張建興 陳 捷

（淮南師范學院教育學院 安徽淮南 232038）

認知行為療法是指通過改變思維或信念和行為的方法來改變不良認知，達到消除不良情緒和行為的短程心理治療方法[1]。大多數(shù)的暴食癥者存在過分關注自己的身材，并會嘗試控制體重，對于暴食癥患者的治療，針對認知問題，認知行為療法有其特殊的效果[2]。

一、一般資料

（一）人口學資料。來訪者，女，22歲，安徽淮南某大學三年級就讀，高1.66米，身體健康狀況良好，發(fā)育正常，之前沒有重大的軀體疾病史。父母都是農(nóng)民，都40歲左右，父親常年在外打工，母親在家照顧來訪者跟弟弟。來訪者弟弟小其六歲，在上初中。來訪者自己從小在農(nóng)村長大，家族無精神疾病史。

（二）個人成長歷史。來訪者從小農(nóng)村長大，性格偏內(nèi)向，小時候跟父母一起生活，對父母說的話一般都會聽從。父親很少與她交流，也不太管家里的事，母親對她要求比較高，同時也把她和弟弟的生活照顧的很周到，與母親的交流相對較多一些。家里有一個弟弟，正在讀初三，兩人年齡相差較大，也很少和弟弟在一起聊天或者玩耍。從小到大學習成績一直優(yōu)異，學習很認真刻苦。小時候有些胖，等長大以后就開始關注自己的體型了。朋友非常少，基本上沒有異性朋友，對自己的要求很高，一切都追求完美。

（三）精神狀態(tài)。來訪者心情低落，面色蒼白，看起來沒有精神，有一些焦慮和緊張。第一次來咨詢時用手捂著胃，可以看出她十分痛苦。意識清晰，語言流暢，人格完整，但情感表達有些矛盾。

（四）身體狀況。暴食，控制不了自己，幾乎每天一次。晚上睡不好，需要很久才能睡著。沒有重大生理疾病。

（五）社會功能。慢慢的，不知不覺和同學之間的交往越來越少了，由于要對自己身邊所有人隱瞞了自己暴食的事情，偶爾和室友一起吃飯也不會表現(xiàn)出來，而是私下偷偷地吃零食，與室友之間的交流減少。越來越不愿意參加班級組織的活動了，聽課的時候老是開小差，注意力沒有以前集中了。

二、主訴及個人陳述

（一）主訴。近半個多月以來，出現(xiàn)了暴飲暴食的行為，感到非常害怕和緊張，由于控制不住自己，內(nèi)心感到痛苦與無助，并且焦慮不安，情緒較為低落。

（二）自述。自己從小就偏胖，對自己的體型很不滿意，一直想減肥，試過跑步，但是沒有成功。發(fā)生過一個小插曲，自己受到了很大的刺激，也就是那次事情之后，我開始節(jié)食減肥，記得有一次上課，預備玲響過了，老師還沒有來，突然有一個女孩進了我們班，是走錯班級了，雖然很快她又走了，但是當時我印象非常深刻，她超級瘦，腿特別細。堅持了兩個月的節(jié)食減肥以后，從原本的110多斤，瘦到了80多斤，自己覺得挺開心的，感覺自己比以前好看了。不過，我對自己的身材還不是特別滿意，感覺自己身上還是有很多肉，所以我還想繼續(xù)減肥。我每天都吃的很少，幾乎不吃主食，晚上基本上都選擇不吃。另外，我們宿舍有個胃不好的女孩，怎么吃都不胖，我于是就老是想怎么樣才能讓自己的胃壞掉。如果胃壞了的話，我就想吃什么就吃什么，還不用擔心會長胖。

大概有就是在半個月前吧，有一天晚上九點多的時候，我跟平常一樣，上完晚自習回寢室，感覺有點餓，于是跟之前一樣，沖了一杯稀稀的麥片，喝完后，還想喝，猶豫后，又沖了一杯稠的麥片，喝了后，更想吃東西了，就又買了一袋方便面，吃完了還想吃，又吃了鹵煮，還有……，從那以后，我?guī)缀趺績商炀蜁┦骋淮?，我覺得特別恐怖，也很害怕。

