蘇在明 于錦慧 孫穎 徐燕軍 金蕾 劉輝 孫洪亞 靳蕾

先天性腦積水(congenital hydrocephalus)(以下簡(jiǎn)稱腦積水)由腦脊液分泌過(guò)多、吸收減少或循環(huán)障礙所致，是以腦脊液在腦室系統(tǒng)及蛛網(wǎng)膜下隙內(nèi)積聚并不斷增加[1]為特征的先天畸形，常伴有顱內(nèi)壓增高或其他神經(jīng)系統(tǒng)畸形，是圍產(chǎn)兒死亡和殘障的重要原因之一[2]。腦積水病因復(fù)雜，已有報(bào)道的危險(xiǎn)因素包括遺傳因素、孕期服用避孕藥、抗抑郁藥、飲酒、感染、妊娠期糖尿病等[3, 4]。中國(guó)腦積水患病率存在地區(qū)差異，北方高于南方[5]。有研究表明，北京市本市戶籍人口出生缺陷發(fā)生順位和產(chǎn)前診斷水平均與流動(dòng)人口不同，存在戶籍差異[6, 7]。房山、通州區(qū)腦積水在出生缺陷總患病率的順位均為第八位[8, 9]。但目前尚無(wú)北京市房山、順義、通州區(qū)先天性腦積水流行特征的詳細(xì)研究。本研究以2006—2012年北京市三個(gè)區(qū)出生缺陷監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，分析本市戶籍和流動(dòng)人口腦積水患病率及變化趨勢(shì)和產(chǎn)前診斷情況，在北京流動(dòng)人口比例較高的情形下，為制定健康干預(yù)措施提供參考依據(jù)。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

研究資料來(lái)源于北京市房山、順義、通州三個(gè)區(qū)的出生缺陷監(jiān)測(cè)系統(tǒng)2006—2012年(上年度10月1日至本年度9月30日為一個(gè)監(jiān)測(cè)年)腦積水患兒的相關(guān)資料，及同期的不同戶籍人口的出生人口數(shù)。北京市出生缺陷監(jiān)測(cè)的監(jiān)測(cè)對(duì)象為所有孕13周(包括死胎引產(chǎn)及治療性引產(chǎn))至產(chǎn)后7 d的胎嬰兒(包括活產(chǎn)、死胎和死產(chǎn))。

二、方法

1.監(jiān)測(cè)流程：各分娩醫(yī)院根據(jù)《中國(guó)出生缺陷監(jiān)測(cè)方案》，按照統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)每一位孕13周至出生后7 d的胎嬰兒進(jìn)行篩查和診斷。分娩醫(yī)院產(chǎn)科發(fā)現(xiàn)腦積水病例后，嚴(yán)格按照《北京市出生缺陷監(jiān)測(cè)工作規(guī)范》要求，填寫“北京市出生缺陷兒登記卡”進(jìn)行病例報(bào)告，同時(shí)每個(gè)季度填寫“北京市醫(yī)院產(chǎn)科工作質(zhì)量季報(bào)表”，并上報(bào)至各區(qū)婦幼保健院。各區(qū)婦幼保健院對(duì)報(bào)表進(jìn)行審核、匯總、質(zhì)量控制，如有錯(cuò)漏、診斷不明確處，及時(shí)與填表醫(yī)院核對(duì)，并定期反饋轄區(qū)內(nèi)監(jiān)測(cè)情況和存在問(wèn)題。

2.定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)：腦積水包括阻塞性腦積水和交通性腦積水，前者由于第四腦室及其以上的腦室(如室間孔、第三腦室、中腦導(dǎo)水管、第四腦室及中孔和側(cè)孔等)的病變所致；后者多因腦脊液分泌過(guò)多或吸收障礙所致；監(jiān)測(cè)系統(tǒng)中腦積水疾病編碼為ICD10 Q03。腦積水在診斷過(guò)程中排除由顱內(nèi)出血所致的腦積水；合并脊柱裂或其他神經(jīng)管缺陷的腦積水，第一診斷為神經(jīng)管缺陷；單純的巨大腦室，診斷為大腦發(fā)育異常。對(duì)于產(chǎn)前超聲診斷出的腦積水病例，胎兒娩出后還要由兒科醫(yī)生進(jìn)一步明確診斷。

