林玉聰， 吳 斌

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是指由于營(yíng)養(yǎng)因素而導(dǎo)致患者的臨床結(jié)局(如感染性相關(guān)并發(fā)癥、住院時(shí)間、死亡率等)受到影響的風(fēng)險(xiǎn)[1]。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究顯示，住院患兒營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率為24%～51.4%[2-4]。Johansen等研究證實(shí)，對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患兒進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持有助于改善患兒的臨床結(jié)局[5]。近年來，國(guó)內(nèi)外指南中均建議對(duì)住院患兒常規(guī)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。目前國(guó)際上適用于住院患兒營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的工具主要有5種，而我國(guó)常用的篩查工具主要有兒科營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)估篩查工具(screening tool for the assessment of malnutrition in pediatrics, STAMP)[6]，近年來，營(yíng)養(yǎng)狀況和生長(zhǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具(screening tool for risk of nutrition in growth kids, STRONGkids)在兒科中的應(yīng)用報(bào)道也逐漸增多[7]。本研究旨在探討STRONGkids與STAMP在住院患兒營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查中的應(yīng)用效果，為早期識(shí)別具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患兒、指導(dǎo)臨床營(yíng)養(yǎng)干預(yù)提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 收集2014年3月1日-2015年6月30日在兒內(nèi)科住院治療的患兒共977例，男性601例，女性376例。1月≤年齡<1歲316例，1歲≤年齡<3歲253例，3歲≤年齡<6歲179例，年齡≥6歲229例。977例中，邊緣線性生長(zhǎng)遲緩188例，邊緣性低體質(zhì)量161例，邊緣性消瘦143例，中重度生長(zhǎng)遲緩100例，中重度低體質(zhì)量68例，中重度消瘦89例。所有的疾病診斷均參照第8版《實(shí)用兒科學(xué)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)甲型H1N1流感、H7N9禽流感或手足口病等傳染病患兒；(2)年齡≤28 d或>14歲的患兒；(3)住院時(shí)間<24 h的患者；(4)近3月內(nèi)接受過腸內(nèi)或靜脈營(yíng)養(yǎng)支持的患兒。

1.2方法

1.2.1臨床資料收集 入院時(shí)記錄患兒的姓名、性別、年齡、疾病診斷等一般資料。入院后24 h內(nèi)測(cè)量患兒的體格指標(biāo)。身長(zhǎng)(3歲以內(nèi))或身高(3歲以上)采用統(tǒng)一的身長(zhǎng)測(cè)量床或身長(zhǎng)計(jì)、體質(zhì)量采用專用的體質(zhì)量計(jì)進(jìn)行測(cè)量。測(cè)量均由專人負(fù)責(zé)，體質(zhì)量精確到0.1 kg，身高或身長(zhǎng)精確至0.1 cm。

