劉首云， 李立莘， 李清霞， 吳 兵， 陳澤宇

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatogaphy, ERCP)是目前肝膽胰疾病的重要臨床診斷和治療手段之一，相對(duì)傳統(tǒng)的開放手術(shù)，具有時(shí)間短、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于臨床。然而與普通胃腸鏡檢查相比，ERCP操作技術(shù)難度高，要求患者俯臥位，大口徑的內(nèi)鏡對(duì)咽喉部及胃腸道的操作刺激常出現(xiàn)嗆咳、惡心、嘔吐等不適感，導(dǎo)致患者難以配合完成操作，因此中斷檢查和治療，甚至引起嚴(yán)重的心血管系統(tǒng)并發(fā)癥[1-2]，對(duì)有潛在或合并心肺疾病的老年患者風(fēng)險(xiǎn)更大[3-4]。右美托咪定作為新型α2腎上腺受體激動(dòng)劑，不僅對(duì)呼吸無明顯抑制，而且鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果良好，但術(shù)中持續(xù)泵注可致蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)[5]，不利于ERCP快速清醒的要求。因此，本研究收集2016年3月-2017年5月?lián)衿谛蠩RCP的老年患者60例，通過行右美托咪啶不同給藥方式并復(fù)合丙泊酚進(jìn)行鎮(zhèn)靜，保留自主呼吸，觀察患者血流動(dòng)力學(xué)的變化、蘇醒時(shí)間及并發(fā)癥等，探討不同給藥方式的效果和安全性，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 60例中，男性31例，女性29例，年齡(73.5±8.1)歲(65～82歲)，ASA Ⅱ～Ⅲ級(jí)。隨機(jī)分為2組，即生理鹽水組(S組)及右美托咪定組(D組)，每組30例。2組的年齡、性別分布、身高、體質(zhì)量等一般資料差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肺功能不全者；過度肥胖者，即體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)>30 kg/m2；術(shù)前評(píng)估有困難氣道或呼吸暫停綜合征者。本實(shí)驗(yàn)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或及家屬均簽署知情同意書。

表1 2組患者的一般資料比較

S組：生理鹽水組；D組：右美托咪定組. BMI:體質(zhì)量指數(shù).

1.2方法

1.2.1麻醉方法 患者術(shù)前禁食8 h以上，禁飲4 h以上，無術(shù)前用藥。入室時(shí)常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓(blood pressure, BP)、心電圖(electrocardiogram, ECG)、心率(heart rate, HR)、脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation, SpO2)。開放上肢靜脈通路，患者取俯臥位，胸部墊一薄枕，鼻導(dǎo)管給氧(4 L/min)，頭側(cè)一邊。藥品由專人(不參加后續(xù)的實(shí)驗(yàn))配制為4 μg/mL的右美托咪定(批號(hào)：15091832，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)50 mL或生理鹽水50 mL，并按試驗(yàn)序號(hào)分組。2組術(shù)前均給予負(fù)荷劑量的右美托咪定1 μg/kg(輸注時(shí)間10 min)。S組靜注丙泊酚(批號(hào)：16HD0284，德國(guó)Fresenius Kabi Deutschland GmbH公司)1.0～1.5 mg/kg誘導(dǎo)后，連接微量泵以3～5 mg·kg-1·h-1靜脈泵注，同時(shí)泵注生理鹽水0.1 mL·kg-1·h-1持續(xù)至退鏡；D組靜注丙泊酚1.0～1.5 mg/kg誘導(dǎo)后，連接微量泵以3～5 mg·kg-1·h-1靜脈泵注，同時(shí)泵注右美托咪啶0.4 μg·kg-1·h-1(即0.1 mL·kg-1·h-1)至退鏡。待患者意識(shí)消失，睫毛反射消失后插入內(nèi)鏡行ERCP。所有患者在切開十二指腸乳頭時(shí)給予舒芬太尼5 μg(批號(hào)：150531，荷蘭EuroCept BV公司)。術(shù)中若SpO2<90%，行面罩加壓輔助呼吸；HR<55 min-1，靜脈給予阿托品0.5 mg；平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure, MAP)<60 mmHg(1 mmHg=133.3 Pa)，給予麻黃堿5 mg；出現(xiàn)體動(dòng)或吞咽動(dòng)作時(shí)，單次靜脈追加丙泊酚20～30 mg。操作結(jié)束退出內(nèi)鏡時(shí)停藥。

