劉小艷，劉 瑩，趙鎖林，楊珍珍，梁會(huì)娟

(陜西省寶雞市婦幼保健院輸血科 721000)

外科手術(shù)是臨床治療多種疾病的常用方法，但其作為一種創(chuàng)傷性療法，使機(jī)體組織均遭受不同程度的損傷，并可引起多種術(shù)后并發(fā)癥，其中感染為常見(jiàn)并發(fā)癥之一，并隨著病情進(jìn)展導(dǎo)致重癥感染[1]?；A(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)，感染是重癥監(jiān)護(hù)室患者死亡的主要誘因，因此及時(shí)、有效地判斷患者感染程度，爭(zhēng)取最佳的治療時(shí)機(jī)與方式，能夠有效改善患者的預(yù)后[2]。急性生理與慢性健康狀況(APACHEⅡ)評(píng)分系統(tǒng)是臨床上評(píng)估病情程度的常用方式，具有操作簡(jiǎn)便、可靠等優(yōu)勢(shì)，但因其評(píng)定需要一定的時(shí)機(jī)，進(jìn)而無(wú)法快速評(píng)估患者的病情進(jìn)展程度[3]。感染的發(fā)病機(jī)制目前未能完全明確，有研究報(bào)道炎性反應(yīng)與其聯(lián)系緊密，血清高遷移率族蛋白-1(HMGB-1)及降鈣素原(PCT)水平與疾病感染程度有著良好的關(guān)聯(lián)性[4-5]。本文旨在分析血清HMGB-1、PCT水平變化對(duì)外科手術(shù)后感染程度的預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年9月至2016年9月于本院行小兒開(kāi)放性胃腸部手術(shù)后感染患者58例，均符合感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：體溫持續(xù)3 d高于38 ℃或低熱基礎(chǔ)上體溫出現(xiàn)1次在38 ℃以上；病原體檢測(cè)為陽(yáng)性或者病原體檢測(cè)陰性，但存在明顯的感染現(xiàn)象，抗感染治療有效；均行小兒開(kāi)放性胃腸部手術(shù)治療。排除妊娠或者哺乳期女性；心、肝、腎等主要器官嚴(yán)重病變者。所有研究對(duì)象中男30例，女28例；年齡5～13歲，平均(7.56±1.65)歲；手術(shù)類型：胃部手術(shù)34例；結(jié)直腸手術(shù)24例。依據(jù)APACHEⅡ評(píng)分評(píng)估病情程度：19例APACHEⅡ評(píng)分10～29分者為輕度組，男11例，女8例；年齡5～13歲，平均(7.43±1.62)歲；手術(shù)類型：胃部手術(shù)12例，結(jié)直腸手術(shù)7例。19例APACHEⅡ評(píng)分>29～49分者為中度組，男10例，女性9例；年齡5～12歲，平均(7.23±1.65)歲；手術(shù)類型：胃部手術(shù)13例，結(jié)直腸手術(shù)6例。20例APACHEⅡ評(píng)分>49～71分者為重度組，男9例，女11例；年齡5～12歲，平均(7.45±1.72)歲；手術(shù)類型：胃部手術(shù)13例，結(jié)直腸手術(shù)7例。3組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 收集患者感染前后外周肘部靜脈血2 mL，進(jìn)行血清分離(儀器為GFX105型，離心機(jī)由北京萬(wàn)通科盛科技公司提供)，3 000 r/min分離血清10 min，并于低溫環(huán)境中保存待檢。HMGB-1檢測(cè)選用雙抗體夾心法進(jìn)行，把0.4 mL的標(biāo)本添加到已包被的反應(yīng)孔中，放置于室溫環(huán)境1 h后洗滌，期間實(shí)施陽(yáng)性和陰性的空白對(duì)照孔。在每個(gè)反應(yīng)孔內(nèi)滴入0.2 mL剛稀釋的酶標(biāo)抗體，放置于室溫環(huán)境0.5 h后洗滌，于每個(gè)反應(yīng)孔內(nèi)滴入新配制的3,3′,5,5′-四甲基聯(lián)苯胺底物液0.2 mL，置室溫環(huán)境15 min后再加入0.06 mL的硫酸至每個(gè)反應(yīng)孔中，隨后放置在酶聯(lián)反應(yīng)檢測(cè)儀(儀器為ELX-800型，由上海神康科技公司生產(chǎn)并提供)中讀取結(jié)果，試劑盒由山東科倫藥業(yè)有限公司提供。PCT檢測(cè)選用化學(xué)發(fā)光法進(jìn)行，將0.2 mL的血清樣品置入每個(gè)包被孔內(nèi)，并分別滴入0.5 mL的酶結(jié)合物，使孔內(nèi)液體充分混合，放置于35 ℃恒溫環(huán)境下60 min。再滴入適量的發(fā)光物于包被孔內(nèi)，放置于20 ℃環(huán)境下5 min，再采用美國(guó)雅培公司化學(xué)發(fā)光檢測(cè)儀(儀器型號(hào)為QSZ7-MP280型)測(cè)定，試劑由雅培公司提供。