3.出生人口戶口類型劃分標(biāo)準(zhǔn)：既往北京市出生缺陷監(jiān)測(cè)系統(tǒng)新生兒的戶口隨母親的戶口類型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)；2009年10月《北京市婦幼保健院信息管理指南管理規(guī)范分冊(cè)》修訂了出生人口戶口類型統(tǒng)計(jì)方法，即父母雙方中任何一方為北京戶籍，孩子統(tǒng)計(jì)為北京戶籍，而父母均為非北京戶籍的孩子則統(tǒng)計(jì)為外地戶籍，即流動(dòng)人口。

4.統(tǒng)計(jì)分析方法：數(shù)據(jù)分析應(yīng)用SPSS20.0軟件，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05。出生缺陷患病率(1/萬(wàn))=出生缺陷病例數(shù)/同期活產(chǎn)數(shù)×10000，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間患病率的比較，采用趨勢(shì)χ2檢驗(yàn)分析患病率的時(shí)間變化趨勢(shì)。由于逐年分組后各組腦積水病例數(shù)較少，難以代表產(chǎn)前診斷的真實(shí)比例，故以2009年為切點(diǎn)，分析切點(diǎn)前后腦積水產(chǎn)前診斷比例。產(chǎn)前診斷比例=產(chǎn)前診斷病例數(shù)/病例總數(shù)×100%，孕28周前診斷比例=孕28周前診斷病例數(shù)/病例總數(shù)×100%。

結(jié) 果

一、腦積水患兒及母親一般情況

2006—2012年北京市房山、順義、通州三個(gè)區(qū)活產(chǎn)數(shù)共計(jì)192811例，7年間共監(jiān)測(cè)到先天性腦積水89例，單純腦積水53例，合并其他畸形36例。在合并畸形中，有12例合并脊柱裂，6例合并唇裂或腭裂，5例合并先天性心臟病(其中包括1例腦積水+唇裂+先心)，其他合并畸形包括多指，馬蹄內(nèi)翻足，腹裂等。89例腦積水中男胎46例(51.7%)，女胎37例(41.6%)，6例性別不明(6.7%)。

腦積水患兒母親年齡18～38歲，平均(26.5±4.3)歲，35歲及以上高齡產(chǎn)婦4例。本市戶籍35例(39.3%)，流動(dòng)人口54例(60.7%)。相比于本市戶籍，流動(dòng)人口患兒母親文化程度較低(P<0.001)，經(jīng)產(chǎn)婦更多(P=0.027)。不同戶籍患兒母親的年齡和家庭人均月收入沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表1。

表1腦積水患兒母親一般特征

Table 1 Characteristics of women who had pregnancies affected by congenital hydrocephalus in 3 districts of Beijing, China, 2006-2012

CharacteristicsnHouseholdpopulationn(%)Non?householdpopulationn(%)Maternalage(years) <25319(257)22(407) 25～293919(543)20(370) ≥30197(200)12(222)Familymonthlyincomepercapita(yuan) <1200135(143)8(148) 1200～23994516(457)29(537) ≥24003114(400)17(315)Maternaleducation? Juniororless438(229)35(648) Highschool2614(400)12(222) Collegeormore2013(371)7(130)Parity? 14322(629)21(389) ≥24613(371)33(611)

*compared with household population,P<0.05

二、腦積水患病率及變化趨勢(shì)

1.腦積水患病率：2006—2012年北京市三個(gè)區(qū)先天性腦積水總患病率為4.6/萬(wàn)，流動(dòng)人口患病率(5.7/萬(wàn))是本市戶籍(3.6/萬(wàn))的1.6倍，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.028)。各區(qū)患病率分別為房山5.2/萬(wàn)，順義5.2/萬(wàn)，通州4.0/萬(wàn)，其中三個(gè)區(qū)的流動(dòng)人口患病率均高于本市戶籍人口，二者差異在順義區(qū)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.032)，在房山、通州沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。監(jiān)測(cè)時(shí)限為孕28周至產(chǎn)后7天時(shí)，北京市三個(gè)區(qū)先天性腦積水總患病率為1.9/萬(wàn)，其中本市戶籍1.0/萬(wàn)，流動(dòng)人口2.9/萬(wàn)(P=0.004)。

2.腦積水患病率變化趨勢(shì)：2006—2012年北京市三個(gè)區(qū)先天性腦積水患病率未見趨勢(shì)性變化(P=0.114)，本市戶籍(P=0.655)和流動(dòng)人口(P=0.128)逐年患病率也未見趨勢(shì)性變化，但每一年流動(dòng)人口患病率均高于本市戶籍人口，見表3。

