)靜(Ramsay鎮(zhèn)靜評分5或6分)和呼吸抑制等不良反應的發(fā)生情況。

1.5　統(tǒng)計方法

2　結果

2.1　一般情況

研究共納入了80例患者,每組40例,所有患者均順利完成本研究。兩組患者年齡、體質量、身高、孕周及手術時間,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05,見表1)。

2.2　VAS評分情況

兩組產婦在剖宮產術后對靜息鎮(zhèn)痛的VAS評分比較顯示觀察組在術后36 h和48 h后的靜息VAS評分較低(P<0.05,見表2)。

2.3　嗎啡用量情況

觀察組在術后12 h，24 h，36 h和48 h對嗎啡的需求相比對照組顯著減少(P<0.05,見表3)。

組別年齡(歲)體質量(kg)身高(cm)孕齡(周)手術時間(min) 觀察組26.7±3.477.3±6.8167.5±4.437.5±3.647.7±11.5 對照組28.1±3.976.4±8.1166.9±7.237.1±4.645.8±15.2

組別6h12h24h36h48h觀察組1.95±0.982.68±1.211.25±0.731.63±0.51*1.25±0.89*對照組2.18±1.572.71±1.251.73±1.242.32±1.081.72±0.65

與對照組比較,*P<0.05

組別6h(ml)12h(ml)24h(ml)36h(ml)48h(ml)觀察組1.90±0.304.03±0.93*7.58±1.02*8.93±0.72*9.12±0.94*對照組2.03±0.574.53±0.788.03±0.529.31±0.879.58±1.11

與對照組比較,*P<0.05

2.4　不良反應發(fā)生情況

兩組產婦在術后發(fā)生不良反應情況方面的比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05,見表4)。

表4兩組產婦發(fā)生不良反應情況的比較(例)

組別惡心、嘔吐頭暈、頭痛過度鎮(zhèn)靜瘙癢觀察組2100對照組1001

3　討論

目前剖宮產術后鎮(zhèn)痛方法主要有兩種:一種是靜脈鎮(zhèn)痛,另一種是硬膜外鎮(zhèn)痛。兩種方法各有其優(yōu)缺點,靜脈鎮(zhèn)痛方法的優(yōu)點是操作很簡單、方便,而且效果也很明顯，但是需要使用較大量的鎮(zhèn)痛藥物,并且會影響母乳喂養(yǎng)。而硬膜外鎮(zhèn)痛方法采用了低劑量的鎮(zhèn)痛藥物,因此,沒有母乳喂養(yǎng)的顧慮,但長時間保留的硬膜外導管有增加硬膜外腔感染的風險[7，8]。而目前隨著ERAS理念的推行,神經阻滯技術目前越來越多地應用于剖宮產術后鎮(zhèn)痛。臨床上剖宮產術通常采用子宮下段橫切口,而支配該皮區(qū)的脊神經主要來源于T12和L1脊神經。因此,經腹橫筋膜平面阻滯能阻斷行走于腹橫肌平面的T7-L1脊神經,而且阻斷的是感覺神經分支,并不會影響此節(jié)段的運動神經[9],這有利于產婦早日下地活動,減少術后各類并發(fā)癥。

目前最常用的神經阻滯藥物是羅哌卡因。羅哌卡因化學結構為1-丙基-2,6-哌啶酰胺,對心肌鈉離子通道的作用弱,因此其導致心律失常的閾值高,心臟復蘇的成功率高,而且在局麻藥物中羅哌卡因是對神經損害最輕的局麻藥物。另一方面,其脂溶性極低,對運動神經鞘膜和神經膜的穿透能力較差,而對Aδ和C神經纖維的阻滯廣泛,從而有明顯的感覺、運動神經分離的現象[10]。因此,羅哌卡因是目前神經阻滯的首選局麻藥物。但它的半衰期為110 min,并不能滿足患者術后的鎮(zhèn)痛需求。因此,臨床上常常采用復合阿片類藥物的方法,延長局麻藥物的鎮(zhèn)痛時間。但阿片藥物具有增加患者皮膚瘙癢、惡心、嘔吐、嗜睡等不良反應的缺點[11-13]。近期有研究顯示右美托咪定同樣能起到類似阿片藥物的作用,即局麻藥物復合右美托咪定后增強局麻藥物的鎮(zhèn)痛強度,延長局麻藥物的鎮(zhèn)痛時間,不同的是右美托咪定不增加阿片類藥物類似的不良反應,如皮膚瘙癢、惡心、嘔吐、嗜睡等[14-16]。

本研究結果顯示觀察組的產婦術后36 h和48 h時的VAS評分顯著低于對照組,而且觀察組的術后12 h，24 h，36 h和48 h的嗎啡需要量也顯著低于對照組。提示右美托咪定能顯著增加局麻藥物神經阻滯的鎮(zhèn)痛效果及時長。其作用機制可能是通過抑制細胞膜超極化,降低神經元的去極化速度而發(fā)揮非受體依賴性鎮(zhèn)痛作用,從而加強了局麻藥物的鎮(zhèn)痛強度。另外,右美托咪定又能直接抑制不能被局麻藥完全阻滯的無髓C纖維,從而完善神經阻滯效果,延長了鎮(zhèn)痛時間[17,18]。

