沈明虹,劉佳華,孫　陽(yáng)

(福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院福建省立醫(yī)院婦科,福州　350001;*通訊作者,E-mail:1241353257@qq.com)

腹膜播散性平滑肌瘤病(leiomyomatosis peritonealis disseminata,LPD)是子宮平滑肌瘤的特殊生長(zhǎng)方式,屬罕見疾病，目前病因不明，多見于育齡期女性,偶發(fā)于絕經(jīng)后女性或男性[1]，表現(xiàn)為腹腔內(nèi)腹膜表面多個(gè)大小不等的平滑肌腫物。近年來,國(guó)內(nèi)外關(guān)于LPD的文章多為病例報(bào)告,而未見LPD的臨床研究,故本文對(duì)本院收治的5例LPD患者的臨床特點(diǎn)、診斷及治療進(jìn)行回顧性分析,進(jìn)一步探討LPD的診治,從而減少術(shù)前的誤診及手術(shù)并發(fā)癥。

1　資料與方法

1.1　研究對(duì)象

回顧性分析福建省立醫(yī)院2011-01-01～2015-12-31收治的5例腹膜播散性平滑肌瘤病患者的臨床資料。5例患者均為女性,發(fā)病年齡29-57歲,中位年齡45歲。這5例患者中4例有子宮肌瘤相關(guān)手術(shù)史,其中2例既往有腹腔鏡/經(jīng)腹子宮肌瘤剝除術(shù)史,且這2例患者中有1例在經(jīng)腹子宮肌瘤剝除術(shù)后1年半再次因“子宮肌瘤”行經(jīng)腹全子宮切除術(shù),術(shù)后病理:子宮多發(fā)平滑肌瘤,伴黏液樣變;2例既往因“子宮肌瘤”行經(jīng)腹/陰式全子宮切除術(shù)(見表1)。1例既往無手術(shù)史。

1.2　診斷標(biāo)準(zhǔn)

手術(shù)中可見腹腔內(nèi)腹膜表面多個(gè)大小不等的平滑肌瘤腫物,且術(shù)后病理證實(shí)腹膜表面腫物為平滑肌瘤。本文5例患者均經(jīng)過手術(shù)探查及術(shù)后病理確診。

表15例患者的一般資料

Table1Clinicaldataof5patientswithLPD

序號(hào)年齡生育情況自覺癥狀入院主因 既往史例145歲G1P1無 盆腔包塊4年前因子宮肌瘤行陰式子宮切除術(shù)例243歲G5P1無 盆腔包塊2年前因子宮肌瘤行經(jīng)腹子宮肌瘤剝除術(shù),1年半前因子宮肌瘤行經(jīng)腹全子宮切除術(shù)例345歲G1P1經(jīng)量多子宮肌瘤無例429歲G3P1無 盆腔包塊2年前子宮肌瘤行腹腔鏡肌瘤剝除術(shù)例557歲G2P2無 盆腔包塊11年前因子宮肌瘤及左附件囊腫行經(jīng)腹全子宮+左附件切除術(shù)

1.3　方法

對(duì)5例患者的臨床表現(xiàn)及輔助檢查、手術(shù)情況、術(shù)后病理及隨訪結(jié)果進(jìn)行回顧性分析,并結(jié)合文獻(xiàn)分析總結(jié)腹膜播散性平滑肌瘤病的臨床特點(diǎn)。

2　結(jié)果

2.1　臨床表現(xiàn)及輔助檢查

4例以“盆腔包塊”就診,無自覺癥狀,術(shù)前B超/MRI提示盆腔多發(fā)實(shí)性或混合性占位,腫物大小1.5-11 cm,考慮盆腔腫物來源于卵巢可能性大。1例因“子宮肌瘤”就診,有經(jīng)量多表現(xiàn),B超示子宮肌瘤,余無發(fā)現(xiàn)。5例患者術(shù)前均行腫瘤標(biāo)志物(血CA125、HE4、CEA、AFP)檢查,僅1例血CA125為65 U/ml(正常值<35 U/ml),余陰性;其余4例患者腫瘤標(biāo)志物均在正常范圍。

