陳喜麗，曹暉，簡閩濤，胡海平

(湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸科，湖南 長沙 410000)

直腸癌屬于消化系統(tǒng)比較常見的惡性腫瘤，病因目前仍不十分清楚，可能與環(huán)境刺激、直腸息肉、社會因素、飲食不節(jié)等因素有關(guān)，手術(shù)是目前治療直腸癌最有效的方法。腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)Miles術(shù)適用于腹膜返折以下的直腸癌，但患者術(shù)后需要永久性造口來代替原有的排便方式。造口是一個污染環(huán)境，對直腸癌患者的正常組織是一種刺激，加之術(shù)后患者免疫力降低，造口并發(fā)癥的風(fēng)險較高。造口性皮炎是直腸癌Miles術(shù)后比較常見的并發(fā)癥，可引起患者造口疼痛，周圍皮膚感染，不僅增加了患者的痛苦，而且影響了造口的使用[1]。預(yù)防造口性皮炎是直腸癌Miles術(shù)后護(hù)理的重點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年5月至2017年5月湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的50例采用造口循證護(hù)理的直腸癌Miles手術(shù)患者為觀察組，其中男性28例，女性22例；年齡45～75歲，平均(62.54±12.45)歲；病理類型：腺癌38例，鱗癌12例；Dukes分期：A期16例，B期22例，C期12例；受教育年限5～18年，平均(10.54±4.52)年。選取同期收治的采用常規(guī)護(hù)理的40例直腸癌Miles手術(shù)患者為對照組，其中男性24例，女性16例。年齡42～78歲，平均(63.82±13.25)歲；病理類型：腺癌30例，鱗癌10例；Dukes分期：A期11例，B期18例，C期10例；受教育年限4～20年，平均(11.23±4.85)年。以上病例的納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病理學(xué)明確診斷；(2)知情同意，自愿參加本次研究；(3)無心、肝、腎等合并癥；(4)無腸梗阻、腸穿孔及腹部大手術(shù)史；(5)腹部B超或CT未發(fā)現(xiàn)其他臟器轉(zhuǎn)移；(6)均為Miles手術(shù)，腫瘤與肛門間距離均<7 cm；(7)無血液系統(tǒng)疾??；(8)文化程度小學(xué)以上，溝通能力、理解能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他惡性腫瘤；(2)一般狀況較差；(3)嚴(yán)重的營養(yǎng)不良；(4)急診手術(shù)；(5)納入研究時存在造口相關(guān)并發(fā)癥者；(6)癌性穿孔并腹膜炎；(7)精神病史、血管性癡呆、意識障礙的腦卒中者；(8)依從性較差者。兩組患者一般資料相近(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

所有患者均采用氣管插管全身麻醉，均給予Miles手術(shù)治療，術(shù)中遵循無瘤原則。對照組采用常規(guī)護(hù)理，包括發(fā)放造口護(hù)理手冊、口頭造口護(hù)理知識宣教、飲食指導(dǎo)以及功能鍛煉等。觀察組采用造口循證護(hù)理，內(nèi)容如下。

1.2.1 成立造口護(hù)理小組 科室成立循證護(hù)理小組，由1名主治醫(yī)師、1名責(zé)任組長和4名高年資護(hù)士組成，以上護(hù)士除具備豐富的造口護(hù)理經(jīng)驗和過硬的?？评碚撝R以外，且計算機(jī)檢索水平良好。小組成員均接受循證護(hù)理知識的培訓(xùn)。通過知網(wǎng)、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，檢索內(nèi)容為造口性皮炎的影響因素、原因、預(yù)防及治療。

1.2.2 提出循證問題、獲得循證支持 造口定位：研究報道，腸造口患者術(shù)前造口定位能夠顯著降低周圍皮炎的發(fā)生率。大多數(shù)專業(yè)的造口協(xié)會都建議該類患者在術(shù)前進(jìn)行造口定位。(1)護(hù)患溝通：術(shù)前1 d循證護(hù)理小組成員與患者進(jìn)行溝通，講解Miles造口術(shù)的目的、方法、意義和相關(guān)注意事項，讓患者知曉造口的重要性和必要性，提高患者的配合度。(2)循證護(hù)理小組成員根據(jù)患者腫瘤的位置、分期、術(shù)式進(jìn)行術(shù)前造口定位，尤其是對于BMI>25 kg/m2的患者[2]。造口位置一般選擇在腹直肌上，便于患者看清及自我護(hù)理，但又不會影響患者的活動。(3)造口器具：造口產(chǎn)品的選擇與皮膚狀況具有十分明顯的相關(guān)性。對造口患者選擇具有較好的抗皮膚腐蝕性、黏性和靈活性，容易摘除的器具對于減少造口性皮炎的發(fā)生具有積極意義。①采用水膠體敷料：采用康惠爾透明貼。首先對造口的帶下進(jìn)行測量。根據(jù)造口的性狀裁剪康惠爾透明貼，使之形狀等同，將透明貼孔徑對準(zhǔn)造口，由內(nèi)向外按壓粘貼，避免皮膚與透明貼之間的空氣殘留。②選擇透明造口袋(康樂保公司)，按照造口形狀、大小對底盤修剪使其開孔，除去粘貼保護(hù)紙，自下而上將貼袋與造口緊密貼合。

