王燕 　李慧　李雪嬌

(漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院骨一科，河南 漯河　462300)

手術(shù)治療一般可以有效的降低髖部骨折患者的致殘率和死亡率，縮短患者的臥床時(shí)間。由于老年人耐受性較差，免疫力和機(jī)體功能降低，同時(shí)受基礎(chǔ)疾病的影響，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，嚴(yán)重時(shí)易誘發(fā)肺部感染等并發(fā)癥，導(dǎo)致部分患者喪失生活自理能力，從而對(duì)身心健康產(chǎn)生一定的影響[1]。

集束化護(hù)理為近年興起的一種循證醫(yī)學(xué)理念，通過(guò)集合一系列有循證基礎(chǔ)的護(hù)理措施，為患者提供優(yōu)化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量、改善患者健康結(jié)局。集束化干預(yù)最早應(yīng)用于急危重癥學(xué)科，隨著研究的逐步深入，也開始被用于醫(yī)院感染管控、慢性疾病管理、圍生期護(hù)理等領(lǐng)域[2]。而延續(xù)性護(hù)理是以協(xié)調(diào)性和連續(xù)性為基礎(chǔ)，為患者進(jìn)行信息、護(hù)理、醫(yī)患和護(hù)患關(guān)系的延續(xù)[3]。因此，采用有循證支持的集束化理論整合延續(xù)性護(hù)理，對(duì)護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理流程及健康結(jié)局意義重大。本研究重點(diǎn)討論集束化延續(xù)性護(hù)理對(duì)老年髖關(guān)節(jié)骨折患者的影響，為臨床護(hù)理提供參考。

1　臨床資料與方法

1.1　一般資料

選取106例2015年1月～2017年1月在漯河醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第二附屬醫(yī)院骨科接受切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療的髖關(guān)節(jié)骨折老年患者，所有患者身體性能測(cè)試總分12～28分；基本生命體征穩(wěn)定，且均為閉合性骨折。排除病理性以及雙側(cè)骨折的患者，排除既往肢體有嚴(yán)重殘疾和語(yǔ)言及認(rèn)知障礙的患者[3]?；颊唠S機(jī)分成兩組，其中對(duì)照組53例，男29例，女24例；年齡61～82歲，平均年齡68.3±4.4歲；股骨頸骨折30例，股骨轉(zhuǎn)子間骨折23例；實(shí)驗(yàn)組53例，男30例，女23例；年齡61～82歲，平均年齡68.7±4.7歲；股骨頸骨折28例，股骨轉(zhuǎn)子間骨折25例。兩組患者的性別、年齡、骨折類型等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2　方法

