林凱龍 許業(yè)強(qiáng) 羅靜芳 李洪芳 段夢(mèng)葵 馬利純

中國(guó)人民解放軍第六十中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，云南 大理 671000

缺血性腦血管病(ischemic cerebral vascular disease，ICVD)是一種由腦供血?jiǎng)用}狹窄或閉塞引起的腦組織缺血缺氧性疾病，發(fā)病率高，且后期由于發(fā)現(xiàn)不及時(shí)或治療不恰當(dāng)有相當(dāng)一部分病人會(huì)發(fā)生腦梗死，嚴(yán)重危及患者的生命健康。動(dòng)脈粥樣硬化是缺血性腦血管病發(fā)生的最常見病因，高血壓、高血糖、高血脂等多種因素參與斑塊形成，進(jìn)而導(dǎo)致腦血管不同程度狹窄引起缺血性腦血管病的發(fā)生[1-5]。因此，腦動(dòng)脈粥樣硬化及狹窄成為了臨床研究及治療缺血性腦血管病的重點(diǎn)。

腦血管支架植入及血管成形手術(shù)已成為治療各種原因?qū)е碌哪X血管狹窄的首選方法之一，其主要通過(guò)使狹窄部位的血管重建恢復(fù)局部腦組織血液供應(yīng)從而有效防治缺血性腦卒中的發(fā)生[6-9]。但該手術(shù)目前仍存在多種潛在并發(fā)癥，如頸動(dòng)脈竇反應(yīng)、高灌注綜合征、顱內(nèi)出血、支架內(nèi)再狹窄等，其中支架放置的部位、血管狹窄程度以及患者術(shù)后口服抗斑塊藥物的依從性都決定了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率。綜上可知，手術(shù)的技術(shù)水平、圍手術(shù)期的護(hù)理乃至術(shù)后的隨訪都對(duì)手術(shù)并發(fā)癥的防治至關(guān)重要。

本文報(bào)道中國(guó)人民解放軍第六十中心醫(yī)院2015-01—2018-01腦血管支架植入及血管成形手術(shù)治療缺血性腦血管病共48例，總結(jié)了疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)因素、血管病變情況、術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后情況，為后續(xù)腦血管介入手術(shù)提供了有價(jià)值的借鑒。

1 資料與方法

1.1一般資料本組選取2015-01—2018-01入院患者共48例，男36例，女12例；年齡35～73歲，平均53.5歲。

1.2臨床表現(xiàn)48例患者診斷ICVD，其中頭顱CT或MRI明確發(fā)現(xiàn)梗死病灶25例，既往有高血壓史28例，糖尿病史8例，冠心病史4例，皆非急性冠脈綜合征，暫無(wú)需轉(zhuǎn)送心內(nèi)科處理?；颊呷朐汉缶薪?jīng)顱多普勒超聲(Transcranial Doppler，TCD)及頸部血管超聲檢查初步了解腦血管病變(狹窄、斑塊、硬化等)情況，其中頸部血管超聲發(fā)現(xiàn)狹窄或粥樣斑塊的40例(83.3%)，而上述兩種病變都存在17例(35.4%)。

48例患者在支架植入術(shù)前均行全腦血管數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)檢查進(jìn)一步篩查存在明確血管狹窄病變的患者，其中頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)存在狹窄或閉塞34例，椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)存在狹窄或閉塞25例，鎖骨下動(dòng)脈狹窄3例，合并不同血管兩處及以上狹窄或閉塞22例。嚴(yán)格管控腦血管支架植入手術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證，其適應(yīng)證為：(1)患者存在肢體偏癱、言語(yǔ)含糊、飲水嗆咳、眩暈發(fā)作等特定臨床癥狀并與責(zé)任狹窄血管所支配腦區(qū)的病例生理特點(diǎn)相一致，且狹窄程度≥50%；(2)患者無(wú)特定臨床癥狀但腦血管狹窄程度≥70%；(3)患者血管狹窄部位在技術(shù)層面上適合放置支架且預(yù)估能有效恢復(fù)支配腦區(qū)供血。禁忌證為：患者存在嚴(yán)重的心肺肝腎基礎(chǔ)疾病、出血性疾病、多發(fā)性大動(dòng)脈炎急性期、斑塊易脫落等情況。