表22006—2012年北京市房山、順義、通州三個(gè)區(qū)先天性腦積水的患病率

Table 2 Prevalence of congenital hydrocephalus in Fangshan, Shunyi and Tongzhou districts of Beijing, China, 2006-2012 (per 10000 live births)

DistrictsTotalLivebirthsnPrevalence(95%CI)HouseholdpopulationLivebirthsnPrevalence(95%CI)Non?householdpopulationLivebirthsnPrevalence(95%CI)Fangshan500572652(32?72)351191440(19?61)149381280(35?126)Shunyi504142652(32?71)27978932(11?53)224361776(40?112)?Tongzhou923403740(27?53)352261234(15?53)571142544(27?61)Total1928118946(37?56)983233536(24?47)944885457(42?72)?

*compared with household population,P<0.05

表3 2006—2012年北京市三個(gè)區(qū)先天性腦積水患病率變化趨勢(shì) Table 3 Trend of the prevalence of congenital hydrocephalus in 3 districts of Beijing, China, 2006-2012 (per 10000 live births)

三、腦積水患兒產(chǎn)前診斷情況

89例先天性腦積水患兒胎齡15～41周，平均(27.7±6.5)周，其中85例(95.5%)為產(chǎn)前診斷確診，確診時(shí)間14-41周，平均26.1±6.4周，本市戶籍產(chǎn)前診斷比例97.1%(34/35)，流動(dòng)人口產(chǎn)前診斷比例94.4%(51/54)。孕28周前平均診斷比例61.4%(54/88)，在本市戶籍人口中各年無(wú)明顯變化，在流動(dòng)人口中由2006—2008年的35.7%(10/28)提高至2009—2012年的76.0%(19/25)，已達(dá)到本市人口水平。見表4。

有95.3%(81/85)的確診病例在診斷后進(jìn)行治療性引產(chǎn)，另外4例為3例活產(chǎn)和1例死胎。而孕28周前確診的病例100%選擇治療性引產(chǎn)。

表4 不同戶籍腦積水病例孕28周前診斷比例Table 4 Proportion of congenital hydrocephalus diagnosis before 28 weeks’ gestation in household and non-household population

* The total number is not equal to the number of cases(89) due to missing data of diagnosis time.

討 論

國(guó)際出生缺陷情報(bào)交換所2014年度報(bào)告顯示，先天性腦積水患病率在全球范圍內(nèi)差異較大，約為1～16/萬(wàn)[10]。近年監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，2011—2015年歐洲出生缺陷監(jiān)測(cè)地區(qū)腦積水患病率為5.36/萬(wàn)[11]，2007—2011年日本腦積水患病率為7.82/萬(wàn)，總體呈上升趨勢(shì)[10]。我國(guó)2011年先天性腦積水患病率為5.47/萬(wàn)[12]，遼寧省2006—2015年腦積水患病率為9.3/萬(wàn)[13]，湖南省2005—2014年腦積水患病率為5.85/萬(wàn)[14]，均高于北京市7年間三個(gè)區(qū)腦積水患病率。北京市東城區(qū)2005—2009年腦積水患病率為7/萬(wàn)[15]，2010—2014年為4/萬(wàn)[15](監(jiān)測(cè)時(shí)限孕13周～產(chǎn)后7天)，朝陽(yáng)區(qū)2013—2015年患病率為2.4/萬(wàn)[16](監(jiān)測(cè)時(shí)限孕28周～產(chǎn)后7天)。本研究發(fā)現(xiàn)2006—2012年北京市房山、順義、通州三個(gè)區(qū)先天性腦積水患病率為4.6/萬(wàn)，未見趨勢(shì)性變化，通州區(qū)腦積水患病率最低。流動(dòng)人口患病率高于戶籍人口。孕28周前腦積水診斷比例61.4%。與已報(bào)道研究相比，房山(5.2/萬(wàn))和順義(5.2/萬(wàn))腦積水患病率處于中等水平，通州(4.0/萬(wàn))患病率相對(duì)較低。