2 結(jié) 果

2.1感染前后血清HMGB-1及PCT水平比較 手術(shù)感染后血清HMGB-1及PCT水平顯著高于感染前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)前后血清HMGB-1及PCT水平比較

2.23組感染后血清HMGB-1及PCT水平比較 重度組手術(shù)感染后血清HMGB-1及PCT水平顯著高于中度組和輕度組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；中度組血清HMGB-1及PCT水平高于輕度組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組感染后血清HMGB-1及PCT水平比較

注：與輕度組比較,aP<0.05;與中度組比較，bP<0.05

2.3感染患者血清HMGB-1、PCT水平與APACHEⅡ評(píng)分的相關(guān)性 血清HMGB-1、PCT水平與APACHEⅡ評(píng)分呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(r=0.703、0.321，P<0.05)。

3 討 論

外科手術(shù)是指應(yīng)用醫(yī)療器械對(duì)患者機(jī)體實(shí)施修復(fù)損傷、去除病變組織、移植器官、改善機(jī)體形態(tài)及功能等系列治療，旨在診斷或者治療疾病。由于外科醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，手術(shù)領(lǐng)域已不斷擴(kuò)大，且應(yīng)用的器械也日益更新，但其作為一種創(chuàng)傷性療法，仍存在一定的并發(fā)癥。其中感染為胃腸手術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，由于其屬污染性手術(shù)，手術(shù)部位暴露時(shí)間過(guò)長(zhǎng)能夠增加創(chuàng)面的細(xì)菌數(shù)量，同時(shí)手術(shù)操作中的牽拉、干燥環(huán)境均能夠?qū)е缕つw黏膜組織的破壞，增加手術(shù)感染的危險(xiǎn)性，導(dǎo)致發(fā)熱、煩躁等多種臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍、休克、代謝性酸中毒等，嚴(yán)重危及患者的生命安全[7]。盡可能地減少備皮與手術(shù)間隔時(shí)間能夠降低感染率，且對(duì)切口進(jìn)行清洗時(shí)應(yīng)加熱，并注意保暖，對(duì)于合并慢性基礎(chǔ)疾病者應(yīng)積極處理合并癥，增加營(yíng)養(yǎng)支持，調(diào)整患者至最佳的手術(shù)狀態(tài)，減少感染可能性。

及時(shí)診治是治療感染的關(guān)鍵，應(yīng)盡快找到感染源，并積極處理壞死組織，增加換藥率。既往臨床研究多采用APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)作為病情評(píng)估的權(quán)威系統(tǒng)，但實(shí)踐中仍存在參數(shù)收集較多，操作繁雜等不足，難以廣泛開(kāi)展[8]。HMGB-1為高度保守核蛋白，同時(shí)也是炎癥免疫分子，可于肺、肝、腦等細(xì)胞質(zhì)及細(xì)胞核中廣泛分布，能夠決定細(xì)胞的壞死與凋亡。HMGB-1在炎性反應(yīng)早期能夠在白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子、內(nèi)毒素等刺激下由壞死細(xì)胞合成并釋放，并誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞趨化，且可導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞通透性增加，引起局部滲出與水腫加劇[9]。同時(shí)，其作為炎性反應(yīng)的晚期介質(zhì)，可于感染等病理過(guò)程中起到信號(hào)傳導(dǎo)與放大作用，加劇機(jī)體感染，延緩病程，且可促進(jìn)機(jī)體血栓形成，還可與白細(xì)胞相互作用參與炎癥的調(diào)控[10]。相關(guān)研究指出，外科手術(shù)感染者血清HMGB-1水平顯著上升，且隨著病情程度加重相應(yīng)地增加。本研究結(jié)果顯示，隨著APACHEⅡ評(píng)分增加，血清HMGB-1水平相應(yīng)增加，說(shuō)明其水平能夠客觀反映機(jī)體有無(wú)感染，且感染后HMGB-1水平顯著高于感染前，進(jìn)一步說(shuō)明通過(guò)檢測(cè)HMGB-1水平能夠評(píng)估患者感染程度，指導(dǎo)臨床治療[11]。

