王麗　石先偉　唐組閣　袁志　任杰　潘榮強(qiáng)

(南充市中心醫(yī)院，四川 南充　637000)

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，且近年來發(fā)病率逐漸增高，如不及時采取治療措施，癌細(xì)胞可能會隨血液或淋巴液傳播轉(zhuǎn)移，進(jìn)而危及生命。放射治療在乳腺癌中扮演著重要角色[1]。目前大多數(shù)乳腺癌患者選擇接受乳腺切除術(shù)后輔助放療，能有效減少癌癥的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，5060 Gy的劑量值是放射治療的經(jīng)典照射劑量[2]。近年來調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)已經(jīng)成為放療病人的重要選擇，本研究通過系統(tǒng)比較分析2種調(diào)強(qiáng)技術(shù)的劑量學(xué)參數(shù)，找出他們各自在改善靶區(qū)適形度、均勻性以及保護(hù)周邊正常組織等方面的區(qū)別所在。

1　臨床資料與方法

1.1　一般資料

選取本院2017年1月到7月收治的60例中期左乳腺癌全切術(shù)后的女性患者，根據(jù)2013年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National comprehensive cancer network，NCCN)指南美國癌癥聯(lián)合會 (American joint committee on cancer，AJCC)乳腺癌分期，所有患者均為T2N2M0，無既往放療史。中位年齡45歲(28～58)歲。隨機(jī)均分為對照組和觀察組，組間沒有明顯差異。

1.2　體位固定

使用專用乳腺托架和真空墊固定患者，仰臥位，雙手交叉抱頭，使患側(cè)乳腺充分暴露，根據(jù)患者情況個體化確定體架參數(shù)并記錄，使整個治療過程保持一致。

1.3　CT定位

在配有CT模擬定位系統(tǒng)和三維激光系統(tǒng)的多層螺旋CT機(jī)上，確定定位中心并鉛珠標(biāo)記，平靜呼吸狀態(tài)行CT掃描，層厚3 mm，掃描范圍下頜骨到劍突位置，獲得圖像后傳至monaco計劃系統(tǒng)上。

1.4　靶區(qū)勾畫

由放療醫(yī)師在患者圖像上逐層勾畫靶區(qū)與鄰近需保護(hù)的正常組織，臨床靶區(qū)(Clinical tumor volume，CTV)的上界環(huán)狀軟骨水平，下界乳房皺襞下2 cm，計劃靶區(qū)(Plan tumor volume，PTV)為在CTV三維方向外擴(kuò)5 mm，并在靠近皮膚處內(nèi)收2 mm，其體積為856.17±38.51 cm3。

1.5　計劃設(shè)計

基于Elekta公司的monaco5.1.1計劃系統(tǒng)，給予6MV能量X射線，采用蒙特卡洛算法，對對照組與觀察組圖像分別進(jìn)行5fsIMRT和7fIMRT計劃制作，滿足90%PTV靶體積50Gy/25f/2Gy的處方劑量。其中5fsIMRT單個射野子野數(shù)≤5、子野面積≥10 cm2、單個子野機(jī)器跳數(shù)≥10 MU，其角度分布為：3000、3200、00、800、1300。7fIMRT為子野總數(shù)≤100，子野面積≥2 cm2，單個子野照射機(jī)器跳數(shù)≥7 MU的逆向調(diào)強(qiáng)技術(shù)，角度分布為：2800、3200、00、400、800、1200、1600。

1.6　計劃評估

對兩組計劃使用DVH評估。對PTV比較其靶區(qū)覆蓋體積V105%、V110%、V115%，其中Vx%表示x%的處方劑量所覆蓋的體積范圍；靶區(qū)均勻性指數(shù)[3]HI=(D2-D98)/D50×100%，式中Dx表示x%的靶區(qū)體積對應(yīng)的受照劑量， HI值范圍0～1，越接近0，劑量分布越均勻；靶區(qū)適形度指數(shù)[4]CI=(VTref/VT)×(VTref/Vref)，理想值是1；靶外體積指數(shù)[5]EI=(Vref-VTref)/VT，理想值為0。式中VT為靶體積，VTref為靶區(qū)內(nèi)參考等劑量線包繞的體積，Vref為參考等劑量線面包繞的所有體積。對重要危及器官評價雙肺的Dmean、V5、V10、V20、V30、V40，脊髓的Dmax，健側(cè)乳腺的Dmean、Dmax，健側(cè)肺的Dmean，心臟的Dmean、V5、V10、V20、V30，其中Vx表示某組織中受到xGy劑量照射的體積百分?jǐn)?shù)，最后比較機(jī)器跳數(shù)，子野總數(shù)，治療時間。

1.7　統(tǒng)計學(xué)處理

2　結(jié)果

2.1　靶區(qū)的劑量學(xué)分析

7fIMRT組中PTV的V105%、V110%、V115%平均值分別為31.77%、4.47%、0.32%，與5fsIMRT組計劃的66.57%、34.55%、8.6%相比有明顯降低(P<0.05)。兩組計劃劑量分布都很均勻，其中7fIMRT組均勻性優(yōu)于5fsIMRT組(P<0.05)。兩者靶區(qū)適形程度、靶外體積指數(shù)相當(dāng)，即靶區(qū)CI、EI無顯著差異(P>0.05)，見表1。