本研究結果顯示兩組產婦在術后均對嗎啡鎮(zhèn)痛有需求,提示單純的超聲引導腹橫筋膜平面阻滯可能無法完全滿足產婦術后的鎮(zhèn)痛需求。因此,腹橫筋膜平面阻滯可作為剖宮產術后多模式鎮(zhèn)痛的一部分。

本研究結果顯示羅哌卡因復合右美托咪定后并沒有增加產婦發(fā)生瘙癢、惡心、嘔吐、嗜睡等不良反應的發(fā)生,提示在剖宮產術后鎮(zhèn)痛中采用復合右美托咪定用于神經阻滯是一個較好的選擇。

綜上所述,羅哌卡因復合右美托咪定用于腹橫筋膜平面阻滯剖宮產術后鎮(zhèn)痛能顯著增加局麻藥物的鎮(zhèn)痛強度,且不增加不良反應。

參考文獻：

[1]李曼,梅偉,王鵬,等.剖宮產術后慢性疼痛危險因素研究進展[J].臨床麻醉學雜志,2011,27(7):718-719.

[2]黃永僑,華福洲,鄔林泉,等.加速康復外科理念下不同鎮(zhèn)痛方式對肝切除術后早期康復的影響[J].臨床麻醉學雜志,2017,33(2):140-143.

[3]陳唯韞,張秀華,馬滿姣,等.術后加速康復策略對全身麻醉下減重手術患者術后恢復的影響[J].臨床麻醉學雜志,2015,31(6):576-578.

[4]周雁,許莉,種皓,等.髂腹下-髂腹股溝神經阻滯聯(lián)合經腹橫筋膜平面阻滯與單純經腹橫筋膜平面阻滯用于剖宮產術后鎮(zhèn)痛效果比較[J].中國醫(yī)藥導報,2015,12(5):67-71.

[5]陳友勇,戴陽,王樹桂,等.后路與肋緣下腹橫肌平面阻滯應用于下腹正中縱切口剖宮產術后鎮(zhèn)痛的比較[J].國際麻醉學與復蘇雜志,2017,38(8):718-721.

[6]葉偉光,王天龍.右美托咪定對老年患者羅哌卡因胸椎旁阻滯半數有效濃度的影響[J].國際麻醉學與復蘇雜志,2016,37(11):964-967.

[7]Simarro M, Espinosa JA, Salinas C,etal. A prospective randomized trial of postural changes vs passive supine lying during the second stage of labor under epidural analgesia[J]. Med Sci,2017, 5(1): pii: E5.

[8]熊志剛,鄭永順,劉曉峰.地佐辛靜脈自控鎮(zhèn)痛對剖宮產產婦血清泌乳素濃度的影響[J].第三軍醫(yī)大學學報,2016,38(12):1462-1465.

[9]劉楠,張熙哲,馮藝.超聲引導髂腹下/髂腹股溝神經阻滯和腹橫肌平面阻滯用于剖宮產術后鎮(zhèn)痛的效果[J].中華麻醉學雜志,2016,36(9):1098-1101.

[10]屈紅梅.甲磺酸羅哌卡因與鹽酸羅哌卡因用于肌間溝臂叢神經阻滯的臨床觀察[J].中國實用醫(yī)藥,2012,7(6):145-146.

[11]劉冬炎.低濃度羅哌卡因復合芬太尼用于頸深叢阻滯的臨床觀察[J].浙江實用醫(yī)學,2005,10(1):69-70.

[12]王武濤,趙玲,舒雅,等.鹽酸羥考酮復合羅哌卡因用于剖宮產術后硬膜外自控鎮(zhèn)痛的研究[J].國際麻醉學與復蘇雜志,2017,38(1):40-44.

[13]李娜,余凌,余錦芬,等.不同濃度舒芬太尼配伍左布比卡因用于剖宮產術后病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛效果的比較[J].中華麻醉學雜志,2013,33(9):1102-1105.

[14]Wang Z, Chen Q, Guo H,etal. Effects of dexmedetomidine on H-FABP, CK-MB, cTnI levels, neurological function and near-term prognosis in patients undergoing heart valve replacement[J].Exp Ther Med, 2017,14(6):5851-5856.

[15]董玉全.右美托咪定對不同濃度羅哌卡因腋路臂叢神經阻滯效果的影響分析[J].中西醫(yī)結合心血管病電子雜志,2017,5(18):56.

[16]馬浩南,李恒林,倪麗偉,等.右美托咪定對羅哌卡因腋路臂叢神經阻滯時效的影響[J].臨床麻醉學雜志,2012,28(6):531-533.

[17]邱行,林成新.右美托咪定復合羅哌卡因對腋路臂叢神經阻滯的影響[J].廣西醫(yī)科大學學報,2014,31(2):272-273.

[18]孫維國,周立平,李永樂,等.右美托咪定混合地佐辛和左布比卡因用于剖宮產術后病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛的效果[J].中華麻醉學雜志,2015,35(7):811-814.