董浩,金世祿,朱鳳鳴,路敏敏

(濱州醫(yī)學(xué)院附屬濱州市人民醫(yī)院消化內(nèi)科,山東 濱州 256610)

幽門螺桿菌(Hp)是一種寄生在為上皮黏膜的革蘭氏陰性桿菌，可引起上消化道疾病的發(fā)生。在我國，自然人群Hp感染率為54.76%，其感染率與生活環(huán)境、生活習(xí)慣密切相關(guān)[1]。由于抗生素的耐藥較高，諸多根除方案的根除率一直較低，需尋找一種根除率更高的治療措施。鏈霉蛋白酶是由灰色鏈霉菌產(chǎn)生的蛋白分解酶制劑，主要通過切斷胃粘液中粘蛋白的肽鍵起到清除黏液的作用，提高內(nèi)鏡下清晰度。研究[2]表明Hp不僅定植于胃小凹，而且定植于粘液表明凝膠層。鏈霉蛋白酶可明顯破壞胃粘液表面凝膠層。基于這一研究，提出鏈霉蛋白酶可以破壞粘液層，沖刷幽門螺桿菌，有利于減少細(xì)菌數(shù)量，加強(qiáng)與抗生素局部接觸。鏈霉蛋白酶作為一種根除Hp的新思路，期望今后應(yīng)用提高根除率。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年7月至2017年10月于濱州市人民醫(yī)院行手術(shù)治療的胃惡性腫瘤患者32例。其中男性22例，平均(58.00±4.70)歲；女性10例，平均(57.50±8.64)歲。病理學(xué)結(jié)果顯示9例印戒細(xì)胞癌，23例低分化腺癌。入選患者未常規(guī)根除Hp或兩周內(nèi)未服用質(zhì)子泵抑制劑(PPI)，術(shù)前行14碳尿素呼氣試驗(14C-UBT)呈陽性。

1.2 方法

選取胃癌術(shù)后新鮮的胃竇癌旁組織標(biāo)本1塊，分成3組，分別浸泡于50 mL生理鹽水、50 mL鏈霉蛋白酶顆粒+碳酸氫鈉(20 000單位，30 min)溶液、50 mL乙酰半胱氨酸泡騰片(1片，30 min)溶液中，為模擬胃內(nèi)環(huán)境，加入1 mL 10%稀鹽酸，每4 min震蕩1次。

取出上述3份標(biāo)本置入甲醛溶液中包埋。石蠟切片脫蠟、水化、自來水沖洗。對組織進(jìn)行相應(yīng)的抗原修復(fù)。切片滴加過氧化物酶阻斷試劑，室溫孵育10 min，磷酸緩沖鹽溶液(PBS)沖洗3次，每次3 min。去除PBS滴加第一抗體，室溫下孵育60 min，PBS沖洗3次，每次3 min。去除PBS滴加辣根過氧化物酶(HRP)試劑，室溫下孵育15 min，PBS沖洗3次，每次3 min。去除PBS滴加新鮮配制的二氨基聯(lián)苯胺(DAB)顯色劑顯色；自來水沖洗終止顯色，蘇木素復(fù)染，PBS返藍(lán)，經(jīng)梯度乙醇脫水，二甲苯透明，中性樹膠封固制作成切片。制成的切片每組隨機(jī)選取5張。每張切片隨機(jī)選取5個含胃黏膜的高倍(30X)視野，由兩位病理科醫(yī)師統(tǒng)計每個視野下Hp個數(shù)，并統(tǒng)計粘液層的厚度。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

所得數(shù)據(jù)采用 SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。組間比較采用成組設(shè)計資料的F檢驗，組內(nèi)比較采用t檢驗法，均為雙側(cè)檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組Hp個數(shù)比較

乙酰半胱氨酸組Hp個數(shù)為(16.67±6.05)，鏈霉蛋白酶組Hp個數(shù)為(13.11±6.02)，生理鹽水組Hp個數(shù)為(17.95±7.30)。乙酰半胱氨酸組與鏈霉蛋白酶組比較、鏈霉蛋白酶組與生理鹽水組比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見圖1-圖3。

