王 越 孫懷宇△ 杜國新 邱麗芹

沈陽醫(yī)學院附屬鐵法煤業(yè)集團總醫(yī)院 1)神經(jīng)外科 2)磁共振科，遼寧 調(diào)兵山市 112700

高血壓腦出血發(fā)病急，病死率高和預后差[1-2]。由于腦出血嚴重影響患者的生活和生存質(zhì)量，給家庭和社會帶來了巨大的負擔。神經(jīng)內(nèi)鏡具有微創(chuàng)和可視手術的特點，在神經(jīng)外科手術治療諸多方式中有著獨特優(yōu)勢[3-6]。沈陽醫(yī)學院附屬鐵法煤業(yè)集團總醫(yī)院神經(jīng)外科2016-06—2017-10收治26例高血壓腦出血患者，采用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助治療，取得滿意效果，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料26例患者中男16例，女10例，年齡43～69歲(56.6±9.2)歲，基底節(jié)區(qū)出血17例，額頂葉出血9例。均有高血壓史，發(fā)病時癥狀為頭痛、頭暈、惡心嘔吐、失語、偏癱和意識障礙等。

1.2入選標準和排除標準入選標準：首次發(fā)病，有高血壓史，GCS評分6～12分，頭CT證實基底節(jié)區(qū)或腦葉出血，出血量30～100 mL，平均57 mL。排除標準：動脈瘤、血管畸形、應用抗凝劑治療、腫瘤卒中、出血量<30 mL、腦疝、深昏迷瀕死狀態(tài)和嚴重的多器官功能衰竭。

1.3治療方法發(fā)病到手術時間為6～12(8.5±2.6) h。在氣管插管全麻下行神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下血腫清除術。手術入路選擇血腫最淺表處，避開血管和功能區(qū)，弧形切口長3.0～4.0 cm，骨窗圓形，直徑2.0 cm，“十”字切開硬膜，避開主要血管，使用球囊擴張器通過骨孔植入血腫內(nèi)，植入鏡鞘，建立通道。手術操作過程包括單人雙手操作和雙人三手操作。單人雙手操作左手持神經(jīng)內(nèi)鏡(鏡頭角度先為0°，后為30°)通過鏡鞘進入血腫腔內(nèi)，右手吸引器吸出視野內(nèi)血腫。雙人三手操作為一人單手持鏡，另一人一手電凝，一手吸引器。術野中內(nèi)鏡操作要在一個相對小的空間完成，內(nèi)鏡鏡頭與目標區(qū)要有一個相對距離，一旦鏡頭前端與血腫或腦組織接觸(零距離)將不能達到觀察目的。吸除血腫的順序：先是視野正下方由淺入深，之后為視野前方、后方、外側(cè)和內(nèi)側(cè)血腫。由于吸除血腫前顱內(nèi)壓力較高，血腫會一邊被吸除，周圍血腫會一邊塌陷入視野，等到顱內(nèi)壓力有所下降，不再有周邊血腫進入視野內(nèi)，需通過30°內(nèi)鏡和調(diào)整鏡體角度來觀察周邊血腫殘留情況。血腫清除過程中會暴露責任血管，責任血管一般位于血腫內(nèi)下壁表面，很多時候在血腫壁腦組織內(nèi)，雙極電凝夾持住責任血管，電凝低電流反復多次電凝，直至不再有活動出血。此時要分辨電凝的對象是責任血管周圍小塊硬韌的血腫，還是責任血管，責任血管電凝后會形成位置固定的條索狀焦痂，而血腫電凝后容易碎且容易脫落，不會形成焦痂，之后把動脈血壓提高20%，以確認電凝可靠(圖1A、B、C)。非責任血管處血腫壁一般很少有明顯滲血，不必特殊處理。以30°內(nèi)鏡探查前后和周邊有無血腫殘留，爭取血腫全部清除，為避免周邊血腫清除后血腫壁塌陷影響視野，可以一邊吸除周邊血腫，一邊以濕明膠海綿塊填塞血腫腔周邊區(qū)域，起到支撐血腫壁的作用，保持良好的視野，發(fā)揮內(nèi)鏡手術的優(yōu)勢。清除血腫過程中吸引器操作要輕柔，盡量避免損傷血腫壁腦組織，此時血腫壁腦組織都有不同程度的水腫，既軟又脆，很容易被吸引器吸除，損傷到水腫的周圍血腫壁就增加了血腫腔滲血的機會。術畢血腫殘腔內(nèi)置引流管一根，硬膜嚴密縫合，骨孔無需修補[7]。血腫腔內(nèi)引流管一般在術后72 h內(nèi)拔除。術后即刻復查CT，如果血腫殘留較多，可血腫腔注入尿激酶5萬U+生理鹽水5 mL，夾閉引流管2 h后再放開引流，4次/d，術后48～72 h再次復查CT后拔管，殘留血腫量較少(<5 mL)則無需處理，待其自行吸收。如血腫破入腦室系統(tǒng)，不必追求手術清理，可以術后持續(xù)腰大池引流[8]。手術時間(1.8±0.5) h。