健康教育：患者對造口的護(hù)理能力也是影響造口性皮炎的重要因素。有研究報道，造口患者對造口的護(hù)理能力、心理上的接受能力與手術(shù)前后的健康教育有關(guān)。(1)造口護(hù)理知識培訓(xùn)：由小組中的高年資護(hù)士對患者及其家屬進(jìn)行造口知識培訓(xùn)，采用一對一的健康教育。發(fā)放造口護(hù)理的健康教育宣傳資料。對可能面臨的問題，如造口袋的更換、造口周圍皮膚問題、造口用品信息問題、排泄物滲出問題、患者的日常生活問題以及家屬的心理問題進(jìn)行逐個詳細(xì)的講解。告知患者及其家屬可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，指導(dǎo)其加強(qiáng)觀察，提高防范能力。采用評估—教育—評價的方法鞏固患者掌握的造口護(hù)理知識。(2)造口操作技術(shù)培訓(xùn)：知識培訓(xùn)后進(jìn)行操作培訓(xùn)，采用演示、操作的方法，由護(hù)士操作、演示，家屬重復(fù)，護(hù)士進(jìn)行糾正和補(bǔ)充。培訓(xùn)內(nèi)容包括：造口的剪裁方法、造口袋的更換流程、粘貼技巧、如測量造口袋的大小、皮膚保護(hù)制品的使用方法等[3]。以視頻、口頭講解等形式強(qiáng)化患者的技能掌握程度，培訓(xùn)至熟練掌握為止?；颊叱鲈汉蟛捎瞄T診隨訪、電話隨訪以及家庭訪視的方法進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理，內(nèi)容包括了解患者在腸造口護(hù)理過程中遇到的問題，評估患者造口及周圍皮膚情況評估，觀察并發(fā)癥的情況等，給予處理。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 造口適應(yīng)性 于患者術(shù)后3個月采用造口適應(yīng)量表(OAS)進(jìn)行評價，該量表包括3個維度(心理狀態(tài)、社會交往、生理功能)，3個維度分別有13個、9個、12個條目，共34個條目。每個條目評分1～6分，總分34～204分，評分越高，表明患者對造口的適應(yīng)性越好。該量表重測信度為0.72，內(nèi)部一致性系數(shù)為0.85。

1.3.2 造口性皮炎 于患者術(shù)后3個月判斷造口性皮炎的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，判定標(biāo)準(zhǔn)參照相關(guān)文獻(xiàn)[4]。根據(jù)嚴(yán)重程度分為：Ⅰ度皮炎：造口處皮膚完整，有輕度的發(fā)紅和不適；Ⅱ度皮炎：造口處皮膚中度發(fā)紅何不適，部分剝脫，可伴有水泡；Ⅲ度皮炎：病情較為嚴(yán)重，皮膚呈現(xiàn)深紅色或暗黑色，有剝脫性損傷，有水泡、炎性滲出，患者較疼痛。

1.3.3 生活質(zhì)量 于患者術(shù)后3個月采用WHOQOL-BREF生活質(zhì)量量表對患者生活質(zhì)量的情況進(jìn)行調(diào)查，指導(dǎo)患者對自己近1周內(nèi)的感受進(jìn)行評分，該量表共包括26個條目，每個條目1～5分評分，其中疼痛與不適、消極感受、對藥物及醫(yī)療手段的依賴性為反向條目，即反向條目得分= 5-該條目得分。每個領(lǐng)域的滿分為20分。評分越高生活質(zhì)量越好。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的造口適應(yīng)性比較

觀察組術(shù)后3個月在身體素質(zhì)、心理素質(zhì)、社會交往等方面的造口適應(yīng)能力評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的造口適應(yīng)性比較±s)

2.2 兩組患者的造口性皮炎情況比較

觀察組術(shù)后3個月的造口性皮炎的發(fā)生率低于對照組，嚴(yán)重程度輕于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組患者的生活質(zhì)量比較

觀察組術(shù)后3個月的WHOQOL-BREF生活質(zhì)量評分高于對照組，評分>80分的比例大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者的造口性皮炎情況比較[n(%)]

