王娟

(江蘇省中醫(yī)院內(nèi)分泌科,江蘇 南京 210029)

糖尿病是一種常見慢性疾病，近年來其患病率隨生活方式的改變及老齡化的加劇呈快速上升趨勢。2013年的一項(xiàng)大樣本研究[1]顯示，我國糖尿病估測患病率為11.6%，且糖尿病前期人群已高達(dá)50.1%。預(yù)計(jì)在2030年，全球糖尿病人群將增長至3.66億，將成為世界范圍內(nèi)的重要公共衛(wèi)生問題[2]。面對如此巨大的人群，傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)模式顯然難以應(yīng)對。作為一種新的醫(yī)療模式，移動(dòng)醫(yī)療是指通過平板電腦、移動(dòng)電話等移動(dòng)設(shè)備提供與醫(yī)療相關(guān)的服務(wù)，通過信息技術(shù)對醫(yī)療資源進(jìn)行合理配置，對糖尿病患者的管理具有重要意義[3]。Saffari等[4]研究表明，對2型糖尿病(T2DM)患者進(jìn)行手機(jī)短信教育有助于改善血糖控制，且糖化血紅蛋白(HbA1c)水平明顯低于對照組。本研究通過對基礎(chǔ)胰島素治療的T2DM患者應(yīng)用基于患者、護(hù)士、醫(yī)生的移動(dòng)醫(yī)療管理系統(tǒng)，旨在探討該系統(tǒng)在此類患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年5月至2016年11月江蘇省中醫(yī)院收治的T2DM患者557例，均為門診或出院帶藥并接受基礎(chǔ)胰島素治療，且意識清楚，能正常交流者，排除心、腦、肝、腎功能嚴(yán)重?fù)p傷，以及意識不清、行動(dòng)不便者?；颊咧心行?12例，女性245例；年齡14～73歲，平均(56.4±12.8)歲；病程(7.7±6.3)年；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(24.6±6.1)kg/m2；空腹血糖(FBG)(10.58±2.29)mmol/L；來源：門診294例，出院帶藥263例；既往治療方案：單純口服降糖藥298例，胰島素聯(lián)合口服降糖藥209例，其他50例。

1.2 方法

所有患者均實(shí)施基于患者、護(hù)士、醫(yī)生的移動(dòng)醫(yī)療管理系統(tǒng)，該系統(tǒng)包括移動(dòng)首日教育端、護(hù)士端和醫(yī)師端，由護(hù)士和醫(yī)生分別對患者進(jìn)行針對性的教育和隨訪管理。具體如下：(1)由護(hù)士使用移動(dòng)首日教育端面對面為患者進(jìn)行項(xiàng)目介紹和首日教育，通過圖像、視頻等教學(xué)手段為患者認(rèn)真介紹胰島素的使用(走進(jìn)胰島素)及注射技巧(跟我學(xué)注射)、監(jiān)測血糖(血糖管理)等內(nèi)容；(2)由系統(tǒng)定期為患者組織面對面的患者教育會，1次/月，以強(qiáng)化患者對糖尿病的日常護(hù)理及基本用藥知識，同時(shí)對其治療過程中的疑問進(jìn)行解答；(3)設(shè)定隨訪關(guān)鍵周，即系統(tǒng)會在第1、2、4、8、12周時(shí)以短信形式自動(dòng)提醒患者提交基礎(chǔ)胰島素劑量、口服藥物劑量及FBG值，同時(shí)提醒護(hù)士通過移動(dòng)護(hù)士端拔打電話，以收集患者基礎(chǔ)胰島素劑量、口服藥物劑量及FBG值并錄入系統(tǒng)；(4)根據(jù)患者具體情況和所提交的自我血糖監(jiān)測(SMBG)值，系統(tǒng)會及時(shí)提醒醫(yī)師和護(hù)士利用各自的終端以名醫(yī)熱線形式，或在關(guān)鍵周隨訪時(shí)為患者提供針對性的建議和指導(dǎo)，包括用藥方法的改進(jìn)、胰島素劑量調(diào)整、飲食結(jié)構(gòu)改善等，以使患者的治療方案在最短時(shí)間內(nèi)得以優(yōu)化，從而加速血糖達(dá)標(biāo)。