2 結(jié)果

術后即刻常規(guī)復查頭CT顯示血腫近全清除(>90%)24例，血腫大部清除(90%～70%)者2例。無術中輸血病例。術后3個月隨訪存活25例，死亡1例，該患者由于高齡，心衰，反復肺內(nèi)感染，最終死于多器官功能衰竭。存活患者的生活質(zhì)量按Rankin分級[9]進行評估：0～3級：20例，占80.0%，4級：2例，占0.08%，5級：3例，占0.12%，血腫腔引流管均在72 h內(nèi)拔除，術后無再出血、顱內(nèi)感染和腦積水發(fā)生。

圖1 腦出血內(nèi)鏡手術及圍手術評估 A：術前CT示左側(cè)基底節(jié)出血；B：內(nèi)鏡手術術中止血；C：術后CT示血腫清除滿意；D：術前DTI示病灶側(cè)纖維減少；E：術后DTI示病灶側(cè)纖維較術前增多

3 討論

高血壓腦出血(hypertension intracerebral hea-morrhage，HICH)造成的腦損傷分為物理性、化學性兩類。物理性損害表現(xiàn)在出血后血腫急劇膨脹，首先血腫體積增大對傳導束纖維造成的直接撕扯斷裂，而這種纖維束的斷裂通過MR-DTI掃描顯示不能恢復(圖1D、E)[10]。其次是血腫的占位效應導致血腫周圍腦組織受到擠壓，局灶性的腦血流灌注下降，血腫周圍腦組織缺血加重。再次引發(fā)顱內(nèi)壓增高，導致腦血流灌注量下降，腦彌漫性缺血。生物化學性損害主要表現(xiàn)在出血后星形細胞明顯腫脹[11]和血腫內(nèi)紅細胞的分解產(chǎn)物、凝血酶原和氧自由基可使血腫周圍腦組織水腫、變性、壞死一系列病理變化[12]，破壞血腦屏障，加劇腦損害，對患者的生存和生活質(zhì)量都造成了嚴重影響[13-14]。小骨窗開顱血腫清除術治療腦出血時由于操作時對腦組織的牽拉嚴重，無固定支撐，傳導束纖維損傷嚴重，影響預后；神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)血腫清除術與開顱術治療效果比較具有明顯優(yōu)勢[15-17]。鉆孔引流手術由于不能直視止血，只能在無活動性出血時進行，由于血腫長時間的壓迫，對傳導束纖維再次造成嚴重損傷。但通過神經(jīng)內(nèi)鏡治療的病例分析和MR-DTI掃描顯示，術前DTI示病灶側(cè)纖維減少，術后DTI示病灶側(cè)纖維較術前增多。由于骨孔小，直徑僅2～3 cm[16]，減小了大腦在空氣中的暴露和受溫度濕度的影響，鏡鞘較為固定，神經(jīng)內(nèi)鏡完全是在鏡鞘內(nèi)操作，也降低了對腦組織的牽拉程度，明顯降低了對傳導束纖維的損傷。