1.2.2STAMP評(píng)分法 參考文獻(xiàn)[6]，STAMP評(píng)分在患兒入院后24 h內(nèi)進(jìn)行。評(píng)分包括疾病診斷、患病后飲食攝入情況、體格生長(zhǎng)情況三部分。營(yíng)養(yǎng)攝入情況在調(diào)查后確定；生長(zhǎng)發(fā)育部分參照1997年世界衛(wèi)生組織推薦的美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)中心(NCHS/WHO)制定的兒童體格測(cè)量指標(biāo)參考標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算得出Z值進(jìn)行評(píng)分。三部分得分相加為總分，其中0～3分為低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，4～5分為高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.3STRONGkids評(píng)分法 參考文獻(xiàn)[7]，STRONGkids內(nèi)容包括4個(gè)方面：(1)主觀臨床評(píng)價(jià)：通過皮下脂肪、肌肉及臉形判斷患兒是否營(yíng)養(yǎng)狀況不佳。(2)高風(fēng)險(xiǎn)疾病：患兒是否存在以下疾?。荷窠?jīng)性厭食、慢性腎臟疾病、燒傷、胰腺炎、支氣管肺發(fā)育不良(最大不超過2歲)、短腸綜合征、乳糜瀉、肌肉疾病、囊性纖維化、代謝性疾病、未成熟兒或早產(chǎn)兒(糾正年齡<6月)、外傷/擇期大手術(shù)、心理障礙/精神發(fā)育落后、慢性心臟疾病、慢性腹瀉、AIDS、消化道畸形、炎癥性腸病、多種食物過敏/不耐受、腫瘤、吞咽困難。(3)營(yíng)養(yǎng)的攝取與丟失：是否有以下癥狀之一：最近幾天是否有過度腹瀉(≥5次/天)或嘔吐(≥3次/天)；入院前飯量是否減少；入院前是否進(jìn)行健康節(jié)食的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)；是否因?yàn)樘弁礋o法正常進(jìn)食。(4)體質(zhì)量減輕或增長(zhǎng)困難：最近幾周或幾月患兒是否有體質(zhì)量減輕或不增現(xiàn)象(嬰兒<1歲)。前兩項(xiàng)由兒科醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估，后兩項(xiàng)與父母或監(jiān)護(hù)人進(jìn)行討論。不清楚的問題，答案一律視為“否”。以上各部分得分相加為總分，0分為低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，1～3分為中營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，4～5分為高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.4營(yíng)養(yǎng)不良的體格診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)1997年NCHS/WHO制定的兒童青少年生長(zhǎng)發(fā)育參考標(biāo)準(zhǔn)，通過百分位數(shù)法評(píng)價(jià)年齡別身高、身高別體質(zhì)量及年齡別體質(zhì)量來判斷兒童的營(yíng)養(yǎng)狀況。以第25百分位數(shù)以下、第5百分位數(shù)以下分別診斷為邊緣性和中重度營(yíng)養(yǎng)不良[9]。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用Excel 2003軟件管理，數(shù)據(jù)雙人錄入后對(duì)比并進(jìn)行邏輯核查，查詢不符合邏輯的數(shù)據(jù)，再次核對(duì)原始數(shù)據(jù)表進(jìn)行校正，采用SPSS 19.0軟件包進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料和多樣本率的比較采用卡方檢驗(yàn)，配對(duì)資料采用配對(duì)卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1住院患兒營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率 STRONGkids營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查檢出結(jié)果顯示，977例中，94例(9.62%)存在高度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)；764例(78.20%)存在中度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)；119例(12.18%)存在低度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，即篩查時(shí)不存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。STAMP篩查結(jié)果顯示。372例(38.08%)存在高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，605例(61.92%)存在低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。營(yíng)養(yǎng)不良的檢出率為49.23%，其中邊緣性營(yíng)養(yǎng)不良29.79%，中重度營(yíng)養(yǎng)不良19.45%。

2.2STRONGkids和STAMP篩查結(jié)果及分析

2.2.1不同疾病患兒的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)分布情況 STRONGkids營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果顯示，不同類別疾病的患兒營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率也不同，高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率8.93%～15.63%，其中，前三位分別為泌尿系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病和免疫系統(tǒng)疾病。采用多樣本率的卡方檢驗(yàn)，不同系統(tǒng)疾病高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率的差別不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.10，P=0.835)。不同系統(tǒng)疾病患兒的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查均顯示，中度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為67.71%～87.76%(表1)。

表1 STRONGkids及STAMP對(duì)不同系統(tǒng)疾病患兒的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查情況

STAMP營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果顯示，不同系統(tǒng)疾病患兒營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率各不同，高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為30.21%～48.98%，低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為51.02%～70.45%。前三位高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率的疾病分別為免疫系統(tǒng)疾病、泌尿系統(tǒng)疾病和消化系統(tǒng)疾病。采用卡方檢驗(yàn)，不同系統(tǒng)疾病患兒的高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率之間的差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=17.26，P=0.004，表1)。

2.2.2不同年齡段患兒的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)分布情況 采用STRONGkids進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，977例患兒中，年齡越小，高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率越高?？ǚ綑z驗(yàn)結(jié)果顯示，不同年齡階段高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(分別為P=0.009,P<0.001);中營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.37,表2)。STAMP營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果顯示，1月～1歲的患兒高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率最低，3～6歲組患兒的高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率最高(表2)。

表2 STRONGkids及STAMP對(duì)不同年齡患兒營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查情況

不同年齡段比較，☆：P<0.001.