本研究還發(fā)現(xiàn)2006—2012年三個(gè)區(qū)流動(dòng)人口患病率(5.7/萬(wàn))是本市戶籍(3.6/萬(wàn))的1.6倍，且7個(gè)監(jiān)測(cè)年的流動(dòng)人口腦積水患病率均高于本市戶籍人口。北京市同類監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示，神經(jīng)管缺陷、先天性心臟病、唐氏綜合征、尿道下裂的患病率也存在本市戶籍與流動(dòng)人口的差異或城鄉(xiāng)差異[6, 8, 17]，說(shuō)明流動(dòng)人口是預(yù)防腦積水及其他出生缺陷的重要目標(biāo)人群。北京市《統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，盡管流動(dòng)人口增幅逐年下降，但仍占有很大比重，短期內(nèi)難以縮減規(guī)模。據(jù)調(diào)查，北京市流動(dòng)人口居住條件較差[18]，就業(yè)層次較低[19]，男/女性別比逐年降低，且育齡婦女在女性流動(dòng)人口中的比重超過(guò)80%[18]。因此，應(yīng)著重加強(qiáng)流動(dòng)人口的孕期保健管理工作。

我國(guó)自2009年起實(shí)施葉酸增補(bǔ)項(xiàng)目，預(yù)防神經(jīng)管缺陷成效顯著，患病率逐年下降。而先天性腦積水多與中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常有關(guān)[2]，二者均為遺傳與環(huán)境因素共同作用所致，是常見的兩種中樞神經(jīng)系統(tǒng)出生缺陷。據(jù)中國(guó)出生缺陷防治報(bào)告(2012)[12]，我國(guó)2005、2010、2011年的腦積水患病率(7.5/萬(wàn)，6.0/萬(wàn)，5.5/萬(wàn))與神經(jīng)管缺陷患病率(8.8/萬(wàn)，6.5/萬(wàn)，4.5/萬(wàn))均呈下降趨勢(shì)。對(duì)既往研究中房山、順義、通州區(qū)7年間神經(jīng)缺陷患病率按照監(jiān)測(cè)年合并后發(fā)現(xiàn)，2006—2012年北京市三個(gè)區(qū)神經(jīng)管缺陷患病率明顯下降[9, 20, 21]，而腦積水患病率雖整體略有下降，但沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖1?？赡茉鲅a(bǔ)葉酸對(duì)于腦積水的預(yù)防控制意義不大，還需探索其他影響因素，進(jìn)行病因研究。

圖1 北京市三區(qū)神經(jīng)管缺陷與腦積水患病率逐年變化趨勢(shì)Figure 1 The prevalence trends of neural tube defects and congenital hydrocephalus in 3 districts of Beijing, China, 2006-2012

2006—2012年北京市三個(gè)區(qū)腦積水產(chǎn)前診斷比例較高(95.5%)，未能在產(chǎn)前確診的4例中有3例為流動(dòng)人口。孕28周前診斷比例提升，主要為流動(dòng)人口孕28周前診斷比例從2006—2008年的35.7%(10/28)提高至2009—2012年的76.0%(19/25)所貢獻(xiàn)。這說(shuō)明產(chǎn)前診斷技術(shù)不斷提高，而流動(dòng)人口的孕期保健服務(wù)也有大幅改善。

本研究納入北京市房山、順義、通州三個(gè)區(qū)人群監(jiān)測(cè)的腦積水病例，已有報(bào)道多來(lái)源于單個(gè)地區(qū)或醫(yī)院的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。北京市出生缺陷監(jiān)測(cè)質(zhì)量控制體系嚴(yán)格，執(zhí)行逐級(jí)報(bào)告制度，時(shí)限從孕13周開始，覆蓋時(shí)間長(zhǎng)，同時(shí)，妊娠婦女系統(tǒng)管理率和住院分娩率高[22]，因此，監(jiān)測(cè)結(jié)果更接近真實(shí)的患病率。通過(guò)對(duì)本市戶籍人口和流動(dòng)人口的比較，發(fā)現(xiàn)腦積水患病率存在差異，但由于監(jiān)測(cè)系統(tǒng)未采集未患病人口的個(gè)人信息，限制了對(duì)腦積水相關(guān)因素的分析，今后還需加強(qiáng)流動(dòng)人口出生缺陷的病因研究和影響因素調(diào)查。

綜上，2006—2012年北京市房山、順義、通州三個(gè)區(qū)先天性腦積水患病率低于全國(guó)平均水平，流動(dòng)人口患病率高于本市戶籍人口。應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)流動(dòng)人口先天性腦積水的病因研究，為腦積水的預(yù)防和健康宣教提供參考依據(jù)。

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