文 （中共中央黨校研究生院，北京 100091）

內(nèi)容提要：鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)量銳減是近年來學(xué)術(shù)研究的一個(gè)熱點(diǎn)問題。傳統(tǒng)村醫(yī)再生產(chǎn)機(jī)制的瓦解與斷裂是鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍難以為繼的重要原因。破解村醫(yī)流失斷層問題的關(guān)鍵在于傳統(tǒng)與現(xiàn)代能否在同一時(shí)空維度內(nèi)共生共榮，通過政策手段與補(bǔ)償機(jī)制重塑村醫(yī)階層的地位是十分必要的。

近年來，鄉(xiāng)村醫(yī)生頻繁出走，新鮮血液補(bǔ)充嚴(yán)重不足，引發(fā)社會(huì)廣泛的關(guān)注。根據(jù)公開的數(shù)據(jù)顯示，在2011年鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)量達(dá)到峰值之后，五年時(shí)間里（2011年-2015年）鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員人數(shù)逐年減少，共計(jì)減少近9萬人；誠然，五年時(shí)間中國的城市化率攀升，農(nóng)村戶籍人口不斷減少，但比較城鄉(xiāng)每萬人擁有衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量和增長率時(shí)，城鄉(xiāng)差距明顯，甚至有逐步拉大的趨勢(shì)，基本醫(yī)療服務(wù)均等化依然難以實(shí)現(xiàn)。與此同時(shí)，醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生數(shù)量在這五年期間逐年增加，絕大多數(shù)應(yīng)屆畢業(yè)生流向城市而非農(nóng)村也是不爭的事實(shí)。村醫(yī)流失，后繼無人從經(jīng)驗(yàn)和數(shù)據(jù)層面都得到準(zhǔn)確的驗(yàn)證。

一、相關(guān)研究回顧與斷層、流失現(xiàn)象的重新界定

村醫(yī)數(shù)量銳減這一現(xiàn)象近年在學(xué)術(shù)界熱度提升，學(xué)者們多數(shù)以政策導(dǎo)向作為研究的基點(diǎn)，形成了具有一定代表性的研究成果。梳理近年的研究，不難發(fā)現(xiàn)，即使多數(shù)學(xué)者在研究中并未明確提及研究視角，但歸納總結(jié)大致分成兩類。一類從方法論個(gè)人主義（舒茨，1951；哈耶克，1945；鄧正來，2002）出發(fā)，微觀角度切入，以考察村醫(yī)實(shí)踐入手，在經(jīng)歷收入下降（于倩倩等，2014；秦曉強(qiáng)等，2016）、工作壓力加劇（呂傳昌等，2013；鄭驥飛等，2015）、私有產(chǎn)權(quán)的變更（張功震，2015）、醫(yī)患矛盾沖擊（王曉敏、李葆華，2011）、職業(yè)發(fā)展前景有限（楊佳等，2014）等舊有 “知識(shí)庫”（舒茨，1951；朱慧濤、賀海峰，2010）無法預(yù)料到的情景后，以經(jīng)濟(jì)理性為基點(diǎn)，結(jié)合自身能力、利益等多重因素再次重建自我選擇，即有能力的村醫(yī)紛紛“用腳投票”選擇退出。另一類則從結(jié)構(gòu)主義視角出發(fā)，認(rèn)為村醫(yī)的流失是社會(huì)地位的變動(dòng)（黃冬梅等，2015）、基本藥物制度的沖擊（陳鐘鳴等，2015；賈海藝等，2015）、信息化管理變革（李曉琴等，2012）、村醫(yī)隊(duì)伍職業(yè)化建設(shè)導(dǎo)致準(zhǔn)入門檻的提高（周令，2011；王玉等，2013；）等醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部因素，將醫(yī)療系統(tǒng)根植于社會(huì)變遷，傳統(tǒng)向現(xiàn)代過渡這樣宏大的框架之下。村醫(yī)的行動(dòng)邏輯受制于框架之下，離職意愿被客觀的醫(yī)療層級(jí)系統(tǒng)以及嵌入的社會(huì)結(jié)構(gòu)所支配。

上述兩種視角的研究雖闡釋了村醫(yī)隊(duì)伍流失的原因，但受制于個(gè)人與社會(huì)、行動(dòng)與結(jié)構(gòu)的斷裂，使得解釋仍有一定局限性。

一方面是過分強(qiáng)調(diào)村醫(yī)行為的主體性，忽視農(nóng)村社會(huì)復(fù)雜的人情網(wǎng)絡(luò)等的約束作用，對(duì)于社會(huì)基礎(chǔ)探討力度不足；另一方面，則是過多重視外在結(jié)構(gòu)的客觀性，單純將村醫(yī)群體實(shí)踐邏輯定義為對(duì)于醫(yī)療政策與社會(huì)環(huán)境變動(dòng)的“刺激—反應(yīng)”?，F(xiàn)有的研究成果是否可以提出針對(duì)這一問題的普遍性解答是值得商榷的。誠然，中國地域間發(fā)展不均衡，差異較大國土面積廣闊，社會(huì)環(huán)境復(fù)雜。但不容忽視的是，在相同時(shí)空與政策背景下，有的村衛(wèi)生室功能萎縮嚴(yán)重，但依舊有很多村衛(wèi)生室保持良好運(yùn)轉(zhuǎn)，甚至筆者在以往的調(diào)研過程中發(fā)現(xiàn)，同一村落內(nèi)的不同村衛(wèi)生室現(xiàn)狀差異已然很大。村醫(yī)群體流失與斷層也許不僅止于個(gè)人意愿與外在社會(huì)因素的變動(dòng)。更重要的，村醫(yī)群體內(nèi)是否暗含一套獨(dú)特的運(yùn)轉(zhuǎn)邏輯，這套邏輯決定著村醫(yī)的日常實(shí)踐、職業(yè)的傳承方式等等，今天的斷層現(xiàn)象是否是運(yùn)轉(zhuǎn)邏輯發(fā)生變化所致，并且這套邏輯是否時(shí)刻和宏觀社會(huì)結(jié)構(gòu)背景發(fā)生聯(lián)系也值得注意。為了探討內(nèi)含的機(jī)制需要彌合村醫(yī)主體行動(dòng)與客觀的社會(huì)結(jié)構(gòu)，因?yàn)槎咴跁r(shí)空維度內(nèi)是不斷交互微調(diào)的。本次研究將對(duì)研究視角加以革新，即將宏觀—微觀、行動(dòng)—結(jié)構(gòu)加以彌合，村醫(yī)實(shí)踐的主體性與結(jié)構(gòu)的客觀性，在這套隱藏的邏輯下交織作用。

