李立彬，高 妍，李 棟，鄭江敏，郭志剛，呂會來

(冀中能源邢臺礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院：1.外一科；2.內(nèi)三科，河北邢臺 054000；3.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院胸外科，石家莊 050011)

自發(fā)性氣胸為一種肺科臨床急癥，是由于肺部疾病引發(fā)肺組織及臟層胸膜的破裂，或是近肺表面肺大泡等破裂，致使肺部空氣進(jìn)入胸膜腔所引發(fā)，嚴(yán)重時會威脅患者的生命[1-2]。自發(fā)性氣胸臨床上主要表現(xiàn)為胸痛、咳嗽及呼吸困難等，均為非典型癥狀，并且老年患者通常會伴有其他疾病，易出現(xiàn)誤診，使患者病情延誤，甚至威脅生命安全。近年來，老年人群中自發(fā)性氣胸的發(fā)生率有上升的趨勢，并且其復(fù)發(fā)率達(dá)70%，病死率可達(dá)10%以上[3]。因此，對于老年自發(fā)性氣胸的及時、有效診斷和治療就顯得尤為重要。電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)為一種新興的微創(chuàng)手術(shù)方式，目前已在胸外科得到了廣泛使用，具有創(chuàng)口小、操作簡便等特點，能夠有效改善患者的預(yù)后。為了進(jìn)一步研究VATS在老年自發(fā)性氣胸患者中的應(yīng)用價值，本研究于2012年4月至2015年10月對在冀中能源邢臺礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院接受單孔VATS治療的自發(fā)性氣胸老年患者和同期接受三孔VATS治療的自發(fā)性氣胸老年患者作了比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會的審核同意，選擇2012年4月至2015年10月在冀中能源邢臺礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院接受單孔VATS治療的48例老年自發(fā)性氣胸患者作為觀察組，另選取同期接受三孔VATS治療的48例老年自發(fā)性氣胸患者作為對照組。兩組患者在性別、年齡、發(fā)病次數(shù)及發(fā)病部位等一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者經(jīng)臨床診斷、X線以及CT檢查等確診為自發(fā)性氣胸；(2)患者年齡在60歲以上；(3)胸腔無積液、未出現(xiàn)廣泛粘連；(4)患者及其家屬對本研究了解，并簽署了知情同意書，同意參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有胸腔手術(shù)史的患者；(2)伴有肺結(jié)核、肺氣腫等惡性肺部疾病的患者；(3)伴有嚴(yán)重的心、腦、肝、腎等器官疾病的患者。

1.3方法 (1)觀察組患者行單孔VATS。手術(shù)操作方式：患者在氣管插管下接受全身麻醉，體位選擇健側(cè)臥或者斜側(cè)臥。于患者的腋中線7、8肋間開一觀察孔，置入Trocar行胸腔探查。判斷患者的病情及其病變位置之后，于3、4肋間或者4、5肋間開一操作孔，切口長度為2～4 cm，經(jīng)操作孔為患者開展肺大泡切除術(shù)、胸膜粘連術(shù)等。(2)對照組患者行三孔VATS。手術(shù)操作方式：患者在氣管插管下接受全身麻醉，體位選擇健側(cè)臥或者斜側(cè)臥。于患者的腋中線7、8肋間開一觀察孔，于3、4肋間以及6、7肋間各開一操作孔，切口長度均為2～4 cm，經(jīng)操作孔為患者開展肺大泡切除術(shù)、胸膜粘連術(shù)等。兩組患者均于手術(shù)后放置引流管，進(jìn)行負(fù)壓引流，同時密切觀察患者的呼吸、血壓以及出血情況等。

1.4觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者的手術(shù)情況，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、鎮(zhèn)痛藥物使用時間、引流管放置時間以及住院時間；(2)比較兩組患者的并發(fā)癥、不良反應(yīng)以及隨訪2年的復(fù)發(fā)情況；(3)比較兩組患者術(shù)后6、24 h的視覺模擬疼痛(VAS)評分；(4)比較兩組患者治療前后的白細(xì)胞計數(shù)(WBC)、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者的手術(shù)情況比較 兩組患者的手術(shù)均順利進(jìn)行，未出現(xiàn)變更手術(shù)方式以及死亡的情況，并且所有患者均得到成功治療。觀察組患者的術(shù)中出血量、鎮(zhèn)痛藥物使用時間、住院時間都明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；但兩組在手術(shù)時間和引流管放置時間方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者的手術(shù)情況比較

表3 兩組患者術(shù)后疼痛評分比較分)

2.2兩組患者術(shù)后VAS評分比較 兩組患者的VAS評分在術(shù)后均呈下降趨勢(t=13.557、17.124，P<0.05)，并且觀察組患者的VAS評分低于同時間點的對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=7.370、2.516，P<0.05)。見表3。

2.3兩組患者治療前后的WBC、CRP水平比較 兩組患者經(jīng)手術(shù)后，WBC和CRP水平均升高(P<0.05)，但是觀察組患者升高程度低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

