□楊敏霞

(山西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,山西 太原 030024)

1 引言

2013年全國衛(wèi)生工作會(huì)議上正式提出建設(shè)“醫(yī)療聯(lián)合體”，包括橫向的資源整合以及縱向協(xié)作機(jī)制的建立?！搬t(yī)聯(lián)體”是以聯(lián)合體章程為共同規(guī)范，組成的緊密型非獨(dú)立法人組織，一般由一所三級(jí)醫(yī)院牽頭,聯(lián)合區(qū)縣醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心?！搬t(yī)聯(lián)體”模式是新時(shí)代順應(yīng)我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、解決醫(yī)療領(lǐng)域方面資源分布不均、基層人才短缺現(xiàn)狀，通過市場競爭、機(jī)制引導(dǎo)、自我發(fā)展等途徑不斷發(fā)展壯大?！搬t(yī)聯(lián)體”作為一種組織形式，實(shí)行區(qū)域聯(lián)合、集團(tuán)運(yùn)作、強(qiáng)弱搭配、資源共享、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)等手段保障了人民生命健康，提高了資源利用率，提高了醫(yī)務(wù)工作者積極性，逐步解決人民群眾在醫(yī)療需求方面存在的不平衡不充分矛盾。

隨著新醫(yī)改的縱深推進(jìn)，從2015年山西省衛(wèi)計(jì)委開始分步推廣“醫(yī)療聯(lián)合體”模式，構(gòu)建“小病進(jìn)社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的就醫(yī)層級(jí)，現(xiàn)已全面取得明顯效果。實(shí)踐中存在著認(rèn)識(shí)與實(shí)務(wù)的盲區(qū)，新型的醫(yī)療服務(wù)組織作為一種新生事物，在改革初期必然會(huì)遇到各種問題和不同方面的阻力，忽視內(nèi)部管理體制建設(shè)、醫(yī)院內(nèi)外部各種利益沖突和不同文化碰撞。組建和運(yùn)轉(zhuǎn)“醫(yī)聯(lián)體”過程中遇到的這些問題是由“相互不信任”引起的，而一切不信任的源泉都來自于信息的不對(duì)等，希望有一個(gè)機(jī)制能讓所有人共享信息，讓所有信息可追蹤、讓所有人信息對(duì)等，且不讓某一個(gè)人做能夠改變?nèi)值臎Q定。山西省實(shí)踐中醫(yī)聯(lián)體的組建多以大型公立醫(yī)院為主導(dǎo)，醫(yī)聯(lián)體的主要有四種形式，具體為對(duì)口支援、領(lǐng)建、托管和縣鄉(xiāng)一體化成立醫(yī)療集團(tuán)的形式。財(cái)務(wù)屬于“醫(yī)聯(lián)體”的核心部門，財(cái)務(wù)如一根引線貫穿于醫(yī)院的角角落落。加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，參與“醫(yī)聯(lián)體”資本運(yùn)作，實(shí)現(xiàn)資產(chǎn)保值增值，使財(cái)務(wù)部門從“核算型職能”向“管理型職能”轉(zhuǎn)變是解決所有問題的關(guān)鍵。在此背景下，梳理當(dāng)前全國忽視“醫(yī)聯(lián)體”內(nèi)部管理體制建設(shè)現(xiàn)狀，以某中醫(yī)醫(yī)院為牽頭的醫(yī)聯(lián)體集團(tuán)為案例總結(jié)了財(cái)務(wù)管理的實(shí)踐理論，提出具體針對(duì)性的建議。

2 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間醫(yī)療聯(lián)合體主要合作形式

醫(yī)療聯(lián)合體的建設(shè)是一個(gè)系統(tǒng)工程，涉及的部門和單位繁多復(fù)雜，在我國的一些省份實(shí)行了醫(yī)療聯(lián)合體的建設(shè)和探索，在實(shí)踐過程中主要受到了體制的約束，配套制度建設(shè)明顯滯后于現(xiàn)實(shí)發(fā)展，不同地區(qū)的發(fā)展不均衡，需要因地制宜、區(qū)別對(duì)待、分類指導(dǎo)，要充分考慮當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療資源、機(jī)構(gòu)、人才的分布現(xiàn)狀，合理規(guī)劃功能定位、業(yè)務(wù)關(guān)系、服務(wù)水平、合作意愿等方面因素，做好頂層設(shè)計(jì)，充分發(fā)揮體制和機(jī)制作用，積極探索分地區(qū)、分層次的多種形式聯(lián)合體，讓優(yōu)質(zhì)資源實(shí)現(xiàn)合理流動(dòng)，醫(yī)療人才愿意服務(wù)基層和偏遠(yuǎn)地區(qū)，醫(yī)療改革得到顯著成效。根據(jù)醫(yī)療集團(tuán)的特點(diǎn)、屬性和組織形式，主要可分為以下三類。