另外，產(chǎn)生于西方工業(yè)革命時(shí)期的現(xiàn)代醫(yī)療對(duì)于中國鄉(xiāng)土社會(huì)而言是舶來品。溯古追今，鄉(xiāng)土社會(huì)的公共服務(wù)能力一直呈現(xiàn)薄弱的態(tài)勢(shì)，是一片缺乏公共服務(wù)的土壤。時(shí)至今日，仍然很有必要探討農(nóng)村社會(huì)是否具有承接現(xiàn)代醫(yī)療的社會(huì)基礎(chǔ)，多數(shù)醫(yī)學(xué)應(yīng)屆生對(duì)村醫(yī)工作排斥也許不僅僅是收入較低、職業(yè)預(yù)期以及教育回報(bào)不對(duì)等原因所致，教育經(jīng)歷和工作地點(diǎn)的場域差異，甚至鄉(xiāng)土社會(huì)潛在的關(guān)系網(wǎng)絡(luò)的封閉與排外，為這些年輕村醫(yī)的進(jìn)入，設(shè)立了隱形的屏障。這也將是本文需探討的一部分。

因此，本次研究將對(duì)村醫(yī)流失與斷層問題重新界定。兩個(gè)問題都將導(dǎo)致村醫(yī)數(shù)量減少，影響隊(duì)伍的穩(wěn)定性。但二者針對(duì)的村醫(yī)群體存在差別，并且問題發(fā)生的機(jī)理是不同的。流失是村醫(yī)群體的內(nèi)生性問題，主要指傳統(tǒng)村醫(yī)產(chǎn)生離職意愿并發(fā)生離職行為，在選擇離職的同時(shí)消減子代繼替可能性，下文將圍繞這一問題具體展開。斷層是外發(fā)性問題，主要指村醫(yī)年齡結(jié)構(gòu)的斷層，即年輕醫(yī)生進(jìn)入村醫(yī)隊(duì)伍的數(shù)量少，意愿低，隊(duì)伍可持續(xù)性不強(qiáng)。綜合兩個(gè)問題的考察有助于更好理解村醫(yī)數(shù)量持續(xù)減少及其潛在的社會(huì)原因，使問題揭示更為明確。

村醫(yī)群體的構(gòu)成與利益訴求是較為復(fù)雜的，有其深厚的歷史根源與社會(huì)背景。本次研究將村醫(yī)群體分為兩類，一類是傳統(tǒng)村醫(yī)群體，包括赤腳醫(yī)生與其子代繼替者；市場化初期，經(jīng)濟(jì)利益為第一訴求的，由外部流入到鄉(xiāng)土社會(huì)的醫(yī)生。這兩類構(gòu)成傳統(tǒng)村醫(yī)群體，并且是今天農(nóng)村醫(yī)療的中流砥柱。另一類則是現(xiàn)代村醫(yī)群體，由學(xué)歷層次較高，經(jīng)歷職業(yè)化培訓(xùn)，通過公開招聘或國家訂單培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生，也是鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的方向。但實(shí)際情況是，這些畢業(yè)生大多流入到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或更高層級(jí)的醫(yī)院，服務(wù)于“網(wǎng)底”的數(shù)量較少。

二、調(diào)研地與研究方法簡要介紹

本次研究選取的調(diào)研地點(diǎn)是遼寧省D市Z區(qū)下轄的全部行政村。Z區(qū)位于D市東北部，是該市地理空間擴(kuò)展最大的行政區(qū)，轄5個(gè)建制鎮(zhèn)，共45個(gè)行政村，67個(gè)村衛(wèi)生室。截止2016年底，全區(qū)總?cè)丝?7.6萬，其中農(nóng)村戶籍人口9.9萬，城鎮(zhèn)化率與全國平均水平基本持平。全區(qū)總面積659平方公里，耕地面積130平方公里。Z區(qū)經(jīng)濟(jì)總量在D市處于中游，三產(chǎn)發(fā)展較為平衡，農(nóng)業(yè)旅游業(yè)均形成一定特色，在全省較有名氣。近郊農(nóng)村多發(fā)展小漿果種植業(yè)與生態(tài)旅游觀光業(yè)，農(nóng)業(yè)綜合化、現(xiàn)代化程度較高；由于地處遼東丘陵區(qū)，遠(yuǎn)郊農(nóng)村受地形等因素制約，很大程度保持著傳統(tǒng)社會(huì)的風(fēng)貌。區(qū)域內(nèi)農(nóng)村發(fā)展差異較大，為獲取村醫(yī)個(gè)案的多元化提供了保障。