2.4兩組患者的并發(fā)癥、不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)情況比較 兩組患者的并發(fā)癥及不良反應(yīng)主要為胸痛、切口麻木、肺部感染、復(fù)張性肺水腫、心律失常等。觀察組患者的胸痛、切口麻木發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但兩組在肺部感染、復(fù)張性肺水腫及心律失常方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)過2年的隨訪，觀察組患者未出現(xiàn)復(fù)發(fā)，而對照組患者中有2例復(fù)發(fā)，但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表4 兩組患者治療前后的WBC、CRP水平比較

表5 兩組患者的并發(fā)癥、不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)情況比較[n(%)]

3 討 論

自發(fā)性氣胸為臨床上較為常見的一種呼吸系統(tǒng)急癥，包括原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性氣胸主要見于青少年人群，而繼發(fā)性氣胸主要見于老年人群，主要好發(fā)于慢性阻塞性肺疾病患者[4-5]。自發(fā)性氣胸癥狀不典型，特別對于老年患者，一般都會伴有其他疾病，使得其誤診率較高，嚴(yán)重威脅其生命安全[6-7]。因此，對于老年自發(fā)性氣胸的及時診斷、治療就顯得尤為重要。

在老年自發(fā)性氣胸患者的治療中，由于老年患者的自身特殊性，如臟器功能的下降、肺部疾病引起的肺功能下降等，不易接受手術(shù)治療，以往主要采用保守治療的方式進(jìn)行。但是保守治療效果較差、易復(fù)發(fā)，使得其應(yīng)用具有較大的局限性，逐漸為手術(shù)治療所取代[8-9]。在自發(fā)性氣胸的胸腔鏡手術(shù)治療中，主要為三孔手術(shù)，包括觀察孔以及兩個操作孔。通常副操作孔的開口部位處于血液供應(yīng)充足的部位，這就使得手術(shù)過程中的出血量較大，并且還可能會壓迫神經(jīng)，造成神經(jīng)功能的損傷，引起較多的術(shù)后并發(fā)癥，尤其對于老年患者的影響更為嚴(yán)重[10]。

單孔VATS較之三孔VATS，減少了操作孔的數(shù)量，降低了對機(jī)體的傷害，減輕了手術(shù)中出血以及神經(jīng)壓迫情況，減少術(shù)后并發(fā)癥以及不良反應(yīng)發(fā)生，對于患者的預(yù)后具有良好的臨床意義[11]。老年患者，通常伴有較多的基礎(chǔ)病，臟器功能減弱，免疫系統(tǒng)功能下降，對手術(shù)耐受性差，并且其術(shù)后的恢復(fù)亦較為緩慢，而單孔VATS的創(chuàng)口小、預(yù)后快、操作簡便等特點使得其在老年患者中具有較高的應(yīng)用價值[12-13]。但是，單孔VATS的手術(shù)視野較小，這就對操作醫(yī)師提出了更高的要求。本研究中，兩組患者的手術(shù)均順利進(jìn)行，未出現(xiàn)變更手術(shù)方式以及死亡的情況，并且所有患者均得到成功治療，說明了兩種手術(shù)在老年氣胸患者的治療中均能夠獲得較好的臨床效果。觀察組患者的術(shù)中出血量、鎮(zhèn)痛藥物使用時間、住院時間都明顯少于對照組患者，并且觀察組患者的并發(fā)癥、不良反應(yīng)以及復(fù)發(fā)情況都優(yōu)于對照組，這就表明單孔VATS在有效治療老年自發(fā)性氣胸患者的同時，還能夠有效減少并發(fā)癥和不良反應(yīng)的發(fā)生。

CRP是由肝細(xì)胞合成的一種炎性反應(yīng)急性期反應(yīng)蛋白，是在炎性反應(yīng)中變化最為明顯，同時也是最為重要的一種蛋白。CRP在機(jī)體損傷中屬于一種非特異性指標(biāo)，不會受到年齡以及身體狀況等的影響，并且具有敏感性高、反應(yīng)迅速等特點。CRP水平同手術(shù)創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，為手術(shù)創(chuàng)傷的一種早期敏感性指標(biāo)。手術(shù)創(chuàng)傷還會對巨噬細(xì)胞系統(tǒng)造成刺激，使得中性粒細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等增生，從而引起WBC升高。因此，CRP、WBC水平的提高程度能夠有效反映出手術(shù)的創(chuàng)傷程度。本研究中，兩組患者經(jīng)手術(shù)治療之后，WBC和CRP水平均顯著提高，但是觀察組患者提高程度低于對照組，這就表明了兩種手術(shù)均會對患者的機(jī)體產(chǎn)生損傷，但是單孔手術(shù)的損傷程度會更小一些。同時觀察組患者的術(shù)后VAS評分均低于同時間點的對照組也表明了這一點。由此可見，單孔手術(shù)較三孔手術(shù)具有更高的安全性，有利于患者的預(yù)后，具有重要的臨床意義。

綜上所述，老年自發(fā)性氣胸患者行單孔VATS治療能夠獲得較三孔VATS更好的臨床效果，有效減少患者的并發(fā)癥及不良反應(yīng)情況，改善患者的預(yù)后，具有安全、有效的特點，值得臨床上加以推廣應(yīng)用。

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