雷　方,剡夕榮,楊　玲

(山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院麻醉科,太原　030001;*通訊作者,E-mail:13623672056@163.com)

隨著我國人口老齡化,臨床上接受人工股骨頭置換術(shù)的高齡老年患者不斷增加[1],而此類患者大多具有如下特點(diǎn):全身各器官系統(tǒng)的代償功能低下,且術(shù)前常常合并各種慢性基礎(chǔ)疾病,如高血壓、糖尿病、冠狀動脈性心臟病、慢性阻塞型肺部疾病以及骨關(guān)節(jié)的退行性變等,增加了麻醉風(fēng)險[2]。對于接受人工股骨頭置換術(shù)的老年患者,腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯的麻醉方法,麻醉效果確切,同時可避免全麻和椎管內(nèi)麻醉對患者呼吸、循環(huán)系統(tǒng)以及胃腸道和排尿功能的影響,但由于腰叢和坐骨神經(jīng)的解剖位置較深,存在穿刺定位困難等問題,使其在臨床上的應(yīng)用受到限制。近年來,隨著超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀在神經(jīng)阻滯的廣泛應(yīng)用,有效發(fā)揮超聲的實(shí)時引導(dǎo)作用和神經(jīng)刺激儀的精確定位作用,使得阻滯的成功率大大增加。本研究通過在人工股骨頭置換術(shù)的老年患者中應(yīng)用超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀定位腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉,并與單純使用超聲、神經(jīng)刺激儀定位作比較,為臨床應(yīng)用提供參考。

1　資料與方法

1.1　一般資料

本研究已獲山西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),并與患者或其家屬簽署知情同意書。擇期行單側(cè)人工股骨頭置換術(shù)的老年患者39例,男性16例,女性23例;年齡68-85歲,體質(zhì)量45-68 kg;ASAⅡ-Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn)[3]:①有局麻藥過敏史;②穿刺部位感染;③使用肝素類藥物或明顯的凝血機(jī)制障礙;④有精神類疾病或存在溝通障礙;⑤手術(shù)側(cè)下肢神經(jīng)損傷或皮膚感覺異常。將其隨機(jī)分為三組(n=13):超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀定位腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯組(US組);超聲引導(dǎo)定位腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯組(U組);神經(jīng)刺激儀定位腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯組(S組)。

1.2　麻醉方法

術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲。入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓(NIBP)、心電圖(ECG)和血氧飽和度(SpO2),建立靜脈通道。行神經(jīng)阻滯前,靜脈給予咪達(dá)唑侖0.02 mg/kg,舒芬太尼0.1 μg/kg,面罩吸氧并密切觀察患者呼吸。

患者取側(cè)臥屈膝屈髖位,阻滯側(cè)位于上方。首先用記號筆標(biāo)記腰叢和坐骨神經(jīng)的穿刺點(diǎn)。腰叢穿刺點(diǎn)(腰大肌間隙入路)[4]:連接兩側(cè)髂嵴最高點(diǎn),其與腰椎各棘突連線的交點(diǎn),向阻滯側(cè)旁開4.5 cm定為穿刺點(diǎn);坐骨神經(jīng)穿刺點(diǎn)(臀區(qū)入路)[5]:股骨大轉(zhuǎn)子與髂后上棘的連線,經(jīng)此連線的中點(diǎn)作垂直線,該垂線與股骨大轉(zhuǎn)子和骶裂孔連線的交點(diǎn)定為穿刺點(diǎn)。

U組患者,首先用超聲探頭垂直置于穿刺點(diǎn)皮膚表面,在穿刺點(diǎn)附近獲得滿意的腰叢或坐骨神經(jīng)橫斷面圖像,采用短軸平面內(nèi)技術(shù),在超聲探頭外側(cè)1 cm處局部浸潤麻醉后,穿刺針由皮膚緩慢刺入,在超聲引導(dǎo)下對進(jìn)針進(jìn)行調(diào)整,通過超聲顯像,在神經(jīng)周圍注藥,使局麻藥在神經(jīng)周圍擴(kuò)散并包裹神經(jīng)。