三、觀察和他人反應

（一）咨詢師觀察。來訪者獨自來到診室，穿著樸素、整潔、相貌一般。來訪者進入咨詢室的時候我看到她用手捂著肚子，近乎是挪著過來的，一臉痛苦，我以為她冷，或者其他不舒服，就問她要不要喝些水？她急忙搖頭，說不要。后來才說自己吃撐了，喝點水可能肚子就爆炸了。咨詢過程中，來訪者能夠?qū)Υ鹱匀?，除了胃明顯不舒服外，語速平穩(wěn)，應對和回憶都非常自然，也能夠根據(jù)我的詢問來進行回答，整個過程中沒有表現(xiàn)出妄想，或者幻視或者幻聽等其他現(xiàn)象，學習狀況正常，無智能障礙，求助要求非常明確，有完整的自知力。

（二）身邊人的反應。來訪者向身邊所有人隱瞞了自己暴食的事情，故無從得知來訪者身邊人的反應。

四、評估與診斷

（一）評估。

1.來訪者出現(xiàn)的主要癥狀。暴飲暴食，緊張焦慮，情緒較為低落，晚上睡不好，往往需要很久才能睡著，睡眠質(zhì)量明顯下降，與他人交往的熱情減少，甚至會主動回避，參加社會活動的積極性降低。

2.資料的可靠性。來訪者求助意愿明確，態(tài)度誠懇，表達清晰，有完整的自知力，所表現(xiàn)出來的狀態(tài)與自己所描述的具有高一致性。

（二）診斷。

1.初步診斷：暴食癥初期。

2.診斷依據(jù)。暴食癥的主要特征有以下幾點：（1）進食速度比正常人快；（2）要一直吃到撐得難受為止；（3）覺得大量進食很難堪，故經(jīng)常單獨進食；（4）不餓的時候也會進食；（5）大量進食以后感到惡心、內(nèi)疚和抑郁。并且在6個月以內(nèi)，每周至少出現(xiàn)2次暴食行為[3]。但在具體診斷的時候，時間限制無須這么嚴格。研究表明，患有暴食癥的人伴有高抑郁、低自尊、社會適應能力差和工作績效低表現(xiàn)。該來訪者雖然沒有達到6個月，但是暴食頻率超過1周2次的底線，所以我傾向于按照暴食癥初期或者暴食癥早期的診斷結(jié)果。同時，來訪者自知力完整，沒有出現(xiàn)任何的精神病性癥狀，所以判定屬于心理咨詢范疇。

3.鑒別診斷。將神經(jīng)性貪食癥與暴食癥進行比對，我們發(fā)現(xiàn)神經(jīng)性貪食癥患者在一個單獨的時間里，可以吃很多的食物，食物攝入量大于正常人在類似時間和環(huán)境下的進食量，且不能控制自己，同時會重復不適當?shù)男袆右苑乐贵w重增加，比如：自我引吐或者自我催吐，濫用導泄劑、利尿劑等藥物，主動禁食，或者突然增加活動量，或者活動量激增。發(fā)生這些行為的持續(xù)時間平均至少為每周2次，持續(xù)3個月，內(nèi)心沖突是變形的，而且患者的自我評價受到體型和體重的極大影響[4]。該案例中來訪者出現(xiàn)暴食癥狀的持續(xù)時間為半個月，時間較短，且內(nèi)心沖突是常形的。暴食癥只是一個癥狀，但神經(jīng)性貪食癥是一種疾病，該來訪者只是出現(xiàn)了癥狀，并未達到疾病狀態(tài)[5]。

4.對來訪者出現(xiàn)上述癥狀的原因分析。

（1）生物學原因。來訪者處于青春期末期,處于該時期的女孩，會比較在意自己的體型和外貌，并表現(xiàn)出過分的關注。然而，從咨詢中我們得知來訪者從小就偏胖，這一原因容易出現(xiàn)自卑心理。

（2）社會性原因。與父親的交流少，甚至會主動回避和父親的相處，母親對其期望高、要求嚴格，來訪者感到壓力較大，和弟弟的關系也很糟糕，親子關系處理不好。

（3）心理原因。來訪者對自己的體型和體重過度在意，并將其作為自我評價的一個重要標準，存在自卑心理。覺得胖就是不好看，別人會不喜歡自己，而瘦就是美的，別人會認同自己，存在不合理信念。性格比較敏感、內(nèi)向，易受到外界環(huán)境的影響，當看到別的女孩子比較瘦的時候就決定不吃飯，當看到室友的胃壞了怎么吃都不胖的時候，又開始暴食想把自己的胃弄壞。與他人的交往減少，甚至會回避與他人交往，感到自卑。對自己要求嚴格，凡事追求完美。

五、咨詢目標的制定

（一）具體目標。首先幫助來訪者解決目前所面臨的嚴重暴飲暴食的情形；其次幫助她實現(xiàn)正常的飲食習慣；第三，幫助來訪者減少暴飲暴食引起的緊張和焦慮，緩解來訪者的心理壓力，改善來訪者因體型問題而引起的焦慮情緒，使來訪者重獲信心。