1.3手術(shù)方法手術(shù)麻醉方式視支架放置部位、手術(shù)難易程度、患者基本情況等決定，手術(shù)行股動(dòng)脈穿刺，將導(dǎo)管至于血管病變近端3～5 cm處，視情況給予在血管病變遠(yuǎn)端預(yù)先放置保護(hù)傘防止斑塊脫落以及在血管病變處給予球囊擴(kuò)張血管(支架放置前后均可)，之后在血管病變處放置相應(yīng)規(guī)格顱內(nèi)動(dòng)脈支架，同一部位放置支架數(shù)目根據(jù)該部位血管狹窄程度、支架穩(wěn)定性以及是否存在動(dòng)脈夾層決定。術(shù)中常規(guī)采取持續(xù)靜脈肝素抗凝治療，密切監(jiān)測(cè)患者心率、血壓以及意識(shí)狀態(tài)，酌情給予相應(yīng)藥物維持患者生命體征、穩(wěn)定患者情緒以及處理各種突發(fā)癥狀(如頭痛、頭暈、心慌、惡心等)。術(shù)中及術(shù)后根據(jù)情況局部行DSA檢查明確血管及支架情況。手術(shù)完畢后股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)止血壓迫20 min或采用血管縫合器縫合后止血壓迫10 min。

1.4術(shù)后處理穿刺部位給予加壓包扎24 h(若采用血管縫合器加壓包扎12 h)后拆除繃帶。給予低分子肝素4 000 IU皮下注射7 d，口服氯吡格雷75～150 mg，1次/d，阿司匹林100～300 mg，1次/d，4～8周，之后氯吡格雷75 mg，阿司匹林100 mg，1次/d維持治療。根據(jù)患者術(shù)后情況酌情使用藥物維持生命體征、水電解質(zhì)平衡及抗感染等治療。

2 結(jié)果

48例患者共植入支架76個(gè)，其中頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)支架41個(gè)(53.9%)，椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)支架30個(gè)(39.5%)，鎖骨下動(dòng)脈支架5個(gè)(6.6%)，在2個(gè)及以上部位植入支架的患者共13例，同一部位植入2個(gè)及以上支架共13處，其中大腦中動(dòng)脈、椎動(dòng)脈起始部及基底動(dòng)脈3個(gè)部位典型支架植入前后DSA影像見圖1。2例患者由于血管狹窄過(guò)重或完全閉塞以及血管嚴(yán)重扭曲，經(jīng)反復(fù)嘗試微導(dǎo)管、導(dǎo)絲無(wú)法通過(guò)狹窄處，決定終止手術(shù)。支架放置及球囊擴(kuò)張后再次造影顯示狹窄減少均在70%以上，其中3例(6.3%)狹窄完全解除，26例(54.2%)狹窄減少90%以上。

共6例患者出現(xiàn)明顯術(shù)后并發(fā)癥：(1)1例應(yīng)激性失明，癥狀2 d后逐漸消失；(2)2例繼發(fā)性癲癇大發(fā)作，給予抗癲癇、鎮(zhèn)靜等對(duì)癥治療，癥狀于2 d后逐漸緩解，出院1個(gè)月后回訪癲癇癥狀未再發(fā)作；(3)2例頸動(dòng)脈竇反應(yīng)，主要表現(xiàn)為頸動(dòng)脈竇部支架放置后血壓、心率顯著下降，其中反應(yīng)最明顯患者血壓最低64/40 mmHg，心率最低34次/min，給予多巴胺、阿托品等藥物后心率恢復(fù)正常，血壓部分恢復(fù)，后持續(xù)多巴胺維持4 d后血壓完全恢復(fù)正常；(4)2例顱內(nèi)出血，皆為大腦中動(dòng)脈支架植入，其中1例患者為蛛網(wǎng)膜下腔出血，于術(shù)后10 h左右突發(fā)頭痛、惡心、煩躁不安等高灌注綜合征表現(xiàn)，血壓偏低，心率上升，給予止血、緩解血管痙攣、維持生命征等處理后癥狀仍持續(xù)加重且自主呼吸消失，患者家屬要求放棄治療，1例患者為右側(cè)腦實(shí)質(zhì)血腫(支架放置前后DSA影像及術(shù)后CT檢查結(jié)果見圖2)，于術(shù)后出現(xiàn)左上肢功能障礙癥狀，給予止血、腦保護(hù)、緩解血管痙攣等治療后病情恢復(fù)平穩(wěn)，血腫未進(jìn)一步增大，臨床癥狀部分緩解。對(duì)47例患者進(jìn)行術(shù)后1個(gè)月回訪均無(wú)明顯不適癥狀，1例術(shù)后顱內(nèi)出血患者死亡。

共15例患者在術(shù)后0.5～2 a復(fù)查DSA，其中12例患者顱內(nèi)支架形態(tài)、位置良好，3例患者出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄(圖3為椎動(dòng)脈起始部支架內(nèi)再狹窄)，3例患者因其他部位血管新發(fā)狹窄行第2次腦血管支架植入手術(shù)。