2.2　手術(shù)情況

5例患者腫瘤生長(zhǎng)部位為盆腔腹膜、膀胱及直腸表面漿膜,3例腫瘤位于盆腔腹膜表面,2例腫瘤位于盆腔臟器膀胱及直腸表面臟腹膜。腫瘤個(gè)數(shù)3-6個(gè)不等,腫瘤直徑0.3-12 cm不等。5例患者中3例行腹腔鏡下腫物切除術(shù),2例行經(jīng)腹腫物切除術(shù)。4例患者術(shù)中出血量不多,50-100 ml;1例患者(例2)盆底腹膜、膀胱表面及直腸表面均見腫瘤種植,術(shù)中情況見圖1;因腫瘤血供豐富,術(shù)中出血達(dá)1 500 ml,且其中1個(gè)腫物位于直腸表面,與直腸壁界限不清,直徑約2 cm,若進(jìn)一步手術(shù),可能需要直腸修補(bǔ)甚至腸道造瘺,與家屬溝通后要求暫不予直腸表面腫物切除。5例患者術(shù)后均恢復(fù)良好。5例患者手術(shù)情況見表2。

2.3　術(shù)后病理

術(shù)后病理回報(bào)均為間葉源性梭形細(xì)胞腫瘤,符合平滑肌瘤,其中1例(例1)患者腫瘤間質(zhì)玻璃樣變及黏液樣變性,1例(例4)患者腫瘤局部黏液樣變。免疫組化提示Actin(SM)(3+),Desmin(3+),Ki67(2%-10%陽(yáng)性),CD34(1-2+),S100(-),DOG1(-),CD117(-)。

2.4　隨訪

腫瘤完整切除的4例患者術(shù)后隨訪1-5年余,定期B超檢查未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。腫瘤未完整切除的1例患者術(shù)后至今1年半,定期復(fù)查B超腫物無明顯增大,但仍需長(zhǎng)期隨訪。

表25例患者的手術(shù)情況

Table2Informationofsurgeriesin5patientswithLPD

例序 腫瘤生長(zhǎng)部位個(gè)數(shù)直徑(cm) 手術(shù)方式術(shù)中出血(ml)是否完整切除例1盆底、左側(cè)盆壁腹膜3 3-12經(jīng)腹盆腔腫物切除術(shù)300 是例2膀胱表面、盆底腹膜及直腸表面62-5腹腔鏡盆腔腫物切除術(shù)1500 大部分切除,直腸表面腫物未切除例3盆腔前腹膜40.3-0.5腹腔鏡全子宮切除+前腹膜腫物切除術(shù)80 是例4膀胱表面及膀胱腹膜反折33-6經(jīng)腹盆腔腫物切除術(shù)100 是例5盆腔前腹膜41-5經(jīng)腹盆腔腫物切除術(shù)50 是