表3 兩組患者的生活質(zhì)量比較

3 討論

直腸癌Miles術(shù)是1908年由Miles首創(chuàng)的腹會陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)，適用于距肛緣不足7 cm的直腸下段癌，具有手術(shù)切除徹底，治愈率高的特點。但此手術(shù)方式需要將近端結(jié)腸固定于腹壁外，建立永久性的人口造口，使患者的排便方式發(fā)生巨大的變化。我國估計每年新增永久性腸造口患者約10萬例[5]。造口性皮炎是直腸癌Miles術(shù)患者術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，據(jù)相關(guān)研究報道其發(fā)生率為3.8%～26.9%[6]，發(fā)生機(jī)制可能與患者自我免疫力低、抵抗力差、機(jī)械性損傷等因素有關(guān)。造口性皮炎治療起來具有一定的難度，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，同時給患者及其家庭帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理壓力。有研究報道[7]，造口性皮炎會導(dǎo)致造口器具的滲漏，影響患者的自信心，使患者的生活以及參與社會活動的能力受到嚴(yán)重影響，容易導(dǎo)致社會孤立。因此，對于直腸癌Miles造口術(shù)的患者采用預(yù)防性護(hù)理措施預(yù)防造口性皮炎的發(fā)生至關(guān)重要。

循證護(hù)理是20世紀(jì)90年代受循證醫(yī)學(xué)影響而產(chǎn)生的護(hù)理方法，指在準(zhǔn)確了解患者需求的情況下，護(hù)理人員審慎、明確、正確的運(yùn)用現(xiàn)有的科研結(jié)論，用最佳的科學(xué)依據(jù)而制定護(hù)理對策的一種護(hù)理模式[8]。循證護(hù)理以護(hù)理研究為依據(jù)，改變了以往臨床護(hù)士以經(jīng)驗和直覺為主的習(xí)慣和行為。邰安婷等[9]研究報道，循證護(hù)理能夠有效預(yù)防結(jié)腸造口的并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)護(hù)理相比，循證護(hù)理顯著提高了直腸癌Miles造口術(shù)患者在身體素質(zhì)、心理素質(zhì)以及社會交往方面對造口的適應(yīng)能力，減少了造口性皮炎的發(fā)生率，提高了生活質(zhì)量。(1)提高了患者的造口適應(yīng)能力：良好的健康教育能夠使患者更快掌握造口護(hù)理技能，學(xué)會使用和更換造口系統(tǒng)，進(jìn)而提高對造口的適應(yīng)能力[10]。在循證護(hù)理進(jìn)行了造口知識培訓(xùn)和技術(shù)培訓(xùn)，使患者及其家屬在護(hù)士的指導(dǎo)下積極、主動地參與到造口護(hù)理中來，提高了患者及其家造口護(hù)理知識以及注意事項的掌握，提高了患者對造口的護(hù)理能力和并發(fā)癥的防范能力。盡量減少造口對患者身體及社會交往造成的影響，在心理上能夠接受造口。(2)降低了造口性皮炎的發(fā)生率：這一方面與健康教育的落實有關(guān)。另一方面循證護(hù)理從造口器具入手，采用康惠爾水膠體敷料和一件式透明造口袋，其中水膠體敷料不僅能夠提供密閉的環(huán)境便于巨噬細(xì)胞清除壞死組織[11]，而且由于其本身含有內(nèi)源性的酶，能夠促進(jìn)纖維蛋白的溶解及加速肉芽組織的生長，還能吸收創(chuàng)面滲液，具有良好的彈性和自粘性。有研究[12]報道，水膠體敷料的應(yīng)用能夠減少造口性皮炎的發(fā)生率。造口類型、造口高度與皮炎的發(fā)生率具有相關(guān)性。因此，造口術(shù)前循證護(hù)理小組中的醫(yī)師、護(hù)理人員與患者共同進(jìn)行術(shù)前造口定位，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。(3)提高了患者的生活質(zhì)量：生活質(zhì)量是WHO推薦的一種重要的健康指標(biāo)，為臨床護(hù)理方案制定、護(hù)理實施提供依據(jù)[13]。直腸癌Miles術(shù)患者對造口的適應(yīng)能力和造口性皮炎都是影響生活質(zhì)量的重要因素。循證護(hù)理提高了患者對造口的適應(yīng)能力，減少了造口性皮炎的發(fā)生，進(jìn)而提高了患者的生活質(zhì)量。而且循證護(hù)理的實施也能夠使患者得到階段性的、長期的隨訪，護(hù)理人員隨時了解患者的病情變化和治療效果，靈活地進(jìn)行健康指導(dǎo)，由此提高了患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，造口循證護(hù)理能夠提高直腸癌Miles術(shù)患者造口的適應(yīng)性，減少造口性皮炎的發(fā)生，改善生活質(zhì)量。

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