2.2 各組Hp個數(shù)與各因素間的關(guān)系

不同性別、病理類型患者的Hp個數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

2.3 各組粘液層厚度比較

乙酰半胱氨酸組粘液層厚度為(1.59±0.73)cm，鏈霉蛋白酶組粘液層厚度為(1.13±0.65)cm，生理鹽水組粘液層厚度為(1.88±0.71)cm。乙酰半胱氨酸組、鏈霉蛋白酶組粘液層厚度均明顯小于生理鹽水組(P<0.05)，乙酰半胱氨酸組粘液層厚度明顯小于鏈霉蛋白酶組(P<0.05)。

表1 不同溶液浸泡后Hp個數(shù)與各因素間的關(guān)系±s,個)

2.4 各組粘液層厚度與各因素間的關(guān)系

不同性別、病理類型患者的粘液層厚度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 各組粘液層厚度與各因素間的關(guān)系±s,cm)

3 討論

Hp是一種微厭氧菌，1983年首次由Marshall和Warren從慢性活動性胃炎患者的胃黏膜活檢組織中分離成功[3]。流行病學(xué)研究表明，世界各國Hp的感染率不同，甚至同一國家不同地區(qū)的感染率不同。Hp感染引起的消化系統(tǒng)疾病有消化性潰瘍、萎縮性胃炎、胃惡性腫瘤、胃粘膜相關(guān)淋巴樣組織淋巴瘤。此外，Hp感染還能引起神經(jīng)及精神系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等諸多相關(guān)疾病[4-5]。鏈霉蛋白酶是由灰色鏈霉菌產(chǎn)生的蛋白分解酶制劑，主要通過切斷胃粘液的主成分粘蛋白的肽鍵發(fā)揮作用。胃鏡操作前口服或鏡下直接噴灑，可以溶去除胃部粘液，使得鏡下視野更清晰，提高早期胃癌檢出率[6-8]。巫織娥等[9]人探討小鼠模型研究鏈霉蛋白酶對于阿莫西林及甲硝唑濃度的影響，結(jié)果表明鏈霉蛋白酶可明顯增加抗生素從胃腔到胃黏膜方向的彌散量，使得局部胃組織及血漿濃度升高，且以局部胃組織升高為主，持續(xù)時間長。這會導(dǎo)致黏液層變稀，減少抗菌藥物彌散的距離。黏度降低可防止因表面黏蛋白結(jié)合抗菌物質(zhì)而使其不能到達(dá)Hp定植位置。此外，鏈霉蛋白酶與抗Hp藥物聯(lián)合后，提高了局部感染組織的抗菌藥物濃度，并有充分的持續(xù)作用時間，破壞Hp賴以結(jié)合的黏蛋白，使得細(xì)菌充分暴露。實驗證實應(yīng)用鏈霉蛋白酶并不會明顯破壞胃粘膜上皮。實驗同樣證明阿莫西林和甲硝唑等藥物根除Hp的胃腔直接彌散入胃黏膜和腸道吸入血再分布的雙途徑，且直接彌散入胃黏膜起到了很重要的作用。同樣有研究[10]表明，阿莫西林與甲硝唑主要通過胃酸轉(zhuǎn)移，而鏈霉蛋白酶還可以通過影響兩種抗生素的轉(zhuǎn)移起到根除Hp的作用。這就為口服根除Hp藥物的給藥方式及鏈霉蛋白酶的應(yīng)用對根除率的影響提供了依據(jù)。

乙酰半胱氨酸是含有羥自由基清除劑的抗氧化劑，可以減少細(xì)胞膜脂質(zhì)過于氧化，防止活化的核因子NFkB，是胃上皮細(xì)胞中促炎性因子的重要轉(zhuǎn)錄因子。國外實驗[11]證明，乙酰半胱氨酸也能改變粘膜表面疏水性，導(dǎo)致胃粘液凝膠層厚度減少。文獻(xiàn)報道乙酰半胱氨酸可以有效抑制Hp在體內(nèi)、外的生長，故本研究選取乙酰半胱氨酸作為對照組，觀察鏈霉蛋白酶與乙酰半胱氨酸對Hp的作用。