（二）近期目標。努力修正來訪者所持有的錯誤信念，幫助使來訪者能夠更好地處理她在與他人交往中所遇到的問題，進而改善自己的人際關系，并能夠正常地學習和生活。

（三）終極目標。幫助來訪者提高心理健康水平，消除心理陰影，逐步形成獨立健全的人格。

六、咨詢方案的制定

（一）方法與原理。認知行為療法是一組通過改變思維或信念和行為的方法來改變不良認知，達到消除不良情緒和行為的短程心理治療方法。我們要認清自我思維，進而想方設法改變自我思維，因為這種思維模式在某種程度上會非常嚴重的造成我們情感和行為上的障礙[6]。同時，認知行為療法非常強調(diào)家庭作業(yè)在咨詢過程中的作用，來訪者因為種種原因被賦予更多的責任，并通過各種認知和行為策略來讓他們達到改變目的[7]。

（二）咨詢目標與技術(shù)。認知行為療法的目的是幫助來訪者在生活中消除自我擊敗的思想，從而達到更加理性和寬容的生活態(tài)度。讓來訪者意識到他們?nèi)绾螌⒉涣颊J知融合進了自己的生活，并用錯誤的思維來看待和評價身邊的人和事。我們應該讓他們知道怎么做來破壞這些消極思維，并教自己形成新的思維方式，可以導致行為和情感的變化[8]。

在咨詢過程中，咨詢師一般會采用認知治療技術(shù)和行為治療技術(shù)這兩大技術(shù)對來訪者進行干預，而干預的過程中，因為這兩大技術(shù)下又包含許多具體的操作技術(shù)，咨詢師會根據(jù)來訪者的具體情況來選擇使用哪種或哪幾種咨詢技術(shù)[9]。咨詢方法和技術(shù)的選擇本身就是為了讓來訪者更理性地看待自己當前的想法和行為，就是典型的認知體系的干預。

七、咨詢過程

（一）建立咨詢關系的階段。咨詢師通過適合的咨詢技術(shù)，比如尊重、共情、理解、真誠、積極關注等，讓來訪者獲得無條件被接納、被尊重等感覺，從而初步完成咨詢師與來訪者之間良好的咨詢關系的建立過程[10]。良好的咨詢關系的建立是開展心理咨詢工作的前提，也是開展心理咨詢工作的初始條件，只有具備了良好的咨詢關系，才有可能達到理想的咨詢效果。針對來訪者的咨詢相關信息收集，咨詢師一般選擇采用攝入性會談技術(shù)，主要有三個方面，包括了解來訪者的基本情況、當下的心理狀態(tài)和主要的行為模式，嘗試尋找來訪者改變的目的，意圖，并且結(jié)合她治療愿望的積極性以及當下精神狀態(tài)的好壞，進行一定的放松訓練。最后，通過同來訪者進行討論，商議，同對方確定心理咨詢的規(guī)劃安排，以及下次咨詢的時間安排。

以認知治療技術(shù)和行為治療技術(shù)為主導的心理咨詢采取的方法主要通過會談法，并且給來訪者布置一定數(shù)量的家庭作業(yè)，要求每天晚上睡覺前做一定的放松訓練，近期我正在嘗試用意向放松的方式，通過意向體驗可以放松身體的每一個關節(jié)、部位。

（二）心理幫助階段。鑒于來訪者暴食發(fā)生的頻率是兩天一次的極端情況，又是出現(xiàn)的初期，干預的關鍵性和兩天一次的危險性因素，我們制定了兩天安排一次咨詢的特殊模式。

1.咨詢的主要過程。通過認知治療的技術(shù)模式和行為治療的技術(shù)方式改變來訪者暴飲暴食的行為方式，促使其能恢復正常的進食行為。

咨詢過程首先通過積極關注、共情等咨詢技術(shù)來鞏固和咨詢者之間的咨詢關系[11]，例如對她能夠按時來到咨詢室進行表揚等。在了解來訪者出現(xiàn)的一些癥狀的同時，也要對來訪者的經(jīng)歷進行一個了解，從而幫來訪者分析出暴飲暴食的原因[12]。其出現(xiàn)暴食癥的淵源無外乎通過飲食來達到內(nèi)心對于安全的一種追求，這是人的本能，進食帶來的愉悅體驗，使得來訪者獲得一種內(nèi)在的滿足感；第二，對于美的追求是很多女孩子的天性，而社會文化助長了這種追求，又是骨感美，又是好女不過百，大大助長了女孩以瘦為美的社會認知；第三，完美主義情節(jié)；第四，暴食的過程也是對壓力釋放的過程，壓力比較大而缺少釋放渠道的人，更容易出現(xiàn)此類問題。