1.2.2觀察指標(biāo) 記錄輸注右美托咪啶前(T0)、誘導(dǎo)入睡睫毛反射消失時(shí)(T1)、進(jìn)鏡至食管(T2)、Oddi括約肌切開(T3)、退鏡(T4)及睜眼(T5)時(shí)的MAP，HR及SpO2，記錄2組的丙泊酚用量、手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間(停藥至呼之睜眼時(shí)間)和術(shù)中的不良反應(yīng)(心動(dòng)過緩、體動(dòng)、低血壓、呼吸抑制)。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)時(shí)間、丙泊酚用量及蘇醒時(shí)間比較 2組患者的手術(shù)時(shí)間差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。D組的丙泊酚用量較S組少，但蘇醒時(shí)間較S組長(zhǎng)(P<0.05，表2)。

表22組患者的手術(shù)時(shí)間、丙泊酚用量及蘇醒時(shí)間比較

Tab2Comparison of operating time, propofol consumption and recovery time

分組t手術(shù)/minm丙泊酚/mgt蘇醒/minS組57±25257．7±27．45．5±2．5D組54±19212．6±25．2☆12．2±8．5☆

S組：生理鹽水組； D組：右美托咪定組. 與S組比較，☆：P<0.05.

2.2心動(dòng)過緩、體動(dòng)、低血壓、呼吸抑制比較 2組患者不良反應(yīng)體動(dòng)、低血壓、呼吸抑制差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。D組心動(dòng)過緩發(fā)生率較S組高(P<0.05，表3)。

表32組患者心動(dòng)過緩、體動(dòng)、低血壓、呼吸抑制比較

Tab3Comparison of bradycardia, body movement, hypotension and respiratory depression

n(%)

S組：生理鹽水組； D組：右美托咪定組. 與S組比較，☆：P<0.05.

2.3MAP，HR及SpO2比較 2組患者T1～T5的HR均較術(shù)前下降，D組HR下降幅度大于S組(P<0.05)。2組患者T1～T4的MAP均較術(shù)前下降(P<0.05)，各時(shí)間點(diǎn)2組MAP差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具體見表4。

表4 2組患者M(jìn)AP，HR及SpO2比較

S組：生理鹽水組；D組：右美托咪定組. 1 mmHg=133.3 Pa. MAP：平均動(dòng)脈壓；HR：心率；SpO2：脈搏血氧飽和度. 與S組比較，☆：P<0.05；與T0比較，#：P<0.05.

3 討 論

ERCP有創(chuàng)操作因其特殊體位及強(qiáng)烈的操作刺激，患者難以耐受，常出現(xiàn)嗆咳、惡心、嘔吐、疼痛等不良反應(yīng)。老年人因呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)儲(chǔ)備能力下降，耐受能力低，這些不良反應(yīng)可誘導(dǎo)應(yīng)激反應(yīng)，不僅導(dǎo)致老年患者心腦血管意外的發(fā)生率增加，還可造成精神創(chuàng)傷，增加老年患者的認(rèn)知功能障礙，同時(shí)給ERCP操作帶來不便。據(jù)報(bào)道，老年人膽胰疾病的發(fā)病率是年輕人的4倍，而膽胰惡性腫瘤的發(fā)病率更高[6]。因此，如何選用對(duì)循環(huán)呼吸抑制較輕的麻醉藥物，保證循環(huán)呼吸穩(wěn)定，避免不良反應(yīng)，減少對(duì)生理的影響，顯得至關(guān)重要。

右美托咪定是一種新型的、高選擇性的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗焦慮等作用。右美托咪定對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響主要受劑量及給藥速度的影響，表現(xiàn)為血壓的雙相性變化及心率減慢[7-8]。Bischoff等認(rèn)為，右美托咪定連續(xù)輸注速率<0.7 μg·kg-1·h-1時(shí)可避免明顯的血壓降低和心動(dòng)過緩[9]。本研究顯示，2組患者輸注右美托咪定后均出現(xiàn)明顯的鎮(zhèn)靜，術(shù)中MAP也均較術(shù)前下降，但均在正常范圍內(nèi)波動(dòng)，2組的MAP各時(shí)間點(diǎn)差別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明在老年患者ERCP的麻醉中，二者均能維持較穩(wěn)定的MAP。有研究表明，右美托咪定可降低HR，且呈劑量依賴性[10]。本研究顯示，2組術(shù)中HR均較術(shù)前下降，與右美托咪定作用于心血管中樞、降低交感神經(jīng)張力、增強(qiáng)迷走神經(jīng)張力有關(guān)[11]。但D組術(shù)中HR下降幅度較S組更大，考慮與劑量依賴有關(guān)。雖然右美托咪定引起的HR減慢可減少心肌血流量和心肌耗氧量，但相關(guān)研究表明，應(yīng)用右美托咪定如果HR下降幅度較大甚至超過基礎(chǔ)值的30%，則發(fā)生嚴(yán)重心動(dòng)過緩甚至無脈電活動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高[12]。而本研究顯示，S組術(shù)中HR變化較平穩(wěn)，下降幅度較D組小。因此在對(duì)HR的影響上，S組安全性較D組高。