PCT是無(wú)激素的一種活性糖蛋白，可于單核細(xì)胞、神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，以及腎、肺、肝等組織中廣泛分布，由降鈣蛋白、降鈣素、N殘基片段組成。機(jī)體非感染狀態(tài)下能夠使降鈣素基因的表達(dá)產(chǎn)生抑制，因此機(jī)體健康狀態(tài)下的水平較低[12]。機(jī)體感染病原微生物后可能會(huì)誘導(dǎo)此基因表達(dá)上調(diào)，增加血清PCT水平，是機(jī)體嚴(yán)重細(xì)菌性炎癥、真菌感染的可靠指標(biāo)，能夠反映機(jī)體病情程度[13]。同時(shí)血清PCT水平有著良好的穩(wěn)定性，激素等因素難以對(duì)其形成影響，且半衰期較短[14]。本研究顯示，手術(shù)感染后PCT水平顯著上升，且隨著病情程度的加重PCT水平相應(yīng)增加，說(shuō)明PCT水平能夠?qū)C(jī)體感染進(jìn)行預(yù)測(cè)，從而利于病情的判斷。同時(shí)經(jīng)相關(guān)分析可見(jiàn)，血清HMGB-1、PCT水平與APACHEⅡ評(píng)分均呈正相關(guān)。

綜上所述，血清HMGB-1及PCT水平測(cè)定有利于術(shù)后患者感染程度的預(yù)測(cè)，爭(zhēng)取最佳的治療時(shí)機(jī)，指導(dǎo)臨床治療，改善預(yù)后，具有重要的臨床意義。

[1]OZAKI K,TANIMURA K,EBINA Y,et al.A pregnant woman with a surgical site infection after mesh repair of an abdominal wall incisional hernia:a case report[J].J Med Case Rep,2017,11(1):66-69.

[2]劉保池，張磊．外科手術(shù)部位感染的防治[J]．國(guó)際外科學(xué)雜志，2013，40(1)：70-72．

[3]CHAN T,BLESZYNSKI M S,BUCZKOWSKI A K.Evaluation of APACHE-Ⅳ predictive scoring in surgical abdominal sepsis:a retrospective cohort study[J].J Clin Diagn Res,2016,10(3):16-18.

[4]徐輝，鄭堅(jiān)江，多力坤，等．降鈣素原與內(nèi)毒素在診斷腹部創(chuàng)傷術(shù)后患者肺部細(xì)菌感染的臨床價(jià)值[J]．疑難病雜志，2014，13(8)：814-815．

[5]GODINJAK A,IGLICA A,RAMA A,et al.Predictive value of SAPS Ⅱ and APACHE Ⅱ scoring systems for patient outcome in a medical intensive care unit[J].Acta Med Acad,2016,45(2):97-103.

[6]耿莉華．醫(yī)院感染控制指南[M]．北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2004．

[7]馬銳，陳建常，張春浩，等．手術(shù)部位感染主要相關(guān)因素研究進(jìn)展[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24(9)：2338-2340．

[8]SIVAYOHAM N,RHODES A,CECCONI M.The MISSED score,a new scoring system to predict mortality in severe sepsis in the emergency department:a derivation and validation study[J].Euro J Emerg Med,2014,21(1):30-36.

[9]HOSAKOTE Y M,BRASIER A R,CASOLA A A,et al.Respiratory syncytial virus infection triggers epithelial HMGB1 release as a Damage-Associated molecular pattern promoting a monocytic inflammatory response[J].J Virol,2016,90(21):9618-9631.

[10]ZHU X W,SUN L E,WANG Y S.High mobility group box 1(HMGB1) is upregulated by the Epstein-Barr virus infection and promotes the proliferation of human nasopharyngeal carcinoma cells[J].Acta Otolaryngol,2016,136(1):87-94.

[11]ZHANG S E,HWAIZ R,LUO L T,et al.STAT3-dependent CXC chemokine formation and neutrophil migration in streptococcal M1 protein-induced acute lung inflammation[J].Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol,2015,308(11):L1159-L1167.

[12]成丕光，王建強(qiáng)，孫艷，等．血清降鈣素原水平預(yù)測(cè)在肝膽外科術(shù)后感染的價(jià)值[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2016，26(5)：1073-1075．

[13]邱小松，卓越，呂建農(nóng)，等．降鈣素原動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)對(duì)于判斷腹腔感染術(shù)后感染控制效果的作用分析[J]．醫(yī)學(xué)綜述，2015，21(23)：4375-4377．

[14]李健，王麗華，李磊．血清降鈣素原與C反應(yīng)蛋白在術(shù)后感染中的早期預(yù)警價(jià)值[J]．檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2014，11(2)：168-170．