本研究通過將Hp的胃組織標(biāo)本在不同溶液中浸泡，觀察鏈霉蛋白酶是否起到?jīng)_刷Hp的作用，從而減少Hp在胃內(nèi)定植的數(shù)量。本研究結(jié)果表明鏈霉蛋白酶與乙酰半胱氨酸降低幽門螺桿菌數(shù)量的效果均優(yōu)于生理鹽水；同時，鏈霉蛋白酶組的胃粘液層厚度較生理鹽水組與乙酰半胱氨酸組相對更薄?？梢婃溍沟鞍酌缚善茐奈刚衬ふ骋簩樱瑳_刷Hp，減少Hp的定植。雖然經(jīng)鏈霉蛋白酶及乙酰半胱氨酸溶液浸泡后Hp細(xì)菌數(shù)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但鏈霉蛋白酶組的粘液層厚度薄于乙酰半胱氨酸組，這為鏈霉蛋白酶輔助根除幽門螺桿菌提供了切實依據(jù)。鏈霉蛋白酶主要通過降低胃粘液層厚度起到作用。胃粘液層中的粘液糖蛋白可保持粘液的彈性及粘性，起到保護(hù)、潤滑的作用，粘液糖蛋白還是上皮細(xì)胞和管腔之間的屏障，提供營養(yǎng)物質(zhì)、相關(guān)酶類及各類介質(zhì)[12-14]，有利于Hp定植，Hp可增強(qiáng)糖蛋白的產(chǎn)生，粘液的合成分泌及蛋白的基因表達(dá)。因此，粘液越少，Hp暴露越多，其根除率越高。

本項研究納入樣本量較小，將來應(yīng)用鏈霉蛋白酶輔助根除Hp實驗時仍需探討其作用機(jī)制，且結(jié)論需大樣本、多中心研究進(jìn)一步證實。

[1] 劉新平,李鵬,白樺,等.鏈蛋白酶在胃鏡檢查中的應(yīng)用價值[J].廣西醫(yī)學(xué),2016,38(2):221-222.

[2] 楊靜,徐凱,徐萍,等.鏈蛋白酶用于胃鏡檢查前胃內(nèi)黏液清洗的效果觀察[J].上海護(hù)理,2015(5):43-45.

[3] 項利娟,朱新建,黃德富,等.幽門螺桿菌感染調(diào)查與耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2015,25(8):1710-1711.

[4] 葛小金,姚剛,滿玉紅,等.幽門螺桿菌感染與神經(jīng)系統(tǒng)疾病的研究進(jìn)展[J].中國老年學(xué)雜志,2017,37(2):515-517.

[5] 程燦,李昌平.幽門螺桿菌感染對胃外疾病的影響[J].世界華人消化雜志,2016,24(13):2010-2018.

[6] 李練, 劉倩雯, 黎建軍, 等. 超聲胃鏡檢查前口服鏈霉蛋白酶對檢查清晰度的影響及護(hù)理鄢[J]. 現(xiàn)代臨床護(hù)理, 2016, 15(9): 36-39.

[7] Wang GX,Liu X,Wang S,etal.Effects of premedication with Pronase for endoscopic ultrasound of the stomach:A randomized controlled trial[J].世界胃腸病學(xué)雜志:英文版,2016,22(48):10673-10679.

[8] Kim GH,Cho YK,Cha JM,etal.Efforts to increase image quality during endoscopy:The role of pronase[J].World J Gastrointest Endosc,2016,8(5):267-272.

[9] 巫織娥,顧華英,梁艷娉,等.鏈霉蛋白酶稀釋濃度與服用時間對胃鏡檢查質(zhì)量的影響[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2015,32(10):673-677.

[10] Sherwood PV,Wibawa JI,Atherton JC,etal.Impact of acid secretion,gastritis, and mucus thickness on gastric transfer of antibiotics in rats[J].Gut,2002,51(4):490-495.

[11] Huynh HQ,Couper RTL,Tran CD,etal.NAcetylcysteine,a Novel Treatment for Helicobacter pylori infection.Digestive Diseases and Sciences.2004,49(11):1853-1861.

[12] Gurbuz AK,Ozel AM,Ozturk R,etal.Effect of N-acetyl cysteine on Helicobacter pylori[J].Southern Medical Journal.2005,98(11):1095-1097.

[13] 王波玲,高峰.標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)與四聯(lián)方案根除幽門螺桿菌感染成本-效果分析[J].中國全科醫(yī)學(xué),2016,19(11):1237-1241.

[14] Wang RQ,Fang DC.Effects of Helicobacter pylori infection on mucin expression in gastric carcinoma and pericancerous tissues.Journal of Gastroenterologyand Hepatol,2006,21(2):425-431.