劉德芳，鄧燕春，梁汝沛，彭麗紅

(華北石油精神康復(fù)醫(yī)院精神科,河北滄州 061000)

腦卒中后抑郁癥(PSD)是腦血管疾病的常見并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為睡眠障礙、情緒低落及興趣喪失等。據(jù)報道，PSD發(fā)病率約為30%，其中約1/4的患者發(fā)生于急性期[1]。因其會延緩神經(jīng)功能恢復(fù)，增加病死率，在很大程度上影響患者生活質(zhì)量。既往研究表明，5-羥色胺(5-HT)和去甲腎上腺素(NE)失衡是PSD發(fā)生的重要機(jī)制。奧氮平是一種非典型抗精神病藥物，屬于5-HT/多巴胺(DA)拮抗劑。有研究指出，小劑量非典型抗精神病藥物用于治療抑郁癥具有增效作用。草酸艾司西酞普蘭是高選擇性5-HT再攝取抑制劑，可作為抑郁癥治療的一線用藥。目前有關(guān)草酸艾司西酞普蘭治療PSD以改善患者神經(jīng)功能的報道較少。本研究探討草酸艾司西酞普蘭聯(lián)合奧氮平對老年腦卒中急性期抑郁癥患者神經(jīng)功能及血清CRP、NE、5-HT水平的影響，旨在為臨床治療提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年10月至2016年3月本院收治的96例老年腦卒中急性期抑郁癥患者作為研究對象，均符合第4屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)和《中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版中抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[2-3]，且經(jīng)顱腦CT或MRI檢查確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡60～85歲；(2)17項漢密爾頓抑郁量表(HAMD量表)評分≥17分；(3)既往無精神疾病及腦器質(zhì)性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在明顯智力障礙、神志不清及失語者；(2)伴有嚴(yán)重心肝腎功能不全、甲狀腺疾病、青光眼及自殺企圖者；(3)對艾司西酞普蘭或奧氮平過敏者；(4)妊娠或哺乳期婦女。采用隨機(jī)數(shù)字表法將上述患者分為觀察組(48例)和對照組(48例)。其中觀察組男30例，女18例；年齡60～83歲，平均(75.2±12.8)歲；病程1～2周，平均(1.2±0.3)周；其中腦梗死14例，腦出血10例。對照組男28例，女性20例；年齡62～5歲，平均(74.9±13.6)歲；病程1～2周，平均(1.4±0.2)周；其中腦梗死15例，腦出血9例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2方法 對照組患者口服草酸艾司西酞普蘭片(商品名：來士普；西安楊森制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號H20100539)，1片/次，每天1次，連續(xù)服用14 d后加量至2片/次，每天1次；觀察組在上述治療基礎(chǔ)上加用奧氮平(江蘇豪森藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20052688)，口服，1片/次，2.5 mg/d，連續(xù)服用2～4周后加量至3.75～5.00 mg/次，每天1次。兩組均連續(xù)治療3個月。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1臨床療效 采用HAMD量表評定治療前及治療后3個月患者抑郁情況，該量表包括21個項目，每項0～4分，分值越高表明抑郁程度越嚴(yán)重。HAMD減分率=(治療后分?jǐn)?shù)-治療前分?jǐn)?shù))/治療前分?jǐn)?shù)×100%，HAMD減分率>75%為痊愈，50%～75%為顯效，25%～<50%為有效，<25%為無效?？傆行?痊愈率+顯效率+有效率[4]。

1.3.2神經(jīng)功能缺損評分 采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分標(biāo)準(zhǔn)對治療前及治療后1、2、3個月患者神經(jīng)功能缺損情況進(jìn)行評分，該量表包括15項內(nèi)容，每項0～2分，分值越高表明神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重[5]。

1.3.3血清指標(biāo) 采集兩組患者清晨空腹肘靜脈血5 mL，3 500 r/min離心15 min，分離血清取上清液,測定治療前及治療后3個月血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、NE、5-HT水平。參照酶聯(lián)免疫吸附試驗試劑盒說明書進(jìn)行操作，檢測試劑均由南京建成生物技術(shù)有限公司提供。

1.3.4安全性評價 密切監(jiān)測兩組患者治療期間血、尿常規(guī)，同時行肝腎功能及心電圖檢查，觀察不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效比較 觀察組總有效率為93.7%(45/48)，對照組總有效率為79.2%(38/48)，兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.360,P<0.05)。見表1。

2.2兩組治療前后NIHSS評分比較 兩組治療前NIHSS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組的NIHSS評分低于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組治療1、2、3個月后NIHSS評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

表2 兩組治療前后NIHSS評分比較分)

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

2.3兩組治療前后血清CRP、NE、5-HT水平比較 兩組治療前血清CRP、NE、5-HT水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組CRP、NE、5-HT水平與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組治療后血清CRP水平顯著低于對照組，NE、5-HT水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后血清CRP、NE、5-HT水平比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

2.4兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組惡心嘔吐、視物模糊、失眠、乏力、口干及便秘發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