S組患者,首先在解剖上選擇合適的穿刺點(diǎn),神經(jīng)刺激針垂直于皮膚緩慢前進(jìn),直至引發(fā)肌肉顫抽,緩慢調(diào)整穿刺針的方向,找到肌肉最佳收縮時針的位置,將電流從1.5 mA減少至0.5 mA,仍有相應(yīng)的肌群收縮(刺激腰叢神經(jīng)時,引發(fā)股四肌群顫搐和髕骨跳動,刺激坐骨神經(jīng)時,引發(fā)腓腸肌收縮,足屈或趾屈),回抽無血無腦脊液后注入藥物。

US組患者,首先用超聲在穿刺點(diǎn)周圍掃描定位,在超聲實(shí)時引導(dǎo)下神經(jīng)刺激針由皮膚緩慢刺入,進(jìn)針過程中結(jié)合神經(jīng)刺激儀來確定注藥的最佳位置,當(dāng)神經(jīng)刺激電流從1.5 mA減少至0.5 mA后仍有肌顫,說明針尖已十分靠近神經(jīng),在超聲引導(dǎo)下調(diào)整針尖方向,并動態(tài)觀察局麻藥的擴(kuò)散過程,此時超聲圖像上顯示為一包繞神經(jīng)的液性暗區(qū)。

完成阻滯后30 min,患者腰叢-坐骨神經(jīng)支配皮膚區(qū)域針刺痛覺未消失,追加舒芬太尼5 μg,若仍無改善則被認(rèn)為阻滯失敗,更改麻醉方法。

1.3　觀察指標(biāo)

記錄各組神經(jīng)阻滯前(T0)、阻滯后(即從藥物注射完畢開始計時)10 min(T1)、30 min(T2)、60 min(T3)的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)。

記錄各組阻滯完成時間(開始穿刺至注藥完成所需時間)、感覺阻滯起效時間[注藥完畢到大腿前面(腰叢)或足背外側(cè)(坐骨神經(jīng))皮膚感覺缺失的時間]、運(yùn)動阻滯起效時間[注藥完畢到抬腿不能(腰叢)或踝關(guān)節(jié)運(yùn)動不能(坐骨神經(jīng))的時間]、感覺阻滯持續(xù)時間(注藥完畢至患肢觸覺恢復(fù)的時間)、運(yùn)動阻滯持續(xù)時間(注藥完畢至患肢恢復(fù)自主隨意運(yùn)動的時間)[6]。

記錄各組不良反應(yīng)(惡心、低血壓、血腫、神經(jīng)損傷、局麻藥中毒等)發(fā)生率。

1.4　統(tǒng)計學(xué)處理

2　結(jié)果

2.1　一般資料比較

三組間性別構(gòu)成比、年齡、體質(zhì)量以及ASA分級差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,見表1)。

2.2　三組患者不同時間血流動力學(xué)變化情況比較

神經(jīng)阻滯前后,三組患者SBP、DBP、HR變化均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,見表2)。

組別男/女(例)年齡(歲)體質(zhì)量(kg)ASA分級Ⅱ/Ⅲ(例)US組5/880±1357±11 3/10U組4/978±1560±148/5S組7/681±1662±164/9

組間一般資料比較,P>0.05

2.3　三組患者神經(jīng)阻滯情況的比較

US組和U組的神經(jīng)阻滯完成時間明顯短于S組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);US組和S組感覺和運(yùn)動阻滯起效時間均短于U組,而感覺和運(yùn)動阻滯持續(xù)時間均長于U組(P<0.05,見表3)。

2.4　三組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

三組患者術(shù)后均未出現(xiàn)血腫和局麻藥中毒等并發(fā)癥,其中US組患者術(shù)后有1例出現(xiàn)惡心;U組患者術(shù)后有2例出現(xiàn)惡心,1例出現(xiàn)低血壓;S組患者術(shù)后有1例出現(xiàn)惡心,1例出現(xiàn)坐骨神經(jīng)支配區(qū)輕微皮膚疼痛癥狀,并在持續(xù)2 d后消失,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,見表4)。