2.1 機(jī)構(gòu)模塊模式

根據(jù)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)功能定位，可劃分平級(jí)層面橫向聯(lián)合、上下級(jí)層面的縱向聯(lián)合及兩種方式都存在的整合結(jié)構(gòu)。

2.2 市場體制模式

根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合的始發(fā)動(dòng)機(jī)和市場特點(diǎn)，可分為市場經(jīng)濟(jì)和非市場經(jīng)濟(jì)兩種方式。

2.3 運(yùn)作經(jīng)營模式

根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營方式，可劃分為同力協(xié)作經(jīng)營、吸收兼并經(jīng)營、醫(yī)療連鎖經(jīng)營。

從醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、強(qiáng)化固定資產(chǎn)管理、加強(qiáng)收費(fèi)票據(jù)內(nèi)控、統(tǒng)一會(huì)計(jì)核算管理、優(yōu)化績效考核機(jī)制、發(fā)揮管理會(huì)計(jì)職能等方面，只要有利于醫(yī)改目標(biāo)實(shí)現(xiàn)，各種模式也可以相互吸收融合，互相取長補(bǔ)短，從資源聯(lián)合、技術(shù)聯(lián)合、人才聯(lián)合、網(wǎng)絡(luò)共享、虛實(shí)轉(zhuǎn)換、縱橫發(fā)展等不同形式的醫(yī)療體聯(lián)合的良好發(fā)展趨勢。

3 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在醫(yī)聯(lián)體模式下的財(cái)務(wù)管理存在的主要問題

醫(yī)聯(lián)體實(shí)施集團(tuán)化財(cái)務(wù)管理的重要性不言而喻，經(jīng)濟(jì)是基礎(chǔ)，財(cái)務(wù)不實(shí)行集團(tuán)化一體化管理，其他一切的實(shí)現(xiàn)都變得不可能。在新管理模式實(shí)施中存在一些認(rèn)識(shí)盲區(qū)是客觀存在的，重點(diǎn)表現(xiàn)在對(duì)集團(tuán)財(cái)務(wù)化管理的認(rèn)識(shí)不夠全面，對(duì)如何發(fā)揮集團(tuán)化財(cái)務(wù)管理在集團(tuán)整體發(fā)展作用發(fā)揮和發(fā)展方面沒有比較清晰的發(fā)展方向，在合理性和科學(xué)性等方面需要不斷探索、創(chuàng)新和完善，具體到醫(yī)療聯(lián)合體的財(cái)務(wù)管理實(shí)踐中存在問題主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

3.1 集團(tuán)化醫(yī)院財(cái)務(wù)管理目標(biāo)定位不清晰

醫(yī)院集團(tuán)化財(cái)務(wù)管理定位沒有從醫(yī)院集團(tuán)化整體發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃考慮制定財(cái)務(wù)管理戰(zhàn)略。為此，要適應(yīng)醫(yī)聯(lián)體模式的管理，財(cái)務(wù)控制目標(biāo)及內(nèi)控制度就需要進(jìn)一步的修訂和補(bǔ)充。

3.2 成本核算管理口徑粗放不全面，意識(shí)淡薄

首先納入醫(yī)院科室成本核算項(xiàng)目不全面；其次是醫(yī)院科室成本分?jǐn)偛蝗妫瑯?biāo)準(zhǔn)不細(xì)致；最后是不能實(shí)現(xiàn)病種成本核算。

3.3 全面預(yù)算管理沒有充分發(fā)揮

一是年度預(yù)算目標(biāo)與醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃脫節(jié)；二是預(yù)算編制缺乏精細(xì)化程度；三是預(yù)算編制與實(shí)際執(zhí)行脫節(jié)；四是預(yù)算編制部門與相關(guān)職能部門無溝通和協(xié)調(diào)；五是沒有預(yù)算執(zhí)行有效監(jiān)管；六是年度預(yù)算考核形同虛設(shè)。