2.解決方案[13]。第一，來訪者對自己有更清晰的認識，認識自己的容貌、體型；認識自己的性格、情緒；認識自己的優(yōu)點、缺點；認識自己快樂、壓力，認識自己當下最需要的是什么，是正常的生活，還是減肥；是恢復飲食正常，還是繼續(xù)節(jié)食；第二，讓來訪者進行深度的自我反省，反思自己內(nèi)心的原始追求，坦然面對自己的內(nèi)心，布置一次咨詢后的作業(yè)，讓來訪者在一次暴食之后，對自己內(nèi)心的真實想法做深刻的反省，并記錄下來；第三，通過分析，讓來訪者認知到自己跟父親的交往癥結(jié)所在，分析問題產(chǎn)生的原因，尋找解決問題的途徑；第四，用一些簡單的方式對自己進行約束，比如，明確每餐的時間，每次吃飯不超過10-15分鐘；堅持跟朋友一起吃飯，把自己的錢包、飯卡委托朋友代管等等。

（三）咨詢的主要目標[14][15]。每次對來訪者實施情況進行督促檢查，對進展狀況進行規(guī)范，想方設法增強來訪者的自信心。同時對來訪者由于身材問題而產(chǎn)生的自卑情緒進行改善，并改變來訪者現(xiàn)在所面臨的一些焦慮緊張的問題。來訪者所面臨的不合理信念發(fā)現(xiàn)和確認的過程，有助于來訪者了解自己所面臨的問題與不合理信念之間的關系，在此基礎上，可以幫助來訪者對自己的問題進行有效的分析，進而解決自己所面臨的問題。為了使來訪者的人際關系得到初步改善，可以幫助她建立自信心，并克服她在人際交往過程中所出現(xiàn)的一些回避性行為。

（四）結(jié)束和鞏固階段。經(jīng)過溝通，咨詢師和來訪者對咨詢?nèi)^程進行系統(tǒng)的總結(jié)和回顧，可以幫助來訪者進一步體會在咨詢過程中自己的感受和收獲。對于來訪者獲得的進步，咨詢師一定要及時給予充分的肯定和積極的鼓勵，并引導來訪者進一步將該認識穩(wěn)定下來，并且應用到生活其他領域當中去，通過不斷地完善來訪者的自我人格，增強來訪者的自信心，提高來訪者的內(nèi)在滿足感，促進來訪者心理健康的發(fā)展[16]。

八、咨詢效果評估

（一）來訪者自評。“暴飲暴食的次數(shù)明顯沒有之前多了”“以前晚上總是睡不著，要很久才能睡著，現(xiàn)在躺在床上沒多久就睡著了”“之前跟室友她們的交流比較少，現(xiàn)在經(jīng)常會跟她們聊天、吃飯、一起出去玩”“現(xiàn)在心情比之前好多了，不會總是焦慮、煩惱和緊張了”“會經(jīng)常積極參加班級和學校的一些活動，覺得它們很有趣”“以前上課聽講的時候自己總是注意力很難集中，很多念頭不斷的在自己的腦海中游蕩，導致自己對學習提不起興趣，現(xiàn)在好了，自己能夠好好對待學習了”

（二）身邊人的評價。由于來訪者并未跟身邊任何人說明她的情況，所以無從得知他人對來訪者的評價，但可以從來訪者的表現(xiàn)明顯感受到她的癥狀緩解了，精神狀態(tài)也變好了。

（三）咨詢師評估?？傮w來說來訪者的進步是顯而易見的。首先，從第一次到咨詢室，來訪者想要做出改變的意愿明顯，并且來訪者很配合咨詢師，對于咨詢師布置的家庭任務和提供的行為方案，來訪者配合度很高，每次都是積極的完成。其次，幾次咨詢之后，來訪者的暴飲暴食行為有了很明顯的改觀，焦慮緊張害怕等不良情緒也得到了緩解，怕交往，逃避等行為有了根本性的改變。第三，通過認知行為療法的運用，使得來訪者的不合理信念得到了明顯的改變，整個認知水平有了大幅的提高。第四，對來訪者的積極關注，適當緩解了她的自卑和低落情緒。與室友交往變得越來越多，關系變得更加融洽，并且會積極參加集體活動，社會適應能力有了顯著提高，基本達到了咨詢的目的[17]。

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