張鵬飛,閆　軍

(山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院肝膽外科,太原　030001;*通訊作者,E-mail:yanjun2005@126.com)

膽石癥是普外科的常見病和多發(fā)病,其中膽囊結石合并膽總管結石占膽石癥病人的10%-15%[1],同時隨著人口老齡化、飲食結構、生活方式的改變,發(fā)病率更是逐年上升。隨著腹腔鏡、十二指腸鏡和膽道鏡等微創(chuàng)技術和器械的發(fā)展,膽囊結石伴膽總管結石的治療手段更加微創(chuàng)化。本研究回顧性分析山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院2015-10～2017-10在ERCP取石術后1-3 d、4-14 d以及14 d后行LC治療膽囊結石合并膽總管結石的患者,現(xiàn)對其療效及經(jīng)驗作一總結,旨在探討ERCP取石術后何時行LC最有利。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取所有2015-10～2017-10經(jīng)MRCP、CT或腹部彩超確診膽囊結石合并膽總管結石,在山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院行ERCP成功取石后行LC的患者92例,其中患者在ERCP取石術后1-3 d行LC有30例,4-14 d行LC有37例,14 d后再行LC有25例。三組患者在年齡、性別方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05,見表1),具有可比性。

表1三組患者一般資料比較

指標男/女年齡(歲) 1-3d組14/1658.69±17.11 4-14d組17/2057.52±18.51 大于14d組10/1559.53±12.35

各指標組間比較,P>0.05

1.2　方法

1-3 d組:ERCP取石術后無腹痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)或消化道癥狀,患者各項生化指標平穩(wěn),于ERCP取石后1-3 d行LC手術。

4-14 d組:ERCP取石術后患者無明顯癥狀，各項生化指標平穩(wěn)，于4-14 d行LC手術。

大于14 d組:ERCP取石后,待病情穩(wěn)定，各項生化指標平穩(wěn)，根據(jù)患者意愿出院，14 d后再次入院行LC手術。

1.3　觀察指標

記錄患者LC手術時間、LC手術中轉開腹、膽管損傷、住院時間和住院費用。

1.4　統(tǒng)計學處理

2　結果

2.1　三組LC手術時間的比較

1-3 d組與大于14 d組LC手術時間均短于4-14 d組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),1-3 d組與大于14 d組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05,見表2)。

2.2　三組手術并發(fā)癥的比較

三組的LC中轉開腹與膽管損傷發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05,見表2),且均無膽漏的發(fā)生。

2.3　住院時間及住院費用

1-3 d組住院時間短于4-14 d組與大于14 d組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),4-14 d組與大于14 d組住院天數(shù)差異無統(tǒng)計學意義,1-3 d組住院費用少于4-14 d組,4-14 d組住院費用少于大于14 d組,兩兩比較均差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05,見表2)。

表2三組臨床指標及并發(fā)癥比較

組別LC手術時間(min)膽管損傷(例)中轉開腹(例)住院天數(shù)(d)住院費用(元) 1-3d組59.8±19.2128.7±2.033286.3±3284.2 4-14d組71.2±21.6*1311.8±4.6*37381.2±5236.1* 大于14d組53.2±20.7#0112.1±3.2*42617.3±4325.7*#

與1-3 d組比較,*P<0.05;與4-14 d組比較,#P<0.05;住院時間和住院費用是指兩次手術總時間及費用

3　討論

膽囊結石、膽管結石引起的急性膽囊炎和膽管炎是肝膽外科急腹癥之一,若治療不當或不及時,可引起膽囊穿孔、急性化膿性膽管炎、膽源性胰腺炎等嚴重并發(fā)癥,甚至危及生命。因此,膽囊結石合并膽總管結石一經(jīng)診斷,需及時治療。目前,LC聯(lián)合ERCP成為治療膽囊結石合并膽總管結石的重要微創(chuàng)手段之一,ERCP從人體自然腔道取石,也更加符合人體生理、創(chuàng)傷更小、恢復更快。對于LC聯(lián)合ERCP治療的先后順序,國內外大多數(shù)學者選擇術前ERCP聯(lián)合LC術式[2],原因之一是部分病人有膽管炎或胰腺炎出現(xiàn);其二是有些病人由于膽道阻塞引起黃疸或肝功能異常;更加重要的是一旦ERCP失敗或者引起并發(fā)癥,外科手術作為補救措施可以及時有效地視并發(fā)癥情況一并處理。然而,此兩鏡聯(lián)合的最佳間隔時間,爭論較多,從當天、數(shù)天到數(shù)月,時間間隔不等[3-6],無明確統(tǒng)一的臨床診療指南,臨床上主要根據(jù)患者ERCP術后身體狀況,是否出現(xiàn)ERCP并發(fā)癥等病情個體化治療而定。

本組資料結果顯示ERCP取石后1-3 d以及14 d后行LC,可以明顯降低LC的手術難度,縮短LC的手術時間,但并不能降低中轉開腹和膽管損傷的概率。ERCP取石后4-14 d行LC,術中多見膽囊三角水腫明顯、黏連,解剖結構不清呈“冰凍狀”,手術難度較大,手術時間明顯延長。分析其原因:①ERCP術后造影劑的刺激;②EST術Oddi括約肌受損,細菌會逆行在受損的膽管中定植,進而導致肝十二指腸韌帶發(fā)生炎癥[7];③反復的ERCP插管,導致膽囊三角區(qū)發(fā)生炎癥反應。雖然1-3 d與大于14 d組相差不大,但是隨著時間間隔的延長,膽囊內結石掉入膽管的概率明顯增大,有可能需要再次行ERCP膽道取石[6,8]。本組資料LC中轉開腹6例,其原因:①膽囊三角粘連嚴重,經(jīng)仔細分離無法辨清三角4例;②膽總管損傷者2例。在中轉開腹和膽管損傷方面,三組差異并無統(tǒng)計學意義,但并不能說明與ERCP取石后行LC的間隔時間無關系,作者體會膽囊炎癥重三角黏連解剖結構不清是膽管損傷的重要原因之一;其二操作所用腹腔鏡的清晰度關系重大;其三手術醫(yī)師的級別和技術水平是重中之重,當然也不排除個別術者的過分自信或武斷。由于本組病例資料樣本量較少,所得結果未必能如實反映真實情況,今后的工作中將進一步加大樣本量完善數(shù)據(jù)再進行統(tǒng)計學分析。住院時間以及住院費用方面,1-3 d組明顯優(yōu)于其他兩組,4-14 d與大于14 d組住院天數(shù)無明顯差異,但住院費用相對較少。

綜上所述,在ERCP取石后應嚴密觀察患者病情以排除并發(fā)癥的發(fā)生后再決定何時行LC[9],在病情允許的情況下1-3 d內行LC手術,能明顯降低手術難度,減少LC手術時間,減少住院d數(shù)及費用,提高患者滿意度,建議臨床推廣;若病情不允許時,次選14 d之后手術,相比4-14 d組可以降低手術難度,但住院費用相對較高?？傊?病人的安全永遠是第一位的,處理的過程中無固定模式可尋,臨床中需要視病情而異個體化治療。

參考文獻：

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