此外，該區(qū)內(nèi)有毛絹紡織廠、無線電廠、金礦廠等大中型國有企業(yè)，曾具有“典型單位制社會(huì)”特點(diǎn)，在經(jīng)歷國企改革轉(zhuǎn)制，破產(chǎn)重組等一系列變動(dòng)后，國企附屬醫(yī)院醫(yī)生失去體制庇護(hù)，由“單位人”向社會(huì)人轉(zhuǎn)變。（田毅鵬，2004；田毅鵬、陶宇，2011；張曉溪，2015）“單位社會(huì)”（李漢林，2004）背景下，單位幾乎供給了體制內(nèi)個(gè)人生存生活所需的全部資源。角色轉(zhuǎn)化的醫(yī)生迅速融入到市場洪流之中，良禽擇木而棲，尋找新的供養(yǎng)自身與家庭的資源來源。體制的破除，為這些醫(yī)生自由流動(dòng)提供前提；另一方面，包產(chǎn)到戶后，村集體經(jīng)濟(jì)迅速瓦解，已經(jīng)無力供養(yǎng)村衛(wèi)生室，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)迅速萎縮，越來越多的農(nóng)村家庭陷入 “有病不醫(yī)”、“有病難醫(yī)”的困境（王晶，2015；顧昕、方黎明，2005；朱玲，2000）。鄉(xiāng)村社會(huì)迫切的醫(yī)療需求為失去單位體制庇護(hù)的醫(yī)生群體鋪平道路，吸引醫(yī)生涌入農(nóng)村醫(yī)療市場中。綜上所述，選取此區(qū)作為案例可以充分有效保證村醫(yī)群體的構(gòu)成多元化，利益訴求多樣化，使問題的揭示更為全面準(zhǔn)確。

三、傳統(tǒng)村醫(yī)群體再生產(chǎn)機(jī)制及其瓦解

（一）傳統(tǒng)村醫(yī)群體再生產(chǎn)的定義與及其運(yùn)作機(jī)制

調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，67個(gè)村衛(wèi)生室中，49個(gè)村衛(wèi)生室與曾經(jīng)的赤腳醫(yī)生直接或間接發(fā)生關(guān)聯(lián)，其中子承父業(yè)的數(shù)量達(dá)到33所，兩代人同時(shí)工作的有26所，面臨繼承困境的有16所，通過公開招聘或上級(jí)部門派駐的只有4所。即使國家倡導(dǎo)職業(yè)化與公開化的招聘方式以加強(qiáng)村醫(yī)隊(duì)伍的建設(shè)，但受制于財(cái)政、個(gè)人意愿等多種原因，依舊停留在“理想類型”的階段。村衛(wèi)生室人員的更替大多依舊保持著原始的子承父業(yè)的方式，通過參加醫(yī)療部門的培訓(xùn)，職業(yè)化考試的方式促成接替的合法化，加之年老村醫(yī)多年來在醫(yī)療領(lǐng)域內(nèi)或多或少積累的社會(huì)資本，村醫(yī)職業(yè)吸引力有限，因此血緣網(wǎng)絡(luò)內(nèi)人員的繼替和國家的政策規(guī)定是可以達(dá)成一致的，并且成為多數(shù)村衛(wèi)生室運(yùn)轉(zhuǎn)良好的基石。在窯溝村調(diào)研時(shí)，該村祝醫(yī)生談到，“我今年42歲，接班我父親。我小時(shí)候很崇拜他，藥到病除，很有名氣。后來我到衛(wèi)校讀了醫(yī)學(xué)，就回村當(dāng)村醫(yī)了，一是父親讓我回來接班，不用那么辛苦，給鄉(xiāng)親們看病有面子，心里滿足。二是離父母近，有什么事情方便照應(yīng)...（行醫(yī)）不能敗壞我父親的口碑，自己也得混出個(gè)名堂。”祝醫(yī)生接班父親的過程中完成了村醫(yī)群體內(nèi)部的再生產(chǎn)。通過考察這樣的繼替行為，筆者總結(jié)出傳統(tǒng)村醫(yī)群體再生產(chǎn)機(jī)制的定義，即年老村醫(yī)群體傾向于從血緣網(wǎng)絡(luò)中尋找子代繼替者（人員的再生產(chǎn)），更重要的是，在此過程中再生產(chǎn)出一套符合農(nóng)村社會(huì)特點(diǎn)的關(guān)系框架，關(guān)系框架中交織著人情、責(zé)任、經(jīng)驗(yàn)、資本等可代際間傳遞的因素，再生的關(guān)系框架可不斷卷入子代村醫(yī)的日常實(shí)踐并發(fā)生微調(diào)，指導(dǎo)著其日常實(shí)踐，作為慣習(xí)的準(zhǔn)則。祝醫(yī)生在接班父親的過程中，重新建構(gòu)富有角色意識(shí)的關(guān)系框架，其中既有來自父輩遺留下的口碑、聲望等因素的規(guī)訓(xùn)，也有來自職業(yè)培養(yǎng)和自身期望的形塑，并且框架是柔性可調(diào)的，會(huì)在從醫(yī)的歷程中，通過與患者的互動(dòng)再次建構(gòu)與發(fā)育，以達(dá)到與父輩的關(guān)系框架某種微妙的平衡。