2.3STRONGkids和STAMP篩查工具評(píng)價(jià)

2.3.1STRONGkids篩查工具的評(píng)價(jià) 以NCHS/WHO參考標(biāo)準(zhǔn)的邊緣性營(yíng)養(yǎng)不良作為存在高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的分界標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)STRONGkids篩查工具進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果見圖1。從圖1可以得出,STRONGkids篩查工具的ROC曲線下面積為0.654，即STRONGkids篩查工具用于篩查營(yíng)養(yǎng)不良具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，95%可信區(qū)間為0.620～0.689，即風(fēng)險(xiǎn)篩查得分越高，營(yíng)養(yǎng)不良的可能性越大。根據(jù)ROC曲線得出STRONGkids各個(gè)分值點(diǎn)所對(duì)應(yīng)的靈敏度和誤診率計(jì)算結(jié)果見表3。可見當(dāng)STRONGkids評(píng)分以2分為界時(shí)，靈敏度為71.1%，特異度為52.62%，正確指數(shù)為0.237 2。因此，以2分為界，具有較好的篩查結(jié)果。

圖1 以邊緣性營(yíng)養(yǎng)不良為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)STRONGkids篩查比較得出的ROC曲線下面積Fig 1 Receiver operating characteristic curve area (using marginal malnutrition as the standard, comparison of STRONGkids screening method)

參考標(biāo)準(zhǔn)的邊緣性營(yíng)養(yǎng)不良為高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)，以2分為STRONGkids評(píng)分的分界點(diǎn)，對(duì)STRONGkids篩查工具進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果見表4。計(jì)算出相關(guān)指標(biāo)如下：靈敏度71.10%，特異度52.62%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值59.27%，陰性預(yù)測(cè)值65.25%，假陽(yáng)性率47.38%，假陰性率28.90%。

表3STRONGkid篩查各個(gè)分值點(diǎn)所對(duì)應(yīng)的靈敏度和特異度

Tab3Sensitivity and specificity of the corresponding in STRONGkids screening each score points

分值點(diǎn)靈敏度誤診率(1-特異度)約登指數(shù)-11100．50．9190．8390．081．50．7110．4740．2372．50．3760．1750．2013．50．1560．0380．0184．50．03100．0316000

表4STRONGkids及STAMP篩查結(jié)果評(píng)價(jià)

Tab4The evaluation of STRONGkids and STAMP screening results

篩查工具邊緣性營(yíng)養(yǎng)不良是否合計(jì)STRONGkids高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)342235577低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)139261400合計(jì)481496977STAMP高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)169203372低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)312293605合計(jì)481496977

2.3.2STAMP篩查工具的評(píng)價(jià) 以NCHS/WHO參考標(biāo)準(zhǔn)的邊緣性營(yíng)養(yǎng)不良為營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)STAMP篩查工具進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果見表4。計(jì)算出相關(guān)指標(biāo)如下：靈敏度35.14%，特異度59.07%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值45.43%，陰性預(yù)測(cè)值48.43%，假陽(yáng)性率40.93%，假陰性率64.86%。

2.4STRONGkids篩查工具和STAMP篩查工具的比較 對(duì)977例住院患兒同時(shí)采用STRONGkids篩查工具和STAMP篩查工具進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果比較見表5。可見在977例住院患兒中，STRONGkids及STAMP篩查工具檢出住院患兒高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率分別為59.06%及38.08%，配對(duì)卡方檢驗(yàn)結(jié)果顯示，2種營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具對(duì)高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)檢出率差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=132.57，P<0.05)。

表5STRONGkids篩查工具和STAMP篩查工具的配對(duì)比較

Tab5The comparison between STRONGkids and STAMP

STRONGkidsSTAMP低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)合計(jì)低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)34456400高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)261316577合計(jì)605372977

表中數(shù)據(jù)為n.