腦卒中是一種嚴(yán)重危害人類健康的腦血管疾病，具有高致殘率和高病死率。腦卒中患者除會出現(xiàn)偏癱外，亦表現(xiàn)為不同程度的語言及認(rèn)知功能障礙，同時伴有情感的變化，抑郁即為腦卒中患者最常見的心理障礙。臨床研究表明，抑郁多發(fā)生于卒中后3～6個月，在影響患者生存質(zhì)量的同時阻礙神經(jīng)功能的恢復(fù)，甚至導(dǎo)致死亡[6]。

PSD的發(fā)生機(jī)制尚未明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與NE和5-HT失衡有關(guān)。產(chǎn)生的病灶破壞了丘腦、邊緣系統(tǒng)及藍(lán)斑核的5-HT和NE神經(jīng)元及其通路，降低上述神經(jīng)結(jié)構(gòu)中神經(jīng)元遞質(zhì)的合成，進(jìn)而表現(xiàn)為抑郁癥狀[7]。腦卒中直接或間接破壞5-HT和NE的合成、代謝及傳導(dǎo)通路，降低5-HT和NE水平，阻礙信息傳導(dǎo)，導(dǎo)致抑郁[8]。因此，增加NE及5-HT合成，提高患者神經(jīng)功能是治療PSD的關(guān)鍵。和昱辰等[9]研究指出，血清單胺類神經(jīng)遞質(zhì)NE、5-HT等可反映大腦單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的平衡狀態(tài)，其水平變化可用于診斷抑郁癥。徐凱等[10]采用電針?biāo)纳衤斞ㄖ委熞钟舭Y患者，發(fā)現(xiàn)血清單胺類物質(zhì)NE、5-HT水平明顯提高，證實了血清NE、5-HT水平與其在腦內(nèi)的水平存在相關(guān)性，可作為反映抑郁癥的重要指標(biāo)。

作為新型非典型抗精神病藥物，奧氮平可通過作用于中腦邊緣系統(tǒng)，在阻斷DA通路、減少DA回收的同時促進(jìn)NE釋放，發(fā)揮抗抑郁作用，亦能改善患者軀體功能障礙，促進(jìn)記憶力的恢復(fù)[11]。草酸艾司西酞普蘭是西酞普蘭的S-異構(gòu)體代謝產(chǎn)物，具有5-HT雙重作用。其可選擇性結(jié)合突觸前膜5-HT結(jié)合位點，亦可結(jié)合異構(gòu)位點，在促進(jìn)5-HT釋放的同時增強(qiáng)對5-HT的再攝取抑制。本研究顯示，觀察組治療后血清NE、5-HT水平顯著高于對照組；且觀察組總有效率(93.7%)顯著高于對照組(79.2%)，表明兩種藥物聯(lián)用可以協(xié)同增加NE、5-HT水平，治療PSD療效顯著。另外，兩組惡心嘔吐、視物模糊、失眠、口干、乏力及便秘發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表明在草酸艾司西酞普蘭治療PSD基礎(chǔ)上加用奧氮平并未增加不良反應(yīng)發(fā)生，其原因為草酸艾司西酞普蘭對NE和DA的再攝取影響較小，對苯二氮卓受體無親和力，不易導(dǎo)致出現(xiàn)上述受體相關(guān)不良反應(yīng)。

作為一種急性時相反應(yīng)蛋白，CRP是非特異性炎性反應(yīng)的敏感標(biāo)志物之一，在機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激和炎性反應(yīng)時顯著升高。CRP水平與PSD的關(guān)系國外有學(xué)者以“細(xì)胞因子假說”進(jìn)行闡述，指明了二者存在密切關(guān)聯(lián)。既往研究表明，血清CRP水平可反映PSD后認(rèn)知功能損傷程度，可能機(jī)制包括以下幾方面：(1)CRP抑制新血管形成，對認(rèn)知功能的恢復(fù)造成阻礙；(2)CRP促炎導(dǎo)致神經(jīng)元毒性，加重神經(jīng)功能損傷；(3)腦部缺血導(dǎo)致腦組織病理改變，促進(jìn)白細(xì)胞介素的釋放，進(jìn)而誘發(fā)CRP的產(chǎn)生；(4)CRP減少會導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞功能失調(diào)，腦部血管隨之改變，進(jìn)而破壞腦部額葉皮質(zhì)下環(huán)路完整性而導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙[12]。邵云峰等[13]研究得出，PSD患者HAMD評分與超敏C反應(yīng)蛋白水平異常升高呈正相關(guān)，表明PSD患者存在炎性反應(yīng)的激活，表現(xiàn)為體內(nèi)促炎因子水平的升高[14]。本研究顯示，觀察組治療1、2、3個月后NIHSS評分顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且治療后血清CRP水平顯著低于對照組(P<0.05)，表明聯(lián)合治療可降低血清CRP水平，緩解神經(jīng)功能缺損程度。

綜上所述，草酸艾司西酞普蘭聯(lián)合奧氮平可改善老年腦卒中急性期抑郁癥患者神經(jīng)功能，降低血清CRP水平，升高NE、5-HT水平，療效顯著，不良反應(yīng)少，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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