再生產(chǎn)機(jī)制是有條件約束的，且具有較為完整緊密的運(yùn)作邏輯。首先需要分析其運(yùn)行的基礎(chǔ)。團(tuán)隊(duì)在太平村訪談李醫(yī)生時(shí)，她談到，“我今年50歲，2000年左右從廠礦醫(yī)院買斷，到這里承包（村衛(wèi)生室）…那個(gè)時(shí)候衛(wèi)生條件不好，村里病人容易得病，我也經(jīng)常出診，賒賬的村民不少，實(shí)在沒有就不好意思再要（錢）了…我們（醫(yī)患）之間相處很好。我的兒子也學(xué)醫(yī)，他如果愿意，就讓他回來（接班）?！崩钺t(yī)生雖然作為外來人員進(jìn)入鄉(xiāng)村，但其具備快速融入鄉(xiāng)村的能力，并創(chuàng)造了子代繼替的可能。由此可見，傳統(tǒng)村醫(yī)群體的再生產(chǎn)機(jī)制的根基在于其深深嵌入農(nóng)村的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)之中。赤腳醫(yī)生半醫(yī)半農(nóng)的性質(zhì)讓其從始至終未和鄉(xiāng)土社會(huì)脫嵌；市場化時(shí)期進(jìn)入農(nóng)村的醫(yī)生們，一是學(xué)歷水平較好（本次調(diào)研中擁有大專學(xué)歷和執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書的均為這一群體）職業(yè)技能強(qiáng)深受村民認(rèn)可；另外農(nóng)村醫(yī)療保障在經(jīng)歷包產(chǎn)到戶后很長時(shí)幾乎空白（王紅漫等，2003），“看病難、看病貴”等問題讓村民深感頭痛，加之這些“下?！钡尼t(yī)生對(duì)醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)較低，得以快速和當(dāng)?shù)卮迕窠⒙?lián)結(jié)，融入其中。這些醫(yī)生還適應(yīng)了出診、夜診甚至賒賬等一系列充滿鄉(xiāng)土邏輯的治療互動(dòng)，醫(yī)患由此不再是微觀權(quán)力的場域，而是充滿共生性，向心力的關(guān)系框架的建構(gòu)。治療不僅是病人得到身體康復(fù)的過程，更是熟人社會(huì)情感紐帶加強(qiáng)，信任的建立，并通過鄉(xiāng)土社會(huì)輿論場進(jìn)一步強(qiáng)化，生產(chǎn)出“醫(yī)術(shù)高明”、“為人親和”甚至“神醫(yī)”等富有面子（翟學(xué)偉，2004）的稱號(hào)。

村醫(yī)再生產(chǎn)機(jī)制的運(yùn)作過程是以家庭為本位，子代和父代雙向建構(gòu)的過程。子代預(yù)估與評(píng)判自身能力和職業(yè)發(fā)展訴求，綜合考量村醫(yī)工作收入等外顯因素，結(jié)合父輩名望、聲譽(yù)以及醫(yī)療職業(yè)救死扶傷的自我滿足感綜合加以考慮，其中不可忽視的是父輩行醫(yī)成就感潛移默化的影響和父母地緣關(guān)系紐帶維持。父代會(huì)判斷自身醫(yī)術(shù)水平，社會(huì)資本存量以及行醫(yī)多年產(chǎn)生的對(duì)于村落共同體的責(zé)任感等因素鼓勵(lì)或拒絕子代的繼替。運(yùn)作機(jī)制表層來源于子代和父代主體性的判斷，深層次則來源于關(guān)系框架建構(gòu)的質(zhì)量與可能性。在經(jīng)歷市場化轉(zhuǎn)型震蕩之前，村落是一個(gè)靜態(tài)的，較為封閉的時(shí)空?qǐng)鲇?。由于中國地域發(fā)展差異大，不同區(qū)域的村落轉(zhuǎn)型程度富有差異，因此這樣的繼替方式即使在改革開放后仍舊存在，并保持了一定時(shí)間的生命力?；钴S至今的赤腳醫(yī)生由于從未遠(yuǎn)離過故土，其先賦性的社會(huì)關(guān)系使得其與患者保持多場域的親密互動(dòng)，甚至醫(yī)療過程并不是“為患者看病”而是“為我哥哥看病”，將職業(yè)化過程綁定于人情，血緣交織的網(wǎng)絡(luò)之內(nèi)。作為繼替者的子代村醫(yī)繼承父輩的這套關(guān)系框架并從自身生活經(jīng)歷出發(fā)加以重構(gòu)是有效可行的。市場化時(shí)期進(jìn)入的醫(yī)生雖沒有先賦性的資源優(yōu)勢(shì)，但如上文所述，其嵌入到農(nóng)村生活倫理之中，加之自身職業(yè)能力較強(qiáng)，因此這樣的關(guān)系框架仍然可以在短時(shí)時(shí)間造就并具有代際傳遞性。橫向的關(guān)系網(wǎng)絡(luò)發(fā)達(dá)為繼替帶來輿論支持、人情往來、網(wǎng)絡(luò)支撐等潤滑劑。另外，在迎接檢查，接受考核，承擔(dān)農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)的過程中，父代村醫(yī)群體和上級(jí)醫(yī)療部門多數(shù)達(dá)成良好關(guān)系，促成子代村醫(yī)合法性過程中并不會(huì)遭到為難，這樣的縱向網(wǎng)絡(luò)依舊高效有力。