2.2　OARS劑量學(xué)對比

2.2.1 雙肺劑量體積比較

兩組計劃中雙肺的Dmean、V5、V10、V20、V30、V40值接近，無顯著差異(P>0.05)，見表2。

2.2.2 脊髓、健側(cè)乳腺、健側(cè)肺的劑量體積比較

7fIMRT組計劃的脊髓Dmax和健側(cè)乳腺的Dmean、Dmax的平均值比5fsIMRT組略大，但無顯著差異(P>0.05)，5fsIMRT組健側(cè)肺的平均劑量小于7fIMRT組，有顯著性差異(P<0.05)，見表3。

表1　5fsIMRT和7fIMRT兩組計劃關(guān)于靶區(qū)PTV劑量參數(shù)比較

注：與對照組相比，#P<0.05。

表2　5fsIMRT和7fIMRT兩組計劃雙肺劑量體積比較

表3　5fsIMRT和7fIMRT兩組計劃脊髓、健側(cè)乳腺和肺的劑量與體積比較

注：與對照組相比，#P<0.05。

2.2.3 心臟的劑量體積比較

5fsIMRT組和7fIMRT組計劃心臟Dmean、V5、V10、V20、V30值相當(dāng)，無顯著差異(P>0.05)，見表4。

2.3　其他參數(shù)比較

5fsIMRT組機(jī)器跳數(shù)、子野總數(shù)、治療時間的平均值都要遠(yuǎn)小于7fIMRT組，有顯著性差異(P<0.05)，見表5。

3　討論

中期乳腺癌全乳切除術(shù)后，患者胸壁可能凹凸不平，放療靶區(qū)包括全乳腺和鎖骨上下區(qū)，照射區(qū)域不規(guī)則且照射面積比較大，因此，調(diào)強(qiáng)計劃要滿足良好的靶區(qū)劑量分布，就需要比較多的子野，多次多個子野照射，造成散射線和漏射線增多[6]，從而使肺組織的低劑量受照面積增大，發(fā)生放射性肺炎的機(jī)率增大。因此，可在7fIMRT計劃基礎(chǔ)上適當(dāng)降低子野個數(shù)。

表4　5fsIMRT和7fIMRT兩組計劃心臟受照劑量體積值比較

表5　5fsIMRT和7fIMRT兩組計劃關(guān)于機(jī)器跳數(shù)，子野數(shù)、治療時間的比較

注：與對照組相比，#P<0.05。

對于早期乳腺癌保乳術(shù)后，不需對鎖骨上下區(qū)進(jìn)行照射，僅照射胸部，和年齡過大的晚期乳腺癌患者，身體狀態(tài)不能支持手術(shù)，只能對局部腫瘤行姑息性放療的情況，建議適當(dāng)采用5fsIMRT技術(shù)。另外，調(diào)強(qiáng)計劃的射野數(shù)目有限、方向也是固定的，為了達(dá)到靶區(qū)的處方劑量和控制雙側(cè)肺的受照劑量體積，靶區(qū)內(nèi)外很容易出現(xiàn)熱點(diǎn)和冷點(diǎn)，且劑量曲線分布不均勻，劑量梯度不夠陡峭，建議適當(dāng)采用容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)(Volumetric modulated arc therapy，VMAT)計劃來克服這些問題。

乳腺癌術(shù)后放療過程中普遍存在擺位誤差，它會造成劑量曲線的變動，從而使靶區(qū)邊緣的劑量參差不齊，增加了復(fù)發(fā)的可能性，我們通常使用加速器機(jī)載的錐形束CT及配套的軟件系統(tǒng)進(jìn)行實(shí)時擺位驗(yàn)證，有效地減少了少照、誤照等情況的發(fā)生。然而錐形束CT的掃描射線也對患者正常組織產(chǎn)生了額外的負(fù)擔(dān)，它的具體影響還需進(jìn)一步研究。

1趙永亮,儲開岳,吳建亭,等. 兩種不同調(diào)強(qiáng)技術(shù)配合主動呼吸控制系統(tǒng)在乳腺癌放療中的比較[J]. 中國醫(yī)學(xué)物理學(xué)雜志, 2014, 31(3): 4862-4864.

2谷銑之,殷蔚伯,劉泰福,等主編. 腫瘤放射治療學(xué)[M]. 北京: 北京醫(yī)科大學(xué), 中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社, 1993, 32-39, 125-126, 132-139.

3陳亞正,黎杰,廖雄飛,等. VMAT和IMRT技術(shù)在乳腺癌根治術(shù)后放療中的劑量學(xué)比較[J]. 腫瘤預(yù)防與治療, 2014, 27(5): 226-230.

4魯旭尉,李忠偉,倪千喜,等. 乳腺癌6種照射技術(shù)等比較[J]. 廣東醫(yī)學(xué), 2014, 35(17): 2710-2713.

5胡逸民,張紅志,戴建榮,等主編. 腫瘤放射物理學(xué)[M]. 北京: 原子能出版社, 1999, 325-326.

6崔芹玲,孫巖,鐘文,等. Meta分析保乳術(shù)后三維適形與調(diào)強(qiáng)技術(shù)劑量學(xué)比較[J]. 輻射研究與輻射工藝學(xué)報, 2016, 34(3): 030201(1-7).