箭頭所指為直腸表面平滑肌瘤圖1　例2患者的腹腔鏡所見Figure 1　Laparoscopic manifestation of case 2

3　討論

3.1　病因

LPD的發(fā)病原因尚不明確,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為L(zhǎng)PD與體內(nèi)雌激素水平升高有關(guān)。多數(shù)LPD患者曾有妊娠、雌激素替代治療、口服避孕藥物或卵巢功能性腫瘤等引起體內(nèi)雌激素水平升高的病史,而終止其內(nèi)外源性性激素接觸后,LPD可自發(fā)性退化,如分娩、手術(shù)去勢(shì)、?？诜茉兴幬锏萚2,3],均提示LPD可能是一種雌激素依賴性疾病。另外,LPD彌漫分布于腹膜的壁層及臟層,特別是盆腔腹膜、網(wǎng)膜、腸系膜、膀胱壁腹膜等,也提示LPD結(jié)節(jié)的發(fā)生可能來源于腹膜組織[4]。近年來,隨著腹腔鏡技術(shù)廣泛開展,子宮肌瘤患者行腹腔鏡子宮肌瘤剝除或次全子宮切除術(shù)后出現(xiàn)LPD病例有所增加[5],可能與術(shù)中子宮肌瘤碎片殘留于腹腔,這些碎片植入腹腔中鄰近的正常組織而繼續(xù)生長(zhǎng)有關(guān)。因此,目前認(rèn)為醫(yī)源性因素也是LPD的原因之一。本文1例(例4)患者系腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術(shù)后出現(xiàn)的LPD,故考慮為醫(yī)源性因素導(dǎo)致。1例(例1)為陰式子宮切除術(shù)后發(fā)生LPD,推測(cè)可能與子宮切除后經(jīng)陰道取子宮過程碎解子宮有關(guān)。1例(例2)為經(jīng)腹子宮肌瘤剔除及子宮切除術(shù)后出現(xiàn)的LPD,病因不明。另1例(例3)患者既往并無腹部手術(shù)史,也無服用口服避孕藥或激素替代治療病史,出現(xiàn)盆腔前腹膜LPD,其病因尚不明確,但其同時(shí)合并6 cm子宮肌瘤,所以我們推測(cè)該例患者LPD與其體內(nèi)雌激素水平較高有關(guān),但因例數(shù)較少,有待增加研究例數(shù)后證實(shí)。

3.2　診斷

LPD患者臨床癥狀多不典型,約有1/2患者無癥狀,1/2患者可表現(xiàn)為盆腹腔痛、盆腹腔不適、盆腹腔壓迫癥狀(尿頻、便秘等),伴子宮肌瘤或子宮內(nèi)膜異位癥,有月經(jīng)改變、進(jìn)行性加重的痛經(jīng)等?？赡芘c腫瘤壓迫盆腹腔壁及盆腹腔其他臟器有關(guān)。還有報(bào)道LPD結(jié)節(jié)造成腸梗阻[6]。LPD結(jié)節(jié)還可因自發(fā)破裂出血或結(jié)節(jié)扭轉(zhuǎn),引起急腹癥[7]。

因LPD缺少典型的臨床癥狀甚至沒有任何臨床癥狀,術(shù)前誤診率高,多為手術(shù)中發(fā)現(xiàn)。術(shù)中可見多個(gè)灰白色或灰紅色小結(jié)節(jié)彌漫分布于腹膜的壁層及臟層,結(jié)節(jié)表面光滑、質(zhì)硬、界清。常見生長(zhǎng)部位有:大網(wǎng)膜,腸系膜,小腸和結(jié)腸漿膜面及子宮表面,其次為卵巢、輸卵管、橫膈、肝包膜、闊靭帶、圓韌帶、膀胱表面及子宮直腸陷窩等。婦科檢查可捫及盆腔腫物。實(shí)驗(yàn)室檢查:無特異腫瘤標(biāo)志物,偶有血CA125輕度升高者,但多合并子宮內(nèi)膜異位癥。影像學(xué)檢查如腹部彩超、CT、MRI等僅提示包塊的存在、大小及部位,無特異性。因此,LPD患者術(shù)前常被誤診為多發(fā)性肌瘤、盆腔惡性腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移等疾病,確診需術(shù)后病理證實(shí)。顯微鏡下表現(xiàn)為成熟的平滑肌細(xì)胞束交錯(cuò)分布,瘤細(xì)胞梭形,胞質(zhì)嗜酸性,核桿狀兩端鈍圓,即典型平滑肌瘤表現(xiàn)。因LPD結(jié)節(jié)內(nèi)含有平滑肌標(biāo)記物、波形蛋白、肌動(dòng)蛋白和結(jié)蛋白等,激素受體(ER、PR)多為陽(yáng)性。為鑒別肌瘤良惡性,可進(jìn)行波形蛋白、平滑肌肌動(dòng)蛋白(smooth muscl eactin,SMA)、全特異性肌動(dòng)蛋白(pan-muscle-specific actin,PMSA)、上皮膜抗原(epithelial membrane antigen,EMA)及與惡變或轉(zhuǎn)移相關(guān)的細(xì)胞角蛋白S-100、CD34等檢查。本文5例患者臨床癥狀均不典型,4例無癥狀,1例表現(xiàn)為與其肌瘤相關(guān)的月經(jīng)改變;腫瘤標(biāo)志物升高不明顯,僅1例患者血CA125輕度升高;4例患者因術(shù)前B超檢查為實(shí)性包塊,而誤診為來源于卵巢惡性腫瘤。故LPD患者術(shù)前誤診率高。