（二）再生產(chǎn)機(jī)制瓦解及其原因

如上文所述，傳統(tǒng)村醫(yī)群體再生產(chǎn)機(jī)制扎根于農(nóng)村社會(huì)網(wǎng)絡(luò)之中，村落的社會(huì)結(jié)構(gòu)較為封閉作為必要條件，通過子代父代雙向建構(gòu)而成。但這套機(jī)制有約束條件且較為脆弱。關(guān)系框架的搭建要求村醫(yī)具有較高的社會(huì)地位和相對(duì)的資源優(yōu)勢(shì)，才能將親緣性、道德性的紐帶聯(lián)結(jié)轉(zhuǎn)化為異于普通村民間情感交融，而成為諸如聲望等可代際傳遞社會(huì)資本，并且，這些社會(huì)資本有利于子代在市場競爭中取得優(yōu)勢(shì)。另外，長時(shí)間的行醫(yī)產(chǎn)生的“路徑依賴”會(huì)使村醫(yī)陷入無話語意識(shí)的慣例模式（吉登斯，1998）之中，但當(dāng)外在制度性因素，諸如上級(jí)醫(yī)療政策變動(dòng)、頻繁的工作檢查、醫(yī)患關(guān)系出現(xiàn)異樣時(shí)，村醫(yī)的慣習(xí)遭到破壞，重新產(chǎn)生話語意識(shí)對(duì)自身及他人的行動(dòng)進(jìn)行反思性監(jiān)控，使認(rèn)識(shí)再次理性化。父代村醫(yī)的再次理性認(rèn)識(shí)可能會(huì)對(duì)子代繼替行為存有顧慮，甚至?xí)a(chǎn)生離職意愿，“用腳投票”選擇退出。從而導(dǎo)致再生產(chǎn)機(jī)制邏輯運(yùn)作失靈甚至全盤瓦解。在同興村調(diào)研時(shí)，于醫(yī)生談到，“我接班我母親，她曾是赤腳醫(yī)生，以前工分掙得都快和大隊(duì)長差不多了，很有地位…這兩年我收入少了很多，我妻子在服裝廠都比我掙得多，有時(shí)真是不想再做村醫(yī)了…”

經(jīng)濟(jì)體制改革以來，鄉(xiāng)村社會(huì)發(fā)生結(jié)構(gòu)性變遷，社會(huì)分化程度加劇，“差序格局”（費(fèi)孝通，1998）的關(guān)系特征受到消蝕與“挑戰(zhàn)”（孫立平，1996；楊善華，侯紅蕊；卜長莉，2003）。傳統(tǒng)、現(xiàn)代甚至后現(xiàn)代三個(gè)不同時(shí)代的東西被壓縮到同一時(shí)空之中（景天魁，1999），鄉(xiāng)土社會(huì)被打上多維度的烙印，是一個(gè)具有豐富特征且較難把握的綜合體。但鄉(xiāng)村社會(huì)日益凸顯的經(jīng)濟(jì)理性，農(nóng)民功利化與理性化的特征是可以達(dá)成共識(shí)的。經(jīng)濟(jì)指標(biāo)在鄉(xiāng)土社會(huì)分層中作用加大，收入高低、經(jīng)濟(jì)能力的強(qiáng)弱將村民的社會(huì)地位重構(gòu)。而這樣的重構(gòu)對(duì)于村醫(yī)群體影響是深遠(yuǎn)的。集體經(jīng)濟(jì)時(shí)期，赤腳醫(yī)生工作所得的工分和生產(chǎn)隊(duì)隊(duì)長持平，甚至略高，加之其作為國家政權(quán)在基層醫(yī)療領(lǐng)域的代理人，嚴(yán)格的評(píng)議制度與緊密的人情網(wǎng)絡(luò)作用，使得赤腳醫(yī)生一直與患者處于蜜月期（張奎力，2014），其社會(huì)地位維持在一個(gè)較高的水平。上世紀(jì)80年代初期，國家行政權(quán)力在農(nóng)村基層出現(xiàn)一定真空，原有的合作醫(yī)療制度雪崩式瓦解，赤腳醫(yī)生群體雖面臨著短暫的集體性迷失，但市場經(jīng)濟(jì)的迅猛發(fā)展，讓這一群體褪去紅色革命情懷，本能地參與到農(nóng)村醫(yī)療市場競爭中。農(nóng)村醫(yī)療市場的重組也吸引了大批脫離體制的醫(yī)生進(jìn)入。根據(jù)不同學(xué)者的社會(huì)分層思路，村醫(yī)群體仍然在改革開放后很長時(shí)間處于農(nóng)村社會(huì)的中上層（陸學(xué)藝，1991；陳柏峰，2009）。一方面源于這些村醫(yī)投身市場競爭較早，積累了一定的經(jīng)濟(jì)資本與社會(huì)資本；另一方面，由于上級(jí)醫(yī)療部門的政策為村醫(yī)的自主經(jīng)營預(yù)留空間較大，使村醫(yī)的社會(huì)地位得以維持。但2010年前后形勢(shì)發(fā)生很大改變?；舅幬镏贫却_立以來，由于受到上級(jí)醫(yī)療政策的擠壓以及村莊空心化帶來的人口流失，村醫(yī)群體的收入銳減。市場化條件下自主選擇的機(jī)制作用，農(nóng)村基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的完善也促使很多村民選擇鎮(zhèn)衛(wèi)生院或縣醫(yī)院就醫(yī)，村醫(yī)的資源優(yōu)勢(shì)減弱。村醫(yī)群體社會(huì)地位的降低與個(gè)體資源稟賦的消減，致使其建構(gòu)的關(guān)系框架迅速瓦解，再生產(chǎn)的機(jī)制隨之也較大程度地崩潰。筆者在調(diào)研年齡集中于35～45歲這一村醫(yī)群體時(shí)問道是否有意愿讓孩子繼承，絕大多數(shù)表示否定。甚至有的子承父業(yè)的村醫(yī)表示，“絕不會(huì)讓孩子走自己的老路?！?/p>

