郭小平，程邵洪

(重慶市墊江縣人民醫(yī)院：1.腎內(nèi)科；2.麻醉科 408300)

糖尿病腎病(DN)是糖尿病患者最主要的合并癥之一，我國(guó)的DN發(fā)病率亦呈上升趨勢(shì)。DN病因和發(fā)病機(jī)制不清，目前認(rèn)為多因素參與，在一定的遺傳背景以及部分危險(xiǎn)因素的共同作用下致病。DN的發(fā)病率和病死率較高，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[1]。由于DN患者存在復(fù)雜的代謝紊亂，一旦發(fā)展到終末期腎病，往往比其他腎臟疾病的治療更加棘手，因此及時(shí)防治對(duì)于延緩DN的意義重大[2]。微量清蛋白尿是早期診斷DN的指標(biāo)之一，但其還與糖尿病的其他多種并發(fā)癥(高血壓、高脂血癥、動(dòng)脈粥樣硬化和心血管疾病)有關(guān)。因此，出現(xiàn)微量清蛋白尿不一定就代表發(fā)生了DN，其出現(xiàn)以后是否會(huì)進(jìn)展到明顯蛋白尿進(jìn)而引發(fā)慢性腎衰竭尚存在爭(zhēng)議。本文探討動(dòng)態(tài)血壓節(jié)律對(duì)DN患者腎小管功能的影響，旨在為早期治療DN提供依據(jù)和經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年1月至2016年8月在本院接受治療的2型DN患者80例，其中男43例，女37例；年齡42～74歲，平均(52.45±10.51)歲；平均病程(5.61±1.61)年。將所有患者按照腎小管功能是否受損分為腎小管功能受損組(試驗(yàn)組)和腎小管功能正常組(對(duì)照組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)按照《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2010年版)》被本院確診為2型DN患者[3]；(2)患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書(shū)；(3)經(jīng)本院委員倫理會(huì)批準(zhǔn)下進(jìn)行試驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者在交流、溝通方面有明顯的障礙；(2)患肝臟疾??；(3)患者在試驗(yàn)前服用影響尿清蛋白和腎功能的藥物。

1.2方法

1.2.1動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)[3]采用美國(guó)偉倫ABPM6100監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量。>6：00-22：00為白晝血壓，>22：00-6：00為夜間血壓。測(cè)試時(shí)間為8：00至次日8：00，白天測(cè)量間隔15 min，夜間測(cè)量間隔30 min。受試者照常起居，記錄各血壓值。檢測(cè)患者的平均血壓、血壓晝夜節(jié)律、血壓變異性等指標(biāo)。

1.2.2生化指標(biāo)檢測(cè)[4]清晨空腹抽取靜脈血，采用德國(guó)Bayer公司全自動(dòng)生化儀測(cè)定肝腎功能等生化指標(biāo)，高效液相法測(cè)定糖化血紅蛋白(HbA1c)水平。采用免疫透射比濁法測(cè)定視黃醇結(jié)合蛋白和β2微球蛋白，生化法測(cè)定N乙酰氨基葡萄糖苷酶和α半乳糖苷酶，各指標(biāo)正常上限分別為0.7 mg/L、0.3 mg/L、12 U/L、15 U/L，超過(guò)上限值視為異常。腎小管功能受損：聯(lián)合檢測(cè)有2個(gè)或以上指標(biāo)異常定義為腎小管功能受損。

1.2.3預(yù)估腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)測(cè)定[5]通過(guò)內(nèi)生肌酐清除率來(lái)表示。應(yīng)用Cockcroft-Gault公式估算內(nèi)生肌酐清除率。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者一般資料比較 根據(jù)腎小管功能是否受損的相關(guān)檢測(cè)結(jié)果，80例患者分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組40例。兩組患者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、性別等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組的HbA1c、eGFR比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2兩組患者血壓晝夜節(jié)律和變異性比較 試驗(yàn)組24 h收縮壓變異系數(shù)高于對(duì)照組，試驗(yàn)組夜間收縮壓下降百分率低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血壓晝夜節(jié)律和變異性比較

2.3兩組患者的平均血壓比較 對(duì)照組患者24 h、白天、夜間的收縮壓分別為(126±8)、(131±11)、(118±8)mm Hg；試驗(yàn)組24 h、白天、夜間的收縮壓分別為(129±7)、(133±10)、(120±9)mm Hg；試驗(yàn)組收縮壓高于對(duì)照組(P<0.05)。對(duì)照組患者24 h、白天、夜間的舒張壓分別為(73±7)、(75±9)、(67±7)mm Hg；試驗(yàn)組24 h、白天、夜間的舒張壓分別為(74±7)、(77±10)、(69±7)mm Hg；試驗(yàn)組舒張壓均高于對(duì)照組(P<0.05)。

2.4血壓晝夜節(jié)律與腎小管功能受損的相關(guān)性 Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，腎小管功能受損與eGFR、HbA1c呈正相關(guān)(r=0.728、0.453,P<0.05)，與脈壓差、夜間收縮壓下降百分率呈負(fù)相關(guān)(r=-0.728、-0.494,P<0.05)。