3.3　治療與預(yù)后

目前因LPD病例數(shù)較少,尚缺乏規(guī)范的治療方案。臨床治療上多以手術(shù)為主。對(duì)于無生育要求患者,手術(shù)多采用全子宮切除術(shù)+雙側(cè)附件切除術(shù)+腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)(切除肉眼可見的、可切除的肌瘤)的手術(shù)方案[8];對(duì)于有生育要求患者,可考慮切除肉眼可見腫瘤或結(jié)節(jié),保留患者生育功能[9]。術(shù)后盡量避免可能的性激素刺激,同時(shí)輔以藥物治療,降低體內(nèi)雌、孕激素水平,如應(yīng)用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(gonadotrophin-releasing hormone agonist,GnRHa)及芳香化酶抑制劑等,從而達(dá)到抑制腫瘤生長(zhǎng)或復(fù)發(fā)的目的[10-12]。本文例2患者術(shù)前考慮盆腔腫物來源于卵巢可能,未考慮到腹膜播散性平滑肌瘤病的可能性,術(shù)中出血較多,手術(shù)困難。因此,對(duì)于此類患者如術(shù)前考慮LPD可能,可應(yīng)用GnRHa,使瘤體縮小后再行手術(shù)治療,可能可以降低手術(shù)難度,減少術(shù)中出血。尤其對(duì)于腸管或膀胱表面的LPD,術(shù)前藥物的應(yīng)用使瘤體縮小后手術(shù),可以降低術(shù)中腸管或膀胱損傷概率。

此外,LPD患者預(yù)后較好,惡變率為10%左右[13],如惡變,預(yù)后不良,因此術(shù)后應(yīng)密切隨訪。

3.4　預(yù)防

子宮肌瘤腹腔鏡手術(shù)時(shí)肌瘤粉碎器的廣泛應(yīng)用,使得醫(yī)源性腹膜播散性平滑肌瘤病的發(fā)病率逐年上升,近年來已有多篇文獻(xiàn)報(bào)道了腹腔鏡子宮肌瘤剔除或子宮切除術(shù)后出現(xiàn)LPD[5,8,14,15]。因此,子宮肌瘤行腹腔鏡手術(shù)時(shí),應(yīng)盡量將粉碎后的肌瘤碎片取出。對(duì)碎屑太小不能鉗夾或較大較軟的肌瘤旋切后,要用生理鹽水反復(fù)沖洗。闊韌帶肌瘤切除后由于闊韌帶創(chuàng)面較大、碎屑容易附著,行肌瘤粉碎時(shí)最好遠(yuǎn)離肌瘤剝離面,或粉碎后用生理鹽水徹底沖洗剝離面,以免碎屑?xì)埩舭l(fā)生腹膜后或闊韌帶內(nèi)種植。手術(shù)結(jié)束拔出穿剌器前應(yīng)仔細(xì)檢查穿刺器表面有無附著的肌瘤碎屑,并認(rèn)真清理后再拔出穿刺器械,以免將肌瘤碎屑帶到腹壁中。這些措施可以有效預(yù)防醫(yī)源性LPD的發(fā)生。

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