傳統(tǒng)村醫(yī)群體流失不僅是其個(gè)人產(chǎn)生離職意愿或直接選擇退出。在“牽一發(fā)而動(dòng)全身”，紐帶關(guān)系較強(qiáng)的農(nóng)村社會(huì)中，個(gè)體的退出將會(huì)使其以村醫(yī)角色建構(gòu)的關(guān)系框架趨于崩潰，也很大程度隔絕了子代的繼承行為。村醫(yī)新老交替時(shí)，若無法補(bǔ)充足夠的外部力量，年老村醫(yī)將無法退休或村衛(wèi)生室陷入癱瘓。綜合來看，鄉(xiāng)村醫(yī)生工作的吸引力是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足的，短時(shí)間很難建成一支由年輕村醫(yī)群體組成的鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍，因此，再生產(chǎn)機(jī)制的斷裂將會(huì)在一定時(shí)間內(nèi)加劇村醫(yī)流失的現(xiàn)象，這一點(diǎn)是值得加以注意的。另外，再生產(chǎn)機(jī)制存在于村醫(yī)群體之內(nèi)，但依舊與宏觀的社會(huì)背景緊密勾連。這套機(jī)制的維系源于村落中豐富的血緣、人情關(guān)系網(wǎng)絡(luò)、公共空間的發(fā)達(dá)等傳統(tǒng)村落資源。但當(dāng)農(nóng)村社會(huì)結(jié)構(gòu)日漸開放，傳統(tǒng)資源效力遭到侵蝕后，再生產(chǎn)機(jī)制必將經(jīng)受挑戰(zhàn)。

四、農(nóng)村社會(huì)承接現(xiàn)代醫(yī)療可行性討論

傳統(tǒng)村醫(yī)再生產(chǎn)機(jī)制的瓦解與斷裂，將會(huì)促使村醫(yī)隊(duì)伍造血能力不足，未來維持這一支隊(duì)伍的可持續(xù)性則更多依賴公開招聘、上級(jí)醫(yī)院派駐等方式。而補(bǔ)充的主體則是接受過職業(yè)醫(yī)學(xué)教育的年輕學(xué)子。這些人很多沒有鄉(xiāng)村生活的體驗(yàn)。農(nóng)村社會(huì)即使經(jīng)歷現(xiàn)代化的沖擊，但其內(nèi)生性關(guān)系網(wǎng)絡(luò)的封閉性與排他性較城市社會(huì)而言依舊很強(qiáng)。這樣的社會(huì)基礎(chǔ)是否使現(xiàn)代村醫(yī)群體進(jìn)入農(nóng)村工作遭受阻力，又是否會(huì)進(jìn)一步加劇村醫(yī)群體年齡結(jié)構(gòu)的斷層問題，是值得予以討論的。

（一）內(nèi)核關(guān)系的缺失與緩慢的信任建設(shè)期

市場化打開了農(nóng)村封閉的社會(huì)結(jié)構(gòu)，也對(duì)農(nóng)村社會(huì)關(guān)系帶來了深刻影響。即使關(guān)系模式發(fā)生了很大的改變，但其基本取向是不變的。由血緣、倫理決定的差序格局雖充滿先賦性質(zhì)與不可逆性，但今天這種既定關(guān)系的維持依靠的多為村民在互動(dòng)中的利益交換。（徐曉軍，2009）村民以自我利益與情感強(qiáng)弱為基點(diǎn)可對(duì)于自身關(guān)系網(wǎng)絡(luò)重建，脫離傳統(tǒng)倫理捆綁，自我選擇與建構(gòu)的意向性增強(qiáng)。于是 “內(nèi)核——外圍”（徐曉軍，2009）的關(guān)系模式逐漸形成，即由代表傳統(tǒng)血緣地緣等關(guān)系的高度情感性內(nèi)核和充滿理性經(jīng)濟(jì)利益的弱情感性的外圍組成。同時(shí)，這樣的關(guān)系模式的可伸塑性較強(qiáng)，因人而異、因村而異。內(nèi)核-外圍的關(guān)系模型呈現(xiàn)同心圓的圖式，二者中間存有一定的過渡帶，而這樣的過渡帶是初入鄉(xiāng)土社會(huì)的村醫(yī)尋求的微妙空間。村醫(yī)作為職業(yè)，在治療過程中可以獲取報(bào)酬，與患者建立經(jīng)濟(jì)聯(lián)系；同時(shí)，治療過程中需要醫(yī)患互信等帶有情感性的關(guān)系搭建。但在現(xiàn)實(shí)中，初入陌生村莊的年輕村醫(yī)獲取這樣的關(guān)系是較為艱難的。內(nèi)核關(guān)系的先賦性缺失，使其較難獲得患者的完全信任與支持。在初期工作時(shí)經(jīng)受阻力較大，尤其當(dāng)面對(duì)醫(yī)患糾紛以及村民過度參與治療過程中，往往處于弱勢(shì)。團(tuán)隊(duì)在新康村調(diào)研時(shí)，一名于2015年末公開招聘到此工作的年輕村醫(yī)談到面臨醫(yī)患糾紛時(shí)的無助，“這位患者在我這里治病后，身體不適，我用藥完全符合規(guī)范，后來她的兒子到村衛(wèi)生室鬧，在村長協(xié)調(diào)下我賠了500塊錢，我覺得很委屈，欺負(fù)我是剛來的嘛…”類似的事情也發(fā)生在鄰村的張醫(yī)生身上，但解決過程則很順暢，張醫(yī)生的父親就是村醫(yī)，在其父的協(xié)調(diào)下，只是買了些水果送給輸液反應(yīng)的病人，病人反而覺得很不好意思。內(nèi)核關(guān)系的差異使不同年輕村醫(yī)面對(duì)相同情況時(shí)處境截然不同。