3 討 論

目前，糖尿病已經(jīng)成為歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家終末期腎病的首要原因[6]。美國(guó)健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查研究結(jié)果顯示，美國(guó)糖尿病患者慢性腎臟病(CKD)患病率為40.2%。2008年1 009例上海市區(qū)年齡≥30歲的2型糖尿病患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，中國(guó)2型糖尿病患者中合并CKD的比例可達(dá)64%。DN以腎小球受損為主，而腎小管、腎間質(zhì)及腎血管亦可有不同程度的損傷，早期損傷可以逆轉(zhuǎn)，后期嚴(yán)重?fù)p傷者可發(fā)展為不可逆的腎衰竭。由于腎衰竭缺乏有效的治療手段，因此早期診斷DN對(duì)患者具有重要的意義[6]。在微量清蛋白尿出現(xiàn)前，部分患者已出現(xiàn)血壓晝夜節(jié)律的異常改變，因此本研究探討了血壓晝夜節(jié)律與DN腎小管功能受損的關(guān)系。

在本研究中，試驗(yàn)組24 h收縮壓變異系數(shù)和夜間收縮壓下降百分率與對(duì)照組相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明腎小管功能受損患者的血壓呈現(xiàn)不穩(wěn)定的變化。試驗(yàn)組24 h收縮壓、夜間收縮壓和白天收縮壓均高于對(duì)照組，收縮壓變異性增大，提示腎小管功能受損導(dǎo)致血壓升高，尤其是夜間血壓升高明顯，而夜間血壓升高和血壓非杓型改變與DN關(guān)系密切[7]，提示血壓晝夜節(jié)律改變能更早預(yù)測(cè)腎功能受損的發(fā)生。試驗(yàn)組HbA1c水平明顯升高，原因可能是高血糖使腎臟近曲小管腎素表達(dá)增加，從而使患者的系膜細(xì)胞合成血管緊張素Ⅱ增多，進(jìn)一步導(dǎo)致動(dòng)脈血壓升高；異常升高的血壓加重了腎臟的高濾過(guò)狀態(tài)，造成腎小管損傷進(jìn)一步加重[7]。

試驗(yàn)組患者存在血壓晝夜節(jié)律的異常改變，且波動(dòng)幅度較大，出現(xiàn)清蛋白尿的概率增加，表明動(dòng)態(tài)血壓節(jié)律對(duì)糖尿病患者腎小管有一定的影響。本研究結(jié)果顯示，腎小管功能受損與eGFR呈正相關(guān)，而eGFR的高低和血壓存在著一定的聯(lián)系。小動(dòng)脈平滑肌收縮，外周血管阻力增大，動(dòng)脈血壓升高，導(dǎo)致腎小管周?chē)?dòng)脈硬化，引起腎小管周?chē)?xì)血管血流量減少，最終導(dǎo)致腎小管細(xì)胞凋亡，使腎小管的重吸收功能下降[8-9]。腎小管功能受損與夜間收縮壓下降百分率以及脈壓差呈負(fù)相關(guān)，提示血壓晝夜節(jié)律改變能預(yù)測(cè)腎小管功能受損的發(fā)生。由于本研究的研究對(duì)象均為住院DN患者，研究的范圍和樣本均具有一定的局限性，后續(xù)仍待大樣本分析動(dòng)態(tài)血壓節(jié)律對(duì)DN患者腎小管功能的影響[10-11]。

綜上所述，血壓晝夜節(jié)律改變可反映腎小管功能受損，能更早地預(yù)測(cè)DN的發(fā)生。

[1]李蒙，李婷，施秉銀，等．動(dòng)機(jī)性訪(fǎng)談對(duì)長(zhǎng)期血糖控制不良2型糖尿病患者生存質(zhì)量及其相關(guān)因素的影響[J]．中華護(hù)理雜志，2014，49(1)：6-10．

[2]張蕾，賴(lài)鵬斌．以“治未病”理念指導(dǎo)糖尿病的防治[J]．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19(1)：82-84．

[3]BHATTI A B,USMAN M.Drug targets for oxidative podocyte injury in diabetic nephropathy[J].Cureus,2015,7(12):e393.

[4]梁鍵．膽紅素抗壞血酸血紅蛋白對(duì)生化指標(biāo)檢測(cè)的影響[J]．河北醫(yī)學(xué)，2013，19(5)：787-789．

[5]邱玲，國(guó)秀芝，朱巖，等．苦味酸法和酶法檢測(cè)肌酐對(duì)腎小球?yàn)V過(guò)率預(yù)測(cè)公式效能的影響[J]．中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2011，34(12)：1062-1068．

[6]CHRISTENSEN P K,LARSEN S,HORN T,et al.Causes of albuminuria in patients with type 2 diabetes without diabetic retinopathy[J].Kidney Int,2000,58(4):1719-1731.

[7]許涵，梁維．聯(lián)合用藥治療糖尿病腎病伴高血壓的臨床觀(guān)察[J]．醫(yī)學(xué)綜述，2013，19(18)：3419-3421．

[8]王莎莎，古英明，張登峰，等．老年危重病人并發(fā)腎衰竭的床邊血液透析治療[J]．中國(guó)老年學(xué)雜志，2015，35(23)：6941-6943．

[9]桂華珍，閻秀英，肖瑛，等．高血糖和蛋白尿促進(jìn)腎小管上皮細(xì)胞凋亡[J]．貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，36(5)：448-451．

[10]任惠珠，楊菊紅，單春艷，等．2型糖尿病患者腎小管功能受損與動(dòng)態(tài)血壓節(jié)律的關(guān)系[J]．中華糖尿病雜志，2016，8(8)：478-482．

[11]KUDO K,KONTA T,MASHIMA Y,et al.The association between renal tubular damage and rapid renal deterioration in the Japanese population:the Takahata study[J].Clin Exp Nephrol,2011,15(2):235-241.