3.4 績效考核管理存在的問題

一是醫(yī)院績效考核管理過程中職工參與不高，主要由于在開展績效管理工作過程中主要由負(fù)責(zé)考核的相關(guān)部門按照上級(jí)的文件精神起草和實(shí)施切合醫(yī)院實(shí)情況的績效方案，實(shí)際操作過程中醫(yī)院員工對(duì)其認(rèn)同度影響受限，實(shí)施過程中存在阻礙，績效管理的效果在醫(yī)院財(cái)務(wù)管理水平提升無法得到有效的發(fā)揮。

二是側(cè)重于業(yè)務(wù)量化指標(biāo)的考核，存在著忽視醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和社會(huì)效益。絕大多數(shù)的醫(yī)院在實(shí)行績效工作中，財(cái)務(wù)管理過程中也是以業(yè)務(wù)量的作為考核依據(jù)，醫(yī)生的薪酬待遇與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際業(yè)務(wù)收入相關(guān)聯(lián)，這就對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量提升工作造成相對(duì)忽視，同時(shí)也忽略了醫(yī)院社會(huì)效益的影響。

3.5 國有資產(chǎn)管理存在的漏洞

一是對(duì)往年的固定資產(chǎn)盤點(diǎn)情況出現(xiàn)盤虧、盤盈、報(bào)廢結(jié)果沒能按國有資產(chǎn)管理規(guī)定進(jìn)行報(bào)批處理的漏洞，這樣造成固定資產(chǎn)的賬實(shí)、賬表、賬卡及賬賬不符；二是對(duì)固定資產(chǎn)的盤點(diǎn)與清查缺失及時(shí)性和有效性，實(shí)際工作中缺位造成醫(yī)療設(shè)備資源浪費(fèi)，出現(xiàn)資產(chǎn)閑置與重復(fù)購置現(xiàn)象的存在；三是會(huì)計(jì)核算信息不完整情況，容易造成會(huì)計(jì)信息不完整導(dǎo)致資產(chǎn)管理工作明顯滯后。

3.6 其他相關(guān)財(cái)務(wù)管理存在的問題

一是財(cái)務(wù)信息化建設(shè)不完善，信息交流之間存在差異。在醫(yī)院實(shí)行集團(tuán)化管理后，相應(yīng)地組織體系也發(fā)生了變化，管理的層級(jí)也隨之增多，財(cái)務(wù)的管理難度也會(huì)增大。

二是集團(tuán)化管理的各醫(yī)院報(bào)銷也存在不一致性。隨著信息化建設(shè)的不斷推進(jìn)，網(wǎng)絡(luò)報(bào)銷審批流程等不斷規(guī)范和簡化，在初期還會(huì)存在時(shí)間周期不一致現(xiàn)象。

三是財(cái)務(wù)管理的人才短缺現(xiàn)象短時(shí)期還得不到改善，還需要加強(qiáng)醫(yī)院集團(tuán)化財(cái)務(wù)人才的培養(yǎng)，不斷適應(yīng)改革發(fā)展需要。

四是醫(yī)療財(cái)務(wù)核算中心各部門之間的溝通和協(xié)調(diào)還需要不斷加強(qiáng)和改善。

4 醫(yī)聯(lián)體模式下財(cái)務(wù)管理的案例分析

2016年5月山西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院與和順縣中醫(yī)醫(yī)院就采用了托管的形式，在托管期間，和順縣中醫(yī)醫(yī)院作為山西省人民醫(yī)院的對(duì)口支援管理；而和順縣中醫(yī)醫(yī)院又牽頭與和順縣內(nèi)的義興鎮(zhèn)、李陽鎮(zhèn)、平松鄉(xiāng)、牛川鄉(xiāng)、青城鎮(zhèn)5鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院形成醫(yī)聯(lián)體縣鄉(xiāng)一聯(lián)體的醫(yī)療集團(tuán)形式，這樣可以形成優(yōu)勢互補(bǔ)、資源共享。以山西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院與和順縣中醫(yī)院、河津市中醫(yī)醫(yī)院、陽城縣中醫(yī)院等典型醫(yī)聯(lián)體財(cái)務(wù)管理為背景，總結(jié)醫(yī)聯(lián)體的財(cái)務(wù)管理，重點(diǎn)從以下5個(gè)方面介紹。

