郭玉心

母乳，作為嬰兒最完美的天然食物[1]，是保障嬰兒健康成長的根本措施。母乳喂養(yǎng)對嬰兒、母親、家庭以及社會帶來的好處是其他喂養(yǎng)方式無法取代的[2、3]。乳頭凹陷是一種常見的乳頭發(fā)育畸形[4],可使新生兒含接困難，進(jìn)而導(dǎo)致產(chǎn)婦焦慮、自卑，在影響母乳喂養(yǎng)信心的同時，也是造成純母乳喂養(yǎng)率降低的重要因素之一[5]。有研究顯示，乳頭正常產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)率為81.8%，而異常者(乳頭凹陷)母乳喂養(yǎng)率僅為58.1%[6]。本研究以計(jì)劃行為理論為指導(dǎo)框架制定干預(yù)措施，以期提高乳頭凹陷初產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)自我效能及純母乳喂養(yǎng)率，效果良好，現(xiàn)報告如下。

對象與方法

1.一般資料：采用方便抽樣法選擇2016年3月—2016年12月于大連市婦幼保健院進(jìn)行分娩的162例乳頭凹陷初產(chǎn)婦為研究對象。乳頭凹陷類型[7]：I型(輕度)94例，乳頭部分內(nèi)陷，乳頭頸存在，可被輕易擠出，擠出后乳頭大小與正常相似，能保持突出狀態(tài)；Ⅱ型(中度)53例，乳頭全部凹陷于乳暈中，可用手?jǐn)D出乳頭，乳頭較正常小，且沒有乳頭頸，難以維持突出狀態(tài)；Ⅲ型(重度)15例，乳頭完全埋于乳暈下方，內(nèi)陷乳頭無法被擠出。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)單胎初產(chǎn)婦，年齡20～35歲，孕周37～42周，已婚，與配偶同??；(2)新生兒Apgar評分>7，無畸形或先天性疾??；(3)有母乳喂養(yǎng)的意愿；(4)初中及以上文化程度，無閱讀及理解障礙；(5)知情同意，自愿參加本研究，可接受電話隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)產(chǎn)婦；(2)產(chǎn)婦或新生兒因某些特殊原因影響母乳喂養(yǎng)實(shí)施者。

以入院順序進(jìn)行分組,2016年3月—7月入院的研究對象為對照組(n=79),2016年8月—12月入院的研究對象為觀察組(n=83)。剔除研究過程中退出者及失訪者，最終對照組76例，觀察組74例。對照組年齡 20～34歲，平均(31.5±2.8)歲。孕周37+3～40+5周，平均(38.9±1.8)周。生產(chǎn)方式：剖宮產(chǎn)25例，經(jīng)陰道分娩51例。觀察組年齡21～33歲，平均(31.1±1.2)歲。孕周37+2～41+2周，平均(39.2±0.1)周。生產(chǎn)方式：剖宮產(chǎn)18例，經(jīng)陰道分娩56例。兩組研究對象在年齡、職業(yè)、孕周、分娩方式、文化程度、經(jīng)濟(jì)收入及乳頭凹陷類型、嬰兒性別、體重等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。此研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

2.方法

(1)理論框架。本研究基于計(jì)劃行為理論(theory of planned behavior，TPB)[8]，該理論認(rèn)為行為態(tài)度(AT)、主觀規(guī)范(SN)、知覺行為控制(PBC)三大要素決定行為意向,進(jìn)而通過行為意向預(yù)測實(shí)際行動。

(2)干預(yù)措施。兩組產(chǎn)婦均實(shí)施整體護(hù)理。對照組入院后，由責(zé)任護(hù)士依據(jù)護(hù)理常規(guī)對其進(jìn)行母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)，或在遇到困難時給予解答。同時發(fā)放宣教資料供產(chǎn)婦及家屬閱讀；出院時給予出院指導(dǎo)，并提供母乳喂養(yǎng)咨詢熱線。母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)內(nèi)容包括：母乳喂養(yǎng)的好處，純母乳喂養(yǎng)的概念，母嬰同室重要性，早吸吮、早接觸、早開奶的重要性，促進(jìn)母乳喂養(yǎng)的方法，糾正乳頭凹陷的方法及母乳喂養(yǎng)技