圖1 不同部位典型支架植入前后DSA影像對(duì)比

3 討論

隨著近幾年來(lái)生活水平的提高、社會(huì)壓力的劇增，越來(lái)越多的人忽視了對(duì)自身飲食、生活節(jié)奏的調(diào)節(jié)和控制，一些不良的生活飲食習(xí)慣加上人口老齡化趨勢(shì)的加快，高血壓、糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥等疾病或亞疾病狀態(tài)發(fā)作頻率顯著上升，這些因素都大大提高了心腦血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而本文研究的48例ICVD患者中，有60.4%的患者(29例)既往有高血壓、糖尿病或冠心病病史。ICVD的病變基礎(chǔ)正是由于腦血管內(nèi)膜長(zhǎng)期處于上述各種血液或血流動(dòng)力學(xué)異常因素的影響下發(fā)生一系列病理性改變，最終導(dǎo)致粥樣斑塊形成及管腔狹窄，引起血管供血區(qū)域腦組織缺血缺氧，嚴(yán)重者發(fā)生神經(jīng)細(xì)胞大量壞死即腦梗死[10-14]。因此，早期診斷及干預(yù)腦血管病變能有效改善ICVD引起的腦組織缺血缺氧狀態(tài)，預(yù)防或控制腦梗死的發(fā)生及進(jìn)展。

頭顱影像學(xué)檢查(CTA、MRA)、頸部血管超聲及TCD是診斷腦血管狹窄、閉塞、畸形等各種腦血管病變的重要依據(jù)，其中頸部血管超聲主要明確頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的部位、大小以及管腔狹窄程度[15-18]。我科48例腦血管支架患者中>80%通過(guò)頸部血管超聲發(fā)現(xiàn)不同程度的血管病變，且血管狹窄的部位及程度通過(guò)進(jìn)一步DSA檢查也大部分得到映證，因此頸部血管超聲對(duì)初步篩查腦血管狹窄患者具有重要臨床意義。

腦血管介入治療是近10余年發(fā)展起來(lái)的一種針對(duì)多種腦血管病變(血管狹窄或閉塞、動(dòng)脈夾層、動(dòng)脈瘤等)微創(chuàng)手術(shù)療法，在治療ICVD及缺血性腦卒中方面，相較于傳統(tǒng)藥物治療，其主要優(yōu)勢(shì)是直接通過(guò)支架或球囊作用于血管病變部位，通過(guò)物理方法快速直接有效地解除腦血管狹窄、促進(jìn)血管重建以及恢復(fù)腦組織血液供應(yīng)[19-20]。本文所觀察的48例患者經(jīng)腦血管支架植入及球囊擴(kuò)張手術(shù)治療后，血管狹窄短期內(nèi)都得到大部分緩解，臨床癥狀也大部分改善，表明血管介入治療效果顯著，短期內(nèi)能迅速解除患者血管狹窄。但是，2例未成功放置支架的病例也表明，若血管病變未及時(shí)發(fā)現(xiàn)及治療，可能因血管狹窄程度過(guò)重而錯(cuò)過(guò)治療時(shí)機(jī)導(dǎo)致治療失敗，因此疾病發(fā)現(xiàn)、診斷及治療的早晚對(duì)ICVD患者的預(yù)后非常重要。