3 討 論

業(yè)已證實(shí)，住院患者的營(yíng)養(yǎng)狀況在住院期間可能呈進(jìn)行性惡化的趨勢(shì)，對(duì)于入院時(shí)即存在營(yíng)養(yǎng)不良的患者，這種現(xiàn)象更為明顯[10]。研究顯示，15%～30%的住院患兒存在營(yíng)養(yǎng)不良[11-14]。因此，2005年，歐洲兒科胃腸肝病營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)提出對(duì)入院患兒常規(guī)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的建議，認(rèn)為該措施有助于減少或者避免醫(yī)院內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生及發(fā)展。而尋求一種合適、便捷及有效的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具是該措施實(shí)施的前提條件。

與成人患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查相比，兒科患兒的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查開展比較遲，相關(guān)篩查工具并不成熟。不同的兒科患兒營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具逐漸被提出，并在臨床實(shí)踐中論證及改進(jìn)。住院患兒營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具主要有5種，其中PYMS，SGNA及PNRS因在臨床實(shí)踐中存在諸多問題逐步被棄用，現(xiàn)相關(guān)文獻(xiàn)更多集中在STAMP和STRONGkids。Sermet-Gaudelus等于2000年提出了簡(jiǎn)易兒科營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?shù)(pediatric nutritional risk score，PNRS)[15]。PNRS因?qū)嚎谱≡夯純旱暮Y查準(zhǔn)確性欠佳且臨床實(shí)踐過于繁瑣和費(fèi)時(shí)而被棄用[16]。2007年，Secker等在適用于成人患者的主觀整體評(píng)價(jià)工具的基礎(chǔ)上進(jìn)行修改，提出兒科主觀全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)工具(subjective global nutritional assessment，SGNA)[17]，但因SGNA偏向于對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性評(píng)估，且臨床實(shí)際應(yīng)用中較為耗時(shí)，至今并未在臨床上推廣應(yīng)用。Gerasimidis等于2010年制定了兒科Yorkhill營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)分(paediatric Yorkhill malnutrition score，PYMS)[18]，但因該工具在實(shí)際臨床篩查中高估了患兒的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)而被棄用。

STAMP主要應(yīng)用于2～17歲的住院患兒[6]。該方法的優(yōu)勢(shì)在于由護(hù)理人員在患兒入院時(shí)即可獲得相關(guān)的臨床信息并進(jìn)行最初的篩查評(píng)估，不需要對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行過度額外的培訓(xùn)。Mc Carthy等研究證實(shí)，采用STAMP方法進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，與全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)估之間有較好的一致性[6]。但是，與STRONGkids篩查工具相比，STAMP篩查工具并不含有對(duì)臨床結(jié)局的評(píng)估，且“身高和體質(zhì)量的測(cè)量和評(píng)價(jià)”這項(xiàng)內(nèi)容提示它更像一種營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法而不是營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具。此外，該工具主要針對(duì)2歲以上的兒童，因此對(duì)于2歲以下的兒童的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有待進(jìn)一步研究。

本組資料中，STRONGkids篩查結(jié)果顯示，不同系統(tǒng)疾病高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率的差別不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而STAMP篩查結(jié)果則顯示不同系統(tǒng)疾病高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率的差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。造成這種差別的原因考慮與STRONGkids篩查過程中中度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)占大多數(shù)，導(dǎo)致高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)例數(shù)較少有關(guān)。本研究STRONGkids營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果顯示，年齡越小，高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率越高；STAMP篩查結(jié)果顯示，6歲以下的住院患兒營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率較高，且隨著年齡的增長(zhǎng)，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率逐漸降低。2種篩查工具的篩查結(jié)果具有較好的一致性，且與國(guó)內(nèi)外的相關(guān)研究結(jié)果一致[19-20]。

STRONGkids因不僅能判斷住院患兒的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，且能有效地預(yù)測(cè)與營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的臨床結(jié)局和營(yíng)養(yǎng)支持效果，臨床操作簡(jiǎn)便、實(shí)用性強(qiáng)，臨床上被廣泛應(yīng)用[7,21-22]。但也存在不足，其篩查結(jié)果中，中營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)占最大比例，如果這部分患兒都進(jìn)行全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)估后進(jìn)再行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，勢(shì)必增加工作量，增加投入成本，可能造成人力、物力等資源的浪費(fèi)；另一方面，STRONGkids評(píng)價(jià)為中營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患兒，在STAMP評(píng)分中一部分為高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，一部分則為低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。無論是STRONGkids評(píng)分中的中營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)還是STAMP評(píng)分中的低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，均不容易引起臨床醫(yī)師的重視，可能會(huì)忽視這部分患者，從而沒有及時(shí)進(jìn)行全面的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。因此對(duì)STRONGkids評(píng)分進(jìn)行改良，探索出更為便捷、有效的評(píng)分方式是有意義的，而且是必要的。