指標(biāo)T0T1T2T3SBP(mmHg) US組143.6±11.8144.2±11.6143.0±13.1145.1±11.4 U組143.1±11.3141.7±10.1143.0±11.8144.5±11.3 S組145.1±10.7148.4±12.6145.0±13.6147.2±11.0DBP(mmHg) US組85.4±6.685.7±6.984.9±6.785.7±5.5 U組86.4±6.784.3±6.285.1±6.586.1±5.0 S組83.9±7.484.4±7.584.9±7.584.3±6.9HR(次/min) US組76.2±7.578.8±9.478.7±7.976.9±9.3 U組77.5±8.778.5±8.179.5±7.9 78.5±10.1 S組79.5±9.579.9±9.580.5±8.281.0±9.1

組內(nèi)不同時間點(diǎn)比較,P>0.05;組間比較,P>0.05

組別n阻滯完成時間感覺阻滯起效時間運(yùn)動阻滯起效時間感覺阻滯持續(xù)時間運(yùn)動阻滯持續(xù)時間 US組1310.2±1.6*12.0±1.2#27.5±1.1#478.9±15.8#307.2±3.9# U組1315.1±1.7*16.5±1.330.2±1.4422.3±25.1260.9±5.3 S組1319.2±2.514.2±1.0#28.9±1.2#438.0±17.1#270.5±3.5# F65.34149.30216.24528.234418.594 P<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

與S組比較,*P<0.05;與U組比較,#P<0.05

表4三組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較例(%)

組別惡心低血壓血腫神經(jīng)損傷局麻藥中毒不良反應(yīng)發(fā)生率χ2PUS組100001(7.69) 2.202>0.05U組210003(23.77)S組100102(23.77)

3　討論

以往針對人工股骨頭置換術(shù)的麻醉方式,大多選擇全身麻醉或者椎管內(nèi)麻醉。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高,臨床上發(fā)現(xiàn)腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯用于人工股骨頭置換術(shù)具有明顯的優(yōu)勢。首先,外周神經(jīng)阻滯可以減少全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉引起循環(huán)系統(tǒng)血流動力學(xué)的劇烈波動,使得麻醉期間血流動力學(xué)平穩(wěn)[7],這對老年患者尤為重要。其次,由于其不阻斷腹腔和盆腔的內(nèi)臟神經(jīng),故對胃腸道功能和排尿功能無影響,術(shù)后無需禁食,惡心嘔吐發(fā)生率也低,尤其術(shù)后無需導(dǎo)尿,降低了尿路感染,減少了導(dǎo)尿帶來的應(yīng)激反應(yīng)和不適[8],患者滿意度較高。此外,神經(jīng)阻滯具有術(shù)后鎮(zhèn)痛優(yōu)勢,有利于患者術(shù)后早期患肢的功能鍛煉,促進(jìn)患者早日康復(fù)[9],所以臨床上腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯日益引起關(guān)注。

但由于下肢外周神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)上位置較深,技術(shù)要求高,可能存在神經(jīng)損傷、定位困難等問題。神經(jīng)刺激儀的應(yīng)用,使外周神經(jīng)阻滯更加客觀、準(zhǔn)確,并且以其成功率高、阻滯效果確切、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)已在臨床上逐漸應(yīng)用。超聲是臨床上較為常見的一種影像學(xué)檢測技術(shù),通過其與外周神經(jīng)刺激儀的聯(lián)合應(yīng)用,能簡化定位,實(shí)時引導(dǎo),可動態(tài)觀察局麻藥在神經(jīng)束周圍的注射和擴(kuò)散過程,使之彌散更均勻,減少了局麻藥的用量,避免了神經(jīng)損傷等[10,11]。臨床上超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀應(yīng)用于腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯尚少,本研究通過比較超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀、單純超聲和單純神經(jīng)刺激儀三種不同定位方法用于腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯的麻醉效果,為臨床應(yīng)用提供參考。