根據(jù)《血糖達(dá)標(biāo)手冊》要求，所有患者對其基本信息、治療方案、血糖控制等情況進(jìn)行規(guī)范化填寫，并由護(hù)士上傳至系統(tǒng)中。

1.3 觀察指標(biāo)

隨訪期間，觀察患者SMBG配合程度、治療依從性及FBG達(dá)標(biāo)情況。SMBG配合程度，即隨訪期間提交SMBG數(shù)據(jù)(包括基礎(chǔ)胰島素劑量、口服藥物劑量和FBG)的次數(shù)，次數(shù)越多表示配合程度越高；治療依從性以基礎(chǔ)胰島素是否停止使用為判定標(biāo)準(zhǔn)；FBG達(dá)標(biāo)，即FBG≤7.0 mmol/L。對于完成隨訪者，若最近1次有效FBG≤7.0 mmol/L，則認(rèn)為FBG達(dá)標(biāo)；若第1、2、4、8、12周隨訪期間發(fā)現(xiàn)FBG≤7.0 mmol/L，則認(rèn)為本周FBG達(dá)標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 SMBG配合程度

隨訪12周，至少提交過1次SMBG數(shù)據(jù)的患者共475例(85.28%)，其中完整提交過5次的患者共230例(48.42%)。隨訪期間，分別提交過1次、2次、3次、4次、5次SMBG數(shù)據(jù)的患者FBG達(dá)標(biāo)率分別為44.83%(13/29)、53.33%(24/45)、58.49%(31/53)、60.17%(71/118)和69.13%(159/230)?？梢?，患者FBG達(dá)標(biāo)率隨著SMBG提交次數(shù)的增多而逐漸升高。提交過1次SMBG數(shù)據(jù)的患者FBG達(dá)標(biāo)率顯著低于提交5次者(P<0.01)，其余兩兩比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 治療依從性

在至少提交過1次SMBG數(shù)據(jù)的475例患者中，因處方調(diào)整、只用口服降糖藥、改用預(yù)混胰島素等原因停藥的患者占7.16%(34/475)，因自覺病情好轉(zhuǎn)、治療費(fèi)用昂貴、基礎(chǔ)胰島素使用不便等原因自行停藥者占2.11%(10/475)，其中因自覺病情好轉(zhuǎn)而停藥者占自行停藥的60.0%(6/10)。

2.3 FBG達(dá)標(biāo)情況

若達(dá)標(biāo)率以最近1次有效FBG≤7.0 mmol/L進(jìn)行計(jì)算，患者FBG達(dá)標(biāo)率為62.53%(297/475)。

干預(yù)前，SMBG數(shù)據(jù)完整者與非完整者FBG水平及達(dá)標(biāo)率比較均無顯著差異(P>0.05)。隨訪第1、2、4、8、12周，SMBG數(shù)據(jù)完整者與非完整者FBG水平明顯降低，F(xiàn)BG達(dá)標(biāo)率明顯升高(P<0.01)；隨訪第1、2、4、8、12周，與SMBG數(shù)據(jù)非完整者比較，SMBG數(shù)據(jù)完整者FBG水平略有降低，F(xiàn)BG達(dá)標(biāo)率略有升高，但兩兩比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1及表2。

表1 隨訪不同時(shí)間點(diǎn)患者FBG水平的變化±s， mmol/L)

**P<0.01，與干預(yù)前比較。

表2 隨訪不同時(shí)間點(diǎn)患者FBG達(dá)標(biāo)率的變化[n(%)]