患者均給予常規(guī)治療，在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，包括常規(guī)的健康教育、飲食護(hù)理、心理護(hù)理、疼痛護(hù)理以及對(duì)并發(fā)癥的預(yù)防，并進(jìn)行康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，告知家屬護(hù)理醫(yī)囑。實(shí)驗(yàn)組患者除了常規(guī)護(hù)理外，還進(jìn)行3個(gè)月集束化延續(xù)性護(hù)理。依據(jù)循證方案，采用文獻(xiàn)評(píng)閱、專家評(píng)議、臨床經(jīng)驗(yàn)、意愿調(diào)查等方面制定集束化延續(xù)性護(hù)理方案。最終確立以護(hù)理自我管理手冊(cè)為導(dǎo)向，電話隨訪和家庭隨訪為主體方案。(1)成立集束化延續(xù)性護(hù)理小組，負(fù)責(zé)定期電話隨訪及上門隨訪，詳細(xì)登記患者的個(gè)人信息和聯(lián)系方式。患者出院時(shí)發(fā)放我院自定的《護(hù)理自我管理手冊(cè)》及附帶視頻，內(nèi)容包括健康教育、體位護(hù)理指導(dǎo)和康復(fù)鍛煉指導(dǎo)?；颊叱鲈汉?個(gè)月內(nèi)，每?jī)芍苓M(jìn)行一次電話隨訪，每個(gè)月進(jìn)行一次家庭隨訪，了解患者功能恢復(fù)情況，并進(jìn)行個(gè)體化健康教育。(2)健康教育：加強(qiáng)疼痛、飲食、心理、生活方式、合并疾病等個(gè)體化健康宣教。(3)體位護(hù)理指導(dǎo)：采用三點(diǎn)式抬臀和功能位平臥法。依據(jù)患者的雙肘、肩背及健側(cè)肢體用力抬起進(jìn)行功能訓(xùn)練，同時(shí)減少壓瘡的發(fā)生；軟枕墊于患肢，并保持15～30°外展。(4)康復(fù)鍛煉指導(dǎo)：指導(dǎo)患者依據(jù)《護(hù)理自我管理手冊(cè)》及附帶視頻進(jìn)行康復(fù)鍛煉，其中①早期康復(fù)鍛煉：患肢抬高15-30°，伸收縮運(yùn)動(dòng)鍛煉股四頭肌和小腿三頭肌，依據(jù)患者的耐受程度增加鍛煉次數(shù)。②中期康復(fù)鍛煉：針對(duì)患者進(jìn)行直腿抬高和左右側(cè)移訓(xùn)練，鍛煉患者的股四頭肌、膝關(guān)節(jié)以及踝關(guān)節(jié)功能。③后期康復(fù)鍛煉：指導(dǎo)患者進(jìn)行自行坐起、翻身、不負(fù)重等系列床上運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練關(guān)節(jié)和肌肉功能。及時(shí)糾正患者的錯(cuò)誤康復(fù)方式，并回答患者的問(wèn)題，通過(guò)與患者家屬進(jìn)行溝通，了解患者的康復(fù)鍛煉情況、遵醫(yī)情況和心理狀況，告知患者家屬陪護(hù)和監(jiān)督的重要性。(5)個(gè)體化的康復(fù)鍛煉指導(dǎo)：通過(guò)講課、視頻、圖片、示教指導(dǎo)患者及家屬康復(fù)鍛煉的方法，并告知早期鍛煉的重要性。

1.3　觀察指標(biāo)

1.3.1 評(píng)價(jià)自我效能

采用王才康等修訂的中文版《一般自我效能感量表》評(píng)價(jià)患者的自我效能，共10個(gè)條目，采用1～4分進(jìn)行打分，得分越高，表示自我效能越好。該表α系數(shù)為0.87[4]。

1.3.2 評(píng)估患者自理能力

采用Barthel指數(shù)評(píng)估量表評(píng)估患者自理能力，包括進(jìn)食、洗澡、穿衣、控制大小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平底行走、上下樓梯，總分100分，得分越高，表示患者自理能力越好[5]。

1.3.3 焦慮評(píng)估

采用焦慮自評(píng)量表(Self-rating anxiety scale，SAS)進(jìn)行焦慮評(píng)估，輕度：50-59分，中度：60-69分，重度：>69分[6]。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2　結(jié)果

2.1　自我效能干預(yù)效果

患者出院后1個(gè)月、3個(gè)月，實(shí)驗(yàn)組自我效能總分均明顯高于對(duì)照組(P<0.01)，得分均隨干預(yù)時(shí)間推移而變化，且存在干預(yù)方法與干預(yù)時(shí)間交互作用(F時(shí)間=108.38，F(xiàn)分組=79.17，F(xiàn)時(shí)間×分組=87.28，均P<0.05),見表1。

2.2　自理能力

患者出院后1個(gè)月，實(shí)驗(yàn)組自理能力指數(shù)明顯高于對(duì)照組(P<0.01)，得分隨干預(yù)時(shí)間推移而變化，且存在干預(yù)方法與干預(yù)時(shí)間交互作用(F時(shí)間=101.37，F(xiàn)分組=73.46，F(xiàn)時(shí)間×分組=83.27，均P<0.05)。而在出院后3個(gè)月時(shí)，兩組患者指數(shù)評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表2。