在醫(yī)療市場化后，村民的自主選擇性更強(qiáng)。在調(diào)研中也發(fā)現(xiàn)，患者更傾向信任年老的村醫(yī)，或者不缺失內(nèi)核關(guān)系的年輕醫(yī)生。血緣地緣交織的關(guān)系網(wǎng)絡(luò)產(chǎn)生的信任遠(yuǎn)大于經(jīng)過職業(yè)化培訓(xùn)產(chǎn)生的醫(yī)學(xué)權(quán)威，這讓年輕的鄉(xiāng)村醫(yī)生十分困擾。學(xué)者景軍在研究農(nóng)村抗生素濫用的問題時(shí)曾提到“農(nóng)民患者對(duì)抗生素的迷信仍然持續(xù)，滿足患者的要求是維護(hù)醫(yī)患關(guān)系的重要措施，”（景軍、黃鵬程，2016）年輕醫(yī)生在建立外圍關(guān)系網(wǎng)時(shí)，在和患者的治療互動(dòng)中，經(jīng)常面臨患者的過度參與，但內(nèi)核關(guān)系先賦性缺失和對(duì)建立信任的渴求，迫使醫(yī)生在選擇時(shí)會(huì)稍稍降低底線，以保證人情法則的良好運(yùn)行。當(dāng)年輕醫(yī)生獲得部分村民信任時(shí)，農(nóng)村的輿論公共空間的影響力會(huì)幫助年輕醫(yī)生得到多數(shù)村民的信任，建立的外圍關(guān)系帶有一定情感性，并可逐步延展，最后獲得介于內(nèi)核——外圍之間，情感性與經(jīng)濟(jì)利益交織的社會(huì)關(guān)系。但這樣的關(guān)系仍是脆弱的，需要時(shí)間加固，年輕醫(yī)生進(jìn)入農(nóng)村社會(huì)的確是一個(gè)較為漫長的過程，其時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過城市社會(huì)。

（二）職業(yè)化教育與從業(yè)環(huán)境的分異

醫(yī)療服務(wù)充滿現(xiàn)代性，根植于鄉(xiāng)土社會(huì)必然是一個(gè)緩慢的過程。中國的農(nóng)村自古以來均為非職業(yè)化的社會(huì)，這一情況直到今天也未得到本質(zhì)的改觀。農(nóng)村社會(huì)裹雜著傳統(tǒng)、內(nèi)向性、人情、血緣地緣等一系列復(fù)雜因素，即使今天農(nóng)村社會(huì)結(jié)構(gòu)趨向開放，但現(xiàn)代化的醫(yī)療進(jìn)入鄉(xiāng)土社會(huì)遭遇的抵抗力與同化仍是不可小覷的。在調(diào)研過程中，不少年輕村醫(yī)都談到醫(yī)藥費(fèi)賒賬的問題，賒賬的數(shù)目有時(shí)占據(jù)月收入的五成以上；也有村醫(yī)會(huì)談到應(yīng)患者要求上門問診的情況。上門問診的安全性以及療效是有一定折扣的，拋開患者自身行動(dòng)不便等個(gè)人原因，部分患者上門問診的要求源于舊有請(qǐng)中醫(yī)師（郎中）的慣習(xí)，非職業(yè)化的就醫(yī)方式，過分應(yīng)用“面子”等人情因素，讓年輕村醫(yī)倍感不適。經(jīng)歷過嚴(yán)格，正規(guī)職業(yè)化教育培育的村醫(yī)面對(duì)完全不同的從業(yè)環(huán)境，其心理適應(yīng)期是長時(shí)間的，這也為正規(guī)醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生進(jìn)入鄉(xiāng)土社會(huì)工作設(shè)立了隱性的，心理的屏障。

年輕醫(yī)生融入農(nóng)村社會(huì)是難以一蹴而就的，即便是擁有農(nóng)村生活閱歷的年輕醫(yī)生在面對(duì)不同習(xí)俗、不同風(fēng)情的村落生活時(shí)依舊需要心理適應(yīng)期。日常生活的溝通或許很順暢，但診療過程中的醫(yī)患互動(dòng)范圍遠(yuǎn)遠(yuǎn)超越醫(yī)患角色性的聯(lián)系，年輕醫(yī)生需要思考的不僅是病痛的祛除，潛在的可能是人情的搭建、患者的要求等一系列醫(yī)學(xué)教育無法賦予的“學(xué)問”。