圖2 右側(cè)大腦中動(dòng)脈支架植入前后DSA影像對(duì)比及術(shù)后CT影像

圖3 椎動(dòng)脈支架植入術(shù)后2 a DSA影像

由于手術(shù)本身技術(shù)條件、人體病理生理改變以及術(shù)后服用抗凝、抗斑塊藥物的依從性等問(wèn)題，腦血管介入治療仍存在一系列術(shù)后并發(fā)癥[21-26]。(1)顱內(nèi)出血：由于患者本身血管嚴(yán)重硬化或扭曲導(dǎo)致導(dǎo)管導(dǎo)絲對(duì)血管壁造成損傷或破裂或者術(shù)區(qū)發(fā)生嚴(yán)重的高灌注綜合征導(dǎo)致繼發(fā)性血管破裂出血導(dǎo)致，是最嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥，大腦中動(dòng)脈、基底動(dòng)脈等次級(jí)血管較易發(fā)生，本組有2例患者發(fā)生，1例蛛網(wǎng)膜下腔出血和1例腦實(shí)質(zhì)血腫，皆為大腦中動(dòng)脈支架植入，經(jīng)綜合治療后1例患者出血基本控制，另1例因呼吸心跳中樞受壓迫導(dǎo)致死亡，上述病例提示在之后腦血管支架手術(shù)特別是易導(dǎo)致顱內(nèi)出血部位的支架手術(shù)中需要進(jìn)行更加謹(jǐn)慎的術(shù)前評(píng)估及手術(shù)操作，并且重點(diǎn)關(guān)注圍手術(shù)期的治療及護(hù)理。(2)頸動(dòng)脈竇反應(yīng)：由于支架或球囊機(jī)械牽拉擴(kuò)張頸動(dòng)脈竇引起血管內(nèi)膜和粥樣斑塊表面的撕裂，壓迫刺激頸動(dòng)脈竇部的壓力感受器從而產(chǎn)生的血管-神經(jīng)反射作用，常見的臨床表現(xiàn)就是心率減慢和血壓下降，多見于在頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈分叉處進(jìn)行的介入手術(shù)，其持續(xù)時(shí)間與反應(yīng)強(qiáng)度和病變處血管狹窄程度及長(zhǎng)度、支架植入類型以及患者是否有心衰、低血壓等基礎(chǔ)疾病等相關(guān)。本組有2例患者發(fā)生較明顯的頸動(dòng)脈竇反應(yīng)，皆為頸動(dòng)脈竇部及頸內(nèi)動(dòng)脈起始部植入自擴(kuò)張式支架，2例患者既往均有高血壓病病史，平均血壓為無(wú)心衰病史，經(jīng)DSA檢查雙側(cè)頸動(dòng)脈竇部，1例患者為雙側(cè)中重度狹窄，1例患者為雙側(cè)中度狹窄，前者發(fā)生頸動(dòng)脈竇反應(yīng)更明顯，給予多巴胺、阿托品治療后生命征基本平穩(wěn)，但血壓仍持續(xù)偏低4 d，經(jīng)多巴胺持續(xù)靜脈泵入維持治療后血壓恢復(fù)至術(shù)前水平。因此，在頸動(dòng)脈竇部進(jìn)行在支架手術(shù)中選用對(duì)血管壁壓力小的支架類型并且備好相關(guān)急救藥物有助于降低發(fā)生概率和嚴(yán)重程度。(3)高灌注綜合征：主要由于血管狹窄突然被解除后腦血流量突然增高所致局部血腦屏障受損及血管源性腦水腫，其主要臨床表現(xiàn)為血壓升高、術(shù)側(cè)頭痛、癲癇以及短暫性局灶神經(jīng)功能缺損(偏癱、偏身感覺障礙、意識(shí)障礙、失語(yǔ))等，手術(shù)部位血管狹窄程度、患者基礎(chǔ)血壓水平以及術(shù)前腦組織缺血損傷程度都決定了高灌注綜合征發(fā)生的概率及程度。本組有2例病人發(fā)生較明顯的高灌注綜合征，主要表現(xiàn)為術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、全身強(qiáng)直抽搐等癲癇大發(fā)作癥狀，經(jīng)CT排除顱內(nèi)出血后，給予丙戊酸、地西泮、苯巴比妥抗癲癇、鎮(zhèn)靜，尼莫地平降血壓及緩解血管痙攣，甘露醇減輕腦水腫處理，患者臨床癥狀基本控制，出院后回訪也未再發(fā)作。此外，之前所述2例顱內(nèi)出血患者也考慮與高灌注綜合征的繼發(fā)反應(yīng)相關(guān)。關(guān)于高灌注綜合征的發(fā)病機(jī)制的研究已比較透徹，但針對(duì)該并發(fā)癥的防治仍未有系統(tǒng)有效措施，因此，對(duì)該并發(fā)癥主要目前主要以術(shù)前預(yù)防如控制血壓以及術(shù)后及時(shí)對(duì)癥治療為主。(4)支架內(nèi)再狹窄：其為支架術(shù)后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，主要原因?yàn)榛颊呶茨芸刂骑嬍?、生活?jié)律以及未能遵醫(yī)囑規(guī)律服藥抗凝、抗斑塊藥物，同時(shí)支架本身也會(huì)對(duì)血管內(nèi)膜造成刺激，導(dǎo)致血栓斑塊再次形成。本組有2例術(shù)后再狹窄患者，都為術(shù)后1 a復(fù)查DSA植入支架內(nèi)血栓斑塊再形成導(dǎo)致管腔閉塞，追問(wèn)患者近1 a都未遵循醫(yī)囑擅自減少拜阿司匹林、氯吡格雷等藥物劑量。因此，對(duì)腦血管支架植入病人除圍手術(shù)期外，后期的支架情況復(fù)查及口服藥物維持也同樣重要。

綜上，腦血管介入手術(shù)已成為治療腦血管斑塊形成及狹窄的有效方法，其與傳統(tǒng)溶栓、抗斑塊、活血及腦保護(hù)藥物相結(jié)合治療ICVD及腦梗死，能從更大程度上提高患者治療的有效率，避免更大程度的梗死發(fā)生。但同時(shí)也需要嚴(yán)格掌握手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證，做好術(shù)前評(píng)估，提高操作技術(shù)并注重圍手術(shù)期及后期的治療和復(fù)查，防治術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，使之成為一種安全、高效的療法。

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