表1　兩組自我效能干預(yù)評(píng)分

注：與對(duì)照組相比，aP<0.05。

表2　兩組自理能力評(píng)分

注：與對(duì)照組相比，aP<0.05。

2.3　SAS評(píng)分比較

患者出院后1個(gè)月、3個(gè)月，實(shí)驗(yàn)組SAS評(píng)分得分明顯低于對(duì)照組(P<0.01)，得分均隨干預(yù)時(shí)間推移而變化，且存在干預(yù)方法與干預(yù)時(shí)間交互作用(F時(shí)間=121.26，F(xiàn)分組=66.48，F(xiàn)時(shí)間×分組=75.28，均P<0.05)，見表3。

表3　兩組SAS評(píng)分比較

注：與對(duì)照組相比，aP<0.05。

3　討論

髖部骨折臨床較為常見，易產(chǎn)生多種并發(fā)癥，給患者身心健康和家庭產(chǎn)生一定的影響。因此，早期積極的臨床治療和護(hù)理尤其重要，能有效提高患者的生活自理能力，改善精神狀態(tài)，減輕患者及家庭的重?fù)?dān)[7]。目前針對(duì)老年髖關(guān)節(jié)骨折患者進(jìn)行護(hù)理的方式較多，包括“生物-心理-社會(huì)功能”全方位的舒適護(hù)理模式，病房康復(fù)延伸護(hù)理，系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)以及連續(xù)舒適護(hù)理等[8-11]。有研究表明，集束化護(hù)理能通過(guò)組合有循證基礎(chǔ)、相互聯(lián)系、簡(jiǎn)單可操作的護(hù)理措施應(yīng)用于某種疾病，而延續(xù)性護(hù)理注重協(xié)調(diào)性和連續(xù)性，為患者進(jìn)行信息、護(hù)理、醫(yī)患和護(hù)患關(guān)系的延續(xù)。采用有循證支持集束化理論整合延續(xù)性護(hù)理，可以有效的提高護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理流程及健康結(jié)局[12]。本研究針對(duì)老年髖關(guān)節(jié)骨折患者行集束化延續(xù)性護(hù)理，參照集束化延續(xù)性護(hù)理方案，制定《護(hù)理自我管理手冊(cè)》及附帶視頻，為患者提供實(shí)用的護(hù)理自我管理知識(shí)，為信息有效的延續(xù)提供保證。通過(guò)周期性的電話隨訪，能建立良好的醫(yī)患關(guān)系。通過(guò)有效的健康教育及心理疏導(dǎo)能有效的改進(jìn)患者的情緒，而有效的康復(fù)鍛煉能促進(jìn)患者早期康復(fù)并提高患者的自理能力。同時(shí)通過(guò)隨訪及時(shí)了解患者的康復(fù)鍛煉情況、遵醫(yī)情況和心理狀況，糾正患者的錯(cuò)誤康復(fù)方式，并及時(shí)回答患者的問(wèn)題，能保證高效護(hù)理服務(wù)的延續(xù)。而且結(jié)果也顯示，集束化延續(xù)性護(hù)理能有效的改善患者的自我效能和自理能力。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組的患者的SAS評(píng)分伴隨時(shí)間推移得到有效改善，且干預(yù)方法與干預(yù)時(shí)間存在交互作用，提示實(shí)驗(yàn)組患者的情緒得到較好的改善，能有效的改善軀體功能障礙，減少緊張、易怒、情緒波動(dòng)，激發(fā)患者對(duì)生活的積極態(tài)度。同時(shí)也表明采用集束化延續(xù)性護(hù)理，以自我管理手冊(cè)為導(dǎo)向，并通過(guò)定期的電話隨訪，能有效的降低患者及家屬的的負(fù)性情緒，并能通過(guò)社會(huì)交往，樹立積極向上的心態(tài)。本研究結(jié)果還顯示，實(shí)驗(yàn)組患者通過(guò)集束化延續(xù)性護(hù)理干預(yù)后，患者的進(jìn)食、洗澡、穿衣、控制大小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平底行走、上下樓梯等自理能力伴隨時(shí)間推移顯著改善，患者基本可以進(jìn)行自理日常生活，這也提示良好的心理能促進(jìn)患者康復(fù)，改善患者的生活質(zhì)量。

總之，集束化延續(xù)性護(hù)理能提高患者的自我效能，改善患者的身心健康，提高患者的自理能力，設(shè)計(jì)科學(xué)合理，值得臨床推廣。

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