文獻(xiàn)報(bào)道，以不同營(yíng)養(yǎng)師對(duì)住院患兒的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)價(jià)結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，因不同營(yíng)養(yǎng)師的專業(yè)知識(shí)水平不同可能影響STAMP篩查工具的評(píng)價(jià)[23-24]。因此，為了更準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)住院患兒營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，需要尋求客觀的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。何冰潔等采用Z值評(píng)分法，以Z<-2(即中度營(yíng)養(yǎng)不良)為STRONGkids篩查工具的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)STRONGkids篩查方法進(jìn)行評(píng)價(jià)與比較，結(jié)果顯示ROC曲線下面積為0.738，其95%可信區(qū)間為0.692～0.883[25]。然而，戚繼榮等研究證實(shí)，部分營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患兒其實(shí)并不存在營(yíng)養(yǎng)不良[26]。因此，筆者認(rèn)為何冰潔等采用的中度營(yíng)養(yǎng)不良為STRONGkids篩查方法的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是不合理的，這將會(huì)降低STRONGkids篩查方法的靈敏度。本研究采取邊緣性營(yíng)養(yǎng)不良，這并非確診的營(yíng)養(yǎng)不良，只是與不存在邊緣性營(yíng)養(yǎng)不良的兒童相比，其發(fā)生營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)機(jī)率更高，即更有可能發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良。另一方面，邊緣性營(yíng)養(yǎng)不良兒童可能由于既往膳食攝入、既往疾病史等因素造成其營(yíng)養(yǎng)狀況并非處于最佳狀態(tài)，如果再岀現(xiàn)影響營(yíng)養(yǎng)狀況的因素，就很容易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，即具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。因此，采用邊緣性營(yíng)養(yǎng)不良為標(biāo)準(zhǔn)，更接近營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的理念。本課題通過對(duì)STRONGkids的評(píng)價(jià)，得出STRONGkids用于篩查營(yíng)養(yǎng)不良有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，風(fēng)險(xiǎn)篩查得分越高，營(yíng)養(yǎng)不良的可能性越大，并且當(dāng)STRONGkids以2分為分界點(diǎn)時(shí)，靈敏度和特異度與楊玉霞等的研究結(jié)果一致[27]。因此，結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道，筆者認(rèn)為以2分為界，可以使STRONGkids篩查工具具有更高的靈敏度和特異度，能夠更好地指導(dǎo)臨床，避免過度干預(yù)。

相關(guān)研究證實(shí)，STRONGkids較STAMP更適合作為住院患兒的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具[28-29]。本研究結(jié)果顯示，STRONGkids和STAMP篩查工具的靈敏度分別為71.10%，35.14%，特異度分別為52.62%，59.07%;對(duì)2種篩查工具進(jìn)行配對(duì)比較，結(jié)果顯示，STRONGkids和STAMP的篩查結(jié)果分別為59.06%，38.08%，二者間差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與Rebecca等的研究結(jié)果具有較好的一致性[28]。

改善住院患兒臨床結(jié)局的重要措施之一是盡早篩查出具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的住院患兒，并在臨床上及時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。但是，至今國(guó)內(nèi)外尚無一種得到廣泛認(rèn)可的適用于臨床的兒科住院患兒營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具。STRONGkids因其具有較高的有效性及能較好地預(yù)測(cè)住院患兒的臨床結(jié)局而逐漸被兒科醫(yī)務(wù)工作者所采用。但是，它也存在各種不足，如主觀臨床評(píng)價(jià)需要內(nèi)科醫(yī)生的參與，這限制了它的使用范圍。因此，需要多中心、大范圍的研究，以制定更加完善并標(biāo)準(zhǔn)化的、適合我國(guó)兒科住院患兒的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，讓更多的住院患兒受益。

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