研究結(jié)果顯示,三種神經(jīng)阻滯方法阻滯前后各時間點(diǎn)的血壓、心率無明顯變化(P>0.05)。由于阻滯作用于神經(jīng)的外周區(qū)域,對交感神經(jīng)沒有影響,且阻滯僅限于一側(cè)的神經(jīng)干(叢),故對循環(huán)的干擾程度很小,因而麻醉期間血流動力學(xué)平穩(wěn)。

與US組和U組比較,S組患者神經(jīng)阻滯的完成時間較前兩者明顯延長(P<0.05)。由于超聲圖像可清晰地顯示神經(jīng)組織及其周圍的肌肉、筋膜、骨、骨膜、血管影等,這些解剖結(jié)構(gòu)可以協(xié)助穿刺針到達(dá)神經(jīng)周圍,降低穿刺嘗試次數(shù),完成阻滯。此外超聲能夠?qū)崟r觀察穿刺針的推進(jìn)過程以及針尖回聲光點(diǎn)在肌肉及其間隙中的移動,以便及時調(diào)整針尖的位置。因此能夠較大程度上減少神經(jīng)阻滯的完成時間。

與US組和S組比較,U組患者感覺、運(yùn)動神經(jīng)阻滯起效時間均明顯延長,且持續(xù)時間明顯縮短(P<0.05)。與超聲技術(shù)相比,應(yīng)用神經(jīng)刺激器定位神經(jīng),通過刺激混合神經(jīng)中的運(yùn)動成分,誘發(fā)相應(yīng)肌群的收縮或抽動,從而識別靶神經(jīng),避免了由于操作者對超聲圖像主觀認(rèn)識引起的偏差,使得定位更加客觀、準(zhǔn)確,阻滯效果也更加確切。

與U組和S組比較,US組患者不僅神經(jīng)阻滯的完成時間較前兩者明顯縮短,且感覺、運(yùn)動神經(jīng)阻滯起效時間也均明顯縮短,而持續(xù)時間明顯延長(P<0.05)。結(jié)合超聲的可視化顯像和神經(jīng)刺激器客觀的定位技術(shù),使得神經(jīng)阻滯的完成時間大大縮短,并且在此雙重精確定位的基礎(chǔ)上,通過超聲動態(tài)觀察局麻藥的擴(kuò)散情況,若局麻藥偏離神經(jīng)束,能夠及時調(diào)整針尖位置再注藥,確保局麻藥在神經(jīng)束周圍的最佳擴(kuò)散,實(shí)現(xiàn)麻醉藥物的精準(zhǔn)注射,使得阻滯效果得到顯著提高。

三組患者比較,感覺阻滯持續(xù)時間均明顯長于運(yùn)動阻滯持續(xù)時間。對于人工股骨頭置換術(shù)患者,肌力訓(xùn)練對于術(shù)后康復(fù)至關(guān)重要。有研究顯示:人工股骨頭置換術(shù)后的患者,在保證生命體征平穩(wěn)的前提下,術(shù)后第1天即開始患肢康復(fù)訓(xùn)練的效果要優(yōu)于術(shù)后10 d才開始鍛煉的效果[12]。而本研究麻醉使用的局麻藥羅哌卡因具有感覺和運(yùn)動分離阻滯的特點(diǎn),即在減輕疼痛同時,盡可能保持下肢運(yùn)動時肌力不受影響,有利于術(shù)后的康復(fù)鍛煉[13]。

US組患者術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率雖小于U組和S組,但三組的差異無統(tǒng)計學(xué)意義,可能與本實(shí)驗觀察例數(shù)少有關(guān),有待進(jìn)一步驗證。此外三組患者均未出現(xiàn)局麻藥中毒,可能與下列因素有關(guān):①研究樣本容量小;②羅哌卡因具有收縮血管作用,可減少局麻藥量的吸收入血;③注藥過程中反復(fù)回抽無血再緩慢給藥;④術(shù)前給予咪達(dá)唑侖,可以提高局麻藥中毒閾值。

綜上所述,超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀定位腰叢-坐骨神經(jīng)在老年患者人工股骨頭置換術(shù)中具有明顯優(yōu)勢,是一種更好的麻醉選擇,值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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