農(nóng)村社會(huì)同化的力量不容小覷，會(huì)使外來個(gè)體的慣習(xí)發(fā)生微調(diào)甚至完全改變。年輕村醫(yī)進(jìn)入鄉(xiāng)村初期可能會(huì)保持其曾習(xí)得的治療模式，但內(nèi)核關(guān)系的缺失與信任的匱乏必將使其發(fā)生改變以迎合傳統(tǒng)，甚至需要接受高頻率的賒賬、出診等難以在鎮(zhèn)醫(yī)院或更高層級(jí)醫(yī)院見到的現(xiàn)象。鄉(xiāng)土社會(huì)基礎(chǔ)與年輕村醫(yī)慣習(xí)的互斥產(chǎn)生的結(jié)果，要么是村醫(yī)做出改變，最終融入其中；要么是在嘗試改變后，最終退出，使村醫(yī)群體年齡結(jié)構(gòu)繼續(xù)失衡。并且退出的行為將會(huì)引發(fā)準(zhǔn)備進(jìn)入農(nóng)村基層工作的衛(wèi)生人才憂慮重重。追溯這一問題的背后原因，不難發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)型期的鄉(xiāng)土社會(huì)依舊呈現(xiàn)現(xiàn)代性與傳統(tǒng)慣習(xí)的交錯(cuò)，而這樣的重疊使得現(xiàn)代化的醫(yī)療服務(wù)懸浮于農(nóng)村社會(huì)，無法發(fā)揮其最大的價(jià)值，進(jìn)而影響村民享受醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。

五、總結(jié)與討論

村醫(yī)斷層與流失問題是轉(zhuǎn)型期村莊面臨眾多社會(huì)問題的縮影。再生產(chǎn)機(jī)制瓦解，年輕村醫(yī)與社會(huì)基礎(chǔ)互斥，體現(xiàn)的是傳統(tǒng)與現(xiàn)代在相同時(shí)空和場域的交錯(cuò)互蝕。再生產(chǎn)機(jī)制瓦解源于村醫(yī)因收入減少導(dǎo)致的社會(huì)地位下降、資源轉(zhuǎn)化為可傳遞的社會(huì)資本能力消失。這一問題背后原因在于經(jīng)濟(jì)指標(biāo)逐漸成為農(nóng)村社會(huì)分層的標(biāo)準(zhǔn)，以及村落傳統(tǒng)資源的消失，帶來的原有秩序的失范，曾經(jīng)村落緊密的聯(lián)系變?yōu)橐约彝楸疚坏脑樱稚⒃卩l(xiāng)村社會(huì)之中。年輕村醫(yī)與社會(huì)基礎(chǔ)互斥更多是囿于其內(nèi)核關(guān)系的先賦性缺失導(dǎo)致建立互信的困難，以及充滿鄉(xiāng)土邏輯的醫(yī)療互動(dòng)使其無所適從。不可否認(rèn)的是，社會(huì)轉(zhuǎn)型是漫長的漸進(jìn)過渡期，即使基層政府可以投資擴(kuò)建和完善醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施，但村民自身的認(rèn)知能力與慣習(xí)，以及依舊保持關(guān)系取向的農(nóng)村社會(huì)，使現(xiàn)代化醫(yī)療完全融入的進(jìn)程依然緩慢。破解村醫(yī)流失斷層問題的關(guān)鍵在于傳統(tǒng)與現(xiàn)代能否在同一時(shí)空維度內(nèi)共生共榮，即恢復(fù)與保持再生產(chǎn)機(jī)制的彈性與現(xiàn)代化補(bǔ)充手段達(dá)到一定的平衡。筆者認(rèn)為，通過政策手段與補(bǔ)償機(jī)制重塑村醫(yī)的階層地位是十分必要的，不僅可以遏制村醫(yī)的“逆淘汰”現(xiàn)象，增強(qiáng)農(nóng)村工作崗位的吸引性也能使村醫(yī)群體的再生產(chǎn)機(jī)制保持一定彈性。增強(qiáng)對(duì)于年輕醫(yī)生社會(huì)關(guān)系的支持也是保護(hù)這一群體工作熱情的關(guān)鍵。很多學(xué)者討論年輕鄉(xiāng)村醫(yī)生和大學(xué)生村官享受相同的待遇，雖然在具體化實(shí)踐中面臨問題，但也提供了很好的思路，即提高年輕村醫(yī)的權(quán)威，用權(quán)威力量替代情感支持的建構(gòu)，促使治療過程職業(yè)化，醫(yī)患互動(dòng)規(guī)范化。另外，筆者在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，兩代人在同一衛(wèi)生室工作時(shí)，在子代的醫(yī)療水平很成熟、工作時(shí)間很長的情況下，依舊有近一半以上的法人主體是父代，并且父代年齡集中于60歲以上。農(nóng)村傳統(tǒng)的分家觀念以及法人變更程序的繁瑣阻礙了法人的更替。上級(jí)醫(yī)療部門應(yīng)采取一定手段加快法人主體的更替，雖然很多村醫(yī)對(duì)于直系親屬的繼替持排斥態(tài)度，但將血緣地緣網(wǎng)絡(luò)擴(kuò)大，依舊很多村醫(yī)也表示對(duì)遠(yuǎn)方親戚的孩子或是信得過人接替持歡迎的態(tài)度，“為了自己老了看個(gè)病方便，干了（工作）也有感情?！狈ㄈ酥黧w的更替將會(huì)加強(qiáng)子代村醫(yī)的責(zé)任感，激發(fā)其擴(kuò)大血緣網(wǎng)絡(luò)尋找繼替者，使再生產(chǎn)機(jī)制保持彈力，不至于徹底斷裂。

村醫(yī)斷層與流失問題的解決需要依靠中國智慧，結(jié)合農(nóng)村特點(diǎn)，將現(xiàn)代性融入到農(nóng)村社會(huì)實(shí)際生活之中，以農(nóng)村的眼光解決農(nóng)村的問題。醫(yī)療的保障不僅依靠政策的創(chuàng)新，更依靠村落傳統(tǒng)資源的挖掘與重構(gòu)，采取這樣的構(gòu)想，不僅可以解決醫(yī)療領(lǐng)域的問題，也可使村落再次整合，使全體村民共享發(fā)展改革的成果。