右美托咪定的鎮(zhèn)靜作用具有劑量依賴性[13]。Guler等研究結(jié)果顯示，術(shù)前單次給予負(fù)荷量的右美托咪定能產(chǎn)生明顯的鎮(zhèn)靜作用[14]。本研究顯示，2組患者給藥后出現(xiàn)明顯的鎮(zhèn)靜作用，2組術(shù)中體動(dòng)發(fā)生率無明顯差異，均能良好配合ERCP的手術(shù)操作。林森等研究表明，在老年患者行ERCP，術(shù)前負(fù)荷劑量1.0 μg/kg的右美托咪定下，術(shù)中輸注右美托咪定可使蘇醒延遲，且高維持劑量(0.7 μg·kg-1·h-1)較低維持劑量(0.4 μg·kg-1·h-1)的蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)更顯著[15]。本研究結(jié)果顯示，D組蘇醒時(shí)間較S組延長(zhǎng)，可能與右美托咪定劑量依賴引起的蘇醒延遲有關(guān)。因此本研究采用負(fù)荷劑量后不再連續(xù)給藥，可避免連續(xù)輸注右美托咪定引起蘇醒時(shí)間長(zhǎng)的缺點(diǎn)，更能滿足ERCP術(shù)后快速清醒的要求。本研究D組丙泊酚用量明顯少于S組丙泊酚用量，可能是右美托咪定與丙泊酚具有協(xié)同作用，可減少麻醉藥用量[16]。

右美托咪定最常見的不良反應(yīng)是低血壓、心動(dòng)過緩[17]。有文獻(xiàn)報(bào)道，右美托咪定引起心動(dòng)過緩的發(fā)生率是14%～16%，近年也有使用推薦劑量的右美托咪定發(fā)生心搏驟停的報(bào)道，給麻醉及手術(shù)帶來風(fēng)險(xiǎn)[18]。本實(shí)驗(yàn)組6例(20%)患者發(fā)生了竇性心動(dòng)過緩，而S組無一例發(fā)生心動(dòng)過緩。研究表明，臨床推薦劑量的右美托咪定可抑制竇房結(jié)功能，隨著藥物濃度的增加抑制作用更顯著，迷走神經(jīng)張力相對(duì)于交感神經(jīng)張力更高[12]。而老年患者自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)受損害程度重，容易發(fā)生張力失衡，右美托咪定通過抗交感作用而對(duì)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生影響，更容易呈劑量依賴性引起心動(dòng)過緩。因此，單次給予負(fù)荷量的右美托咪定可減少心動(dòng)過緩不良反應(yīng)的發(fā)生，提高安全性。

右美托咪定能提供穩(wěn)定的呼吸狀態(tài)，對(duì)呼吸幾乎無抑制作用。研究表明，右美托咪定在臨床推薦使用劑量范圍內(nèi)時(shí)，無論是小兒還是成人的PaO2，SpO2及呼氣末二氧化碳分壓等均無明顯變化[19]。但本研究顯示，雖然2組的SpO2均在正常范圍內(nèi)波動(dòng)，但在T3時(shí)S組的SpO2高于D組，可能與右美托咪定可增強(qiáng)丙泊酚的鎮(zhèn)靜和呼吸抑制作用有關(guān)。老年患者本身呼吸儲(chǔ)備功能下降，手術(shù)和麻醉進(jìn)一步削弱老年患者的通氣功能，更易引起呼吸抑制，特別是在ERCP需要俯臥位壓迫胸廓運(yùn)動(dòng)以及經(jīng)口操作的手術(shù)更為明顯。在與丙泊酚復(fù)合連續(xù)泵注的條件下，本研究顯示，D組有2例術(shù)中發(fā)生呼吸抑制，術(shù)中予停止手術(shù)操作，面罩加壓給氧，但是因?yàn)镋RCP特殊體位(俯臥位)的影響，術(shù)中面罩加壓給氧往往具有一定困難且會(huì)對(duì)手術(shù)操作的影響，S組未發(fā)生呼吸抑制。因此雖然2組間的呼吸抑制差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但可能與樣本量少有關(guān)，值得進(jìn)一步關(guān)注。

綜上所述，在老年患者行ERCP麻醉中，應(yīng)用丙泊酚麻醉時(shí)，術(shù)前單次負(fù)荷量右美托咪定不僅可滿足ERCP手術(shù)麻醉的充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，還可維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，對(duì)HR的影響更小，心動(dòng)過緩的發(fā)生率更低，術(shù)后蘇醒時(shí)間明顯縮短，相比持續(xù)輸注右美托咪定更加有效安全。

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