隨著神經(jīng)內(nèi)鏡在神經(jīng)外科臨床上的應用[18-19]，內(nèi)鏡輔助腦出血血腫清除手術技術逐漸成熟[20]，操作主要有三個過程：(1)手術通道建立；(2)近全清除血腫；(3)責任血管止血。手術兩種方式：(1)單人雙手，即左手內(nèi)鏡，右手吸引器或者電凝；(2)雙人操作，即一人負責持鏡，另一人持吸引器和電凝；兩種方式對患者的預后無影響，選擇何種方式取決于術者的習慣和熟練程度。本組病例手術通道的建立選用球囊擴張技術，手術過程精確、安全、快捷、損傷相對較小。對于血腫殘留的問題，筆者認為應該盡可能全部清除血腫，因內(nèi)鏡的優(yōu)勢是360°術野可視，與顯微鏡手術相比，不存在視野死角。本組2例血腫大部清除(90%～70%)，主要原因為術中顱內(nèi)壓力高，血腫清除過程中血腫壁早期塌陷，導致視野遮擋。術中吸出血腫遵循“先中心后周圍”的順序，先是視野正下方由淺入深，之后為視野前方、后方、外側(cè)和內(nèi)側(cè)血腫。其原因就是早期吸除中心區(qū)血腫，周圍未清除的血腫會起到支撐血腫壁的作用，使血腫壁不發(fā)生早期塌陷而影響術中視野和操作，提高血腫的清除率。術后病人生活質(zhì)量按Rankin分級進行評估。本組0～3級：20例，占80.0%，與傳統(tǒng)手術治療效果相似。術后均無再出血和顱內(nèi)感染發(fā)生，報道置管引流術后再出血率13.33%[21-22]，另有報道置管引流手術顱內(nèi)感染率為7.4%[23]，這兩項指標明顯優(yōu)于傳統(tǒng)置管引流手術。相關報道小骨窗顯微手術時間(2.5±0.6)h[22]，本組手術時間(1.8±0.5)h，優(yōu)于傳統(tǒng)小骨窗開顱手術[24]。

筆者對高血壓腦出血神經(jīng)內(nèi)鏡清除手術應用體會：(1)對神經(jīng)內(nèi)鏡技術掌握熟練程度和顯微外科手術技術的結(jié)合至關重要；(2)神經(jīng)內(nèi)鏡的可視功能，可以實現(xiàn)“無視野盲區(qū)”，做到一次手術血腫近全清除[25-26]；(3)術中能夠做到有效止血，減少術后再出血機會，由于內(nèi)鏡良好的照明系統(tǒng)，并具有一定的放大作用，能清晰分辨責任血管，用雙極電凝徹底止血；(4)鏡鞘內(nèi)操作，減少對通道周圍腦組織的牽拉損傷；(5)可迅速恢復顱內(nèi)正常壓力，盡快恢復腦組織血液灌注，有利于腦功能的恢復。相比之下，鉆孔引流術因盲穿置管位置不佳導致血腫清除率有限，反復血腫內(nèi)注藥增加了顱內(nèi)感染機會，對責任血管不能止血處理，再出血率難以人為控制。小骨窗開顱血腫清除術由于醫(yī)源性損傷(切口、骨窗和腦損傷)相對較大，手術時間長，治療時間長，治療效果不明顯。

內(nèi)鏡輔助腦出血血腫清除手術也存在不足：(1)鏡鞘需要固定，增加了手術操作復雜性[27]；(2)神經(jīng)內(nèi)鏡操作空間狹小的局限性，需要熟練過程；(3)個別情況可能需中轉(zhuǎn)開顱手術；(4)神經(jīng)內(nèi)鏡的魚眼效應和缺乏三維視覺效果造成所觀察到的和真實的效果存在差異，易造成損傷[28-29]。隨著經(jīng)驗不斷豐富和操作技術的不斷熟練，以及內(nèi)鏡輔助設備的進一步完善，上述不足可以得到不同程度的克服和解決。

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