**P<0.01，與干預(yù)前比較。

3 討論

近年來，我國糖尿病患病率顯著升高，給家庭和社會帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計(jì)，我國在2005年至2015年因糖尿病及相關(guān)心血管疾病造成的經(jīng)濟(jì)損失高達(dá)5 580億美元，其中治療并發(fā)癥、維持終末期生命的醫(yī)療費(fèi)用及因并發(fā)癥所致的勞力損失所占比例較大[5]。目前，糖尿病的控制側(cè)重于系統(tǒng)管理，而非傳統(tǒng)意義上的治療，其中血糖控制是否達(dá)標(biāo)是糖尿病管理的關(guān)鍵[6]。一項(xiàng)Meta分析[7]結(jié)果表明，HbA1c下降0.9%，可使冠心病、非致死性心肌梗死、腦卒中等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分別下降15%、17%和7%。Peter等[8]研究發(fā)現(xiàn)，空腹高血糖較餐后高血糖對HbA1c的貢獻(xiàn)度更大；HbA1c越高，空腹高血糖對整體血糖貢獻(xiàn)度越大，且FBG對餐后血糖的升高程度亦可進(jìn)行有效預(yù)測[9-10]。可見，F(xiàn)BG對HbA1c具有重要意義。由于FBG易于管理，故本研究以FBG達(dá)標(biāo)率作為主要評價(jià)指標(biāo)。

目前，我國T2DM患者總體血糖達(dá)標(biāo)率較低，尤其是那些需要應(yīng)用胰島素治療的患者。為了給患者帶來近期和遠(yuǎn)期益處，建議應(yīng)盡早啟用胰島素，以盡可能使患者實(shí)現(xiàn)血糖達(dá)標(biāo)[11]。與發(fā)達(dá)國家相比，我國糖尿病的教育與管理存在較大差距，無論是住院還是門診患者，其積極性往往較差[12]。例如，部分患者在住院時(shí)接受了胰島素治療，但出院后不會調(diào)整胰島素劑量，不會進(jìn)行血糖監(jiān)測，甚至不會自行注射胰島素[13]。因此，對接受胰島素治療的患者加強(qiáng)全面、規(guī)范化的糖尿病管理具有重要作用。本研究通過對接受基礎(chǔ)胰島素治療的T2DM患者應(yīng)用基于患者、護(hù)士、醫(yī)生的移動(dòng)醫(yī)療管理系統(tǒng)，結(jié)果顯示，患者FBG達(dá)標(biāo)率隨著SMBG提交次數(shù)的增多而逐漸升高，與Hoey等[14]研究結(jié)果相似；在至少提交過1次SMBG數(shù)據(jù)的患者中，因各種原因被動(dòng)或主動(dòng)停藥者僅占9.26%，且整體FBG達(dá)標(biāo)率高達(dá)62.53%，說明對基礎(chǔ)胰島素治療的T2DM患者應(yīng)用移動(dòng)醫(yī)療管理系統(tǒng)可提高患者的SMBG配合度，改善治療依從性，從而使血糖達(dá)標(biāo)更易實(shí)現(xiàn)。此外，隨著觀察時(shí)間的延長，SMBG數(shù)據(jù)完整者較非完整者的FBG水平有降低趨勢，F(xiàn)BG達(dá)標(biāo)率有升高趨勢，原因可能在于提交SMBG數(shù)據(jù)越多，醫(yī)師和護(hù)士利用各自的終端為患者提供針對性的建議和指導(dǎo)越多，從而使患者的治療方案在最短時(shí)間內(nèi)得以優(yōu)化，加速血糖達(dá)標(biāo)。

綜上所述，對基礎(chǔ)胰島素治療的T2DM患者應(yīng)用移動(dòng)醫(yī)療管理系統(tǒng)可提高患者SMBG配合度，改善治療依從性，降低FBG水平，從而加速FBG達(dá)標(biāo)。但本研究因隨訪時(shí)間較短，未能收集到所有患者的HbA1c、餐后血糖等數(shù)據(jù)，因此關(guān)于移動(dòng)醫(yī)療在基礎(chǔ)胰島素治療的T2DM患者中的應(yīng)用效果及安全性仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。

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