4.1 財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)機(jī)構(gòu)設(shè)置

成立財(cái)務(wù)集中核算中心，撤銷各院區(qū)財(cái)務(wù)科，所有經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)均通過會(huì)計(jì)核算中心結(jié)算收付，但保證各院區(qū)財(cái)務(wù)核算的獨(dú)立性，月末產(chǎn)生各院區(qū)的會(huì)計(jì)報(bào)表，再匯總形成醫(yī)療集團(tuán)的合并會(huì)計(jì)報(bào)表；各院區(qū)留一名會(huì)計(jì)人員為出納人員，負(fù)責(zé)會(huì)計(jì)憑證原始單據(jù)的初審，同時(shí)向財(cái)務(wù)集中核算中心傳遞單據(jù)；會(huì)計(jì)人員重新競聘上崗，人員配置達(dá)到優(yōu)化，財(cái)務(wù)處理專業(yè)化，避免了會(huì)計(jì)機(jī)構(gòu)重疊，切實(shí)提高了工作效率。

4.2 財(cái)務(wù)信息化管理

構(gòu)建財(cái)務(wù)管理總體框架，建立集團(tuán)財(cái)務(wù)核算控制信息化體系，具體從以下幾個(gè)方面入手：

(1)重新梳理和完善財(cái)務(wù)管理制度，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部統(tǒng)一執(zhí)行。

(2)通過設(shè)置會(huì)計(jì)核算系統(tǒng)權(quán)限和預(yù)警功能提示，做到會(huì)計(jì)事項(xiàng)過程中的事前計(jì)劃、事中控制和事后分析的監(jiān)督，有效提升了財(cái)務(wù)管理水平。

(3)引入醫(yī)聯(lián)體管理財(cái)務(wù)軟件的利用，促使會(huì)計(jì)信息方面數(shù)據(jù)得到準(zhǔn)確、實(shí)時(shí)和真實(shí)，從而有效解決了集團(tuán)化內(nèi)部會(huì)計(jì)核算各自為政、信息壁壘的弊端，提升了整體會(huì)計(jì)信息的質(zhì)量和會(huì)計(jì)核算水平，為管理層決策能提供及時(shí)和有效的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)信息支持。

(4)內(nèi)審嵌入核算系統(tǒng)，定期及時(shí)內(nèi)審，將發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正問題，同時(shí)對(duì)規(guī)避不規(guī)范財(cái)務(wù)處理行為起到威懾作用。

(5)統(tǒng)一編制財(cái)務(wù)預(yù)決算報(bào)表，匯總對(duì)比橫縱向經(jīng)濟(jì)活動(dòng)分析情況，充分利用財(cái)務(wù)集中共享資源數(shù)據(jù)，從醫(yī)療集團(tuán)采購業(yè)務(wù)中挖掘成本效益，對(duì)外有利于降低患者看病衛(wèi)生材料成本費(fèi)用，對(duì)內(nèi)嚴(yán)格按預(yù)算管理辦事，利用好內(nèi)部控制工具之一。

4.3 成本核算管理的探索

作為醫(yī)聯(lián)體，其成本核算管理不同于一所綜合性醫(yī)院，而是醫(yī)聯(lián)體集團(tuán)從各院區(qū)開始到各科室、病區(qū)對(duì)應(yīng)醫(yī)療組、護(hù)理單元聯(lián)接開單醫(yī)生。主要成本核算措施有以下幾個(gè)方面。

(1)統(tǒng)一核算口徑。醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)部衛(wèi)生材料、低值易耗品、氧氣、辦公用品和其他材料等等前后各期必須一致，以使各期的成本資料有統(tǒng)一的口徑，保持連貫，互相可比。

(2)內(nèi)部服務(wù)成本采用計(jì)量統(tǒng)計(jì)。供應(yīng)室服務(wù)和后勤服務(wù)等均進(jìn)行了成本計(jì)量統(tǒng)計(jì)，可以計(jì)工時(shí)、工作量和內(nèi)部服務(wù)定價(jià)等，做到量化管理，確定內(nèi)部服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)數(shù)量。

(3)相關(guān)成本的分?jǐn)?。醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)部大型設(shè)備根據(jù)各院區(qū)的特點(diǎn)進(jìn)行配置，優(yōu)化設(shè)備資源，減少了重復(fù)投資，財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)集中核算中心制定了各院區(qū)轉(zhuǎn)診病人區(qū)間費(fèi)用的核算分?jǐn)偙壤?，但在?shí)際應(yīng)用過程中定期分析具體情況進(jìn)行不斷修正。

(4)大型醫(yī)療設(shè)備使用定期進(jìn)行成本效益分析。做好大型醫(yī)療設(shè)備的定期維保工作。

(5)固定資產(chǎn)清查。確保固定資產(chǎn)的賬實(shí)相符、賬賬相符、賬表相符，由集團(tuán)與系統(tǒng)軟件公司合作開發(fā)了固定資產(chǎn)的條碼系統(tǒng)，根據(jù)資產(chǎn)管理中心提供的行政事業(yè)單位固定資產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)分類編碼，進(jìn)行了統(tǒng)一編號(hào)，完善了國有資產(chǎn)物資管理和處置的相關(guān)制度，保證了資產(chǎn)的安全性。

(6)提供日常院內(nèi)分析報(bào)表。按不同級(jí)次匯總統(tǒng)計(jì)全院損益總表、各科室內(nèi)部損益表和損益匯總表等，向管理部門提供決策參考的信息。

(7)逐步開展單病種核算。

4.4 人事薪酬制度改革的探索

4.4.1 制定了崗位工資制度

針對(duì)各院區(qū)規(guī)模、業(yè)務(wù)量大小，職工收入水平制定了三級(jí)十八檔崗位工資制，另外針對(duì)工人崗位制定了三級(jí)十二檔崗位工資制，各院區(qū)結(jié)合各自的經(jīng)濟(jì)情況選擇偏高檔次或偏低檔次，每個(gè)職工均可根據(jù)相關(guān)條件找到符合自己的工資檔次，經(jīng)職代會(huì)審議通過了崗位工資分配方案。

4.4.2 制定新的績效考核方案

在醫(yī)聯(lián)體集團(tuán)化過程中，遇到了各種各樣的問題，比如各院區(qū)規(guī)模、業(yè)務(wù)量大小不一，職工收入水平相差較大，難以做到績效考核指標(biāo)統(tǒng)一。醫(yī)聯(lián)體集團(tuán)根據(jù)實(shí)際情況將原來以業(yè)務(wù)收入為主的考核方案改為以工作量為主要的考核方案。病區(qū)臨床科室的考核指標(biāo)主要是以床日數(shù)、病床使用率和出院病人；醫(yī)技科室的考核指標(biāo)主要是以檢查、治療項(xiàng)次為考核指標(biāo)；門診臨床科室的考核指標(biāo)主要以診療人次為主，逐步加大藥占比、工作質(zhì)量、技術(shù)水平、風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)、社保指標(biāo)和支出率等的考核力度，各院區(qū)結(jié)合自身實(shí)際情況逐步完善績效分配方案。在細(xì)化績效考核的財(cái)務(wù)指標(biāo)的時(shí)探索運(yùn)用平衡計(jì)分卡方法，引導(dǎo)各院區(qū)行為與集團(tuán)戰(zhàn)略目標(biāo)相一致。

5 建議

5.1 引入醫(yī)聯(lián)體財(cái)務(wù)核算信息化系統(tǒng)，構(gòu)建財(cái)務(wù)管理總體框架

確定醫(yī)聯(lián)體財(cái)務(wù)管理定位與戰(zhàn)略，建立集團(tuán)財(cái)務(wù)核算控制信息化體系，提升財(cái)務(wù)信息化管理水平；建立醫(yī)聯(lián)體財(cái)務(wù)全面預(yù)算中心責(zé)任制度，建立責(zé)任預(yù)算、責(zé)任報(bào)告和績效考核。

5.2 加強(qiáng)成本管理，建立成本管理控制系統(tǒng)

實(shí)現(xiàn)全成本核算，通過標(biāo)準(zhǔn)成本控制法、質(zhì)量成本控制，醫(yī)聯(lián)體集團(tuán)統(tǒng)一招標(biāo)采購、降低采購成本，建立責(zé)任中心，建立內(nèi)部結(jié)算制度，進(jìn)行責(zé)任考核。

5.3 加強(qiáng)資產(chǎn)管理，提高資金使用效率

強(qiáng)化資金管理，積極處理沉淀資金、盤活閑置資產(chǎn)、加快資金流動(dòng)性，嚴(yán)格管理管理費(fèi)用、節(jié)約資金，建立定期財(cái)務(wù)人員培訓(xùn)機(jī)制、提高整體財(cái)務(wù)人員素質(zhì)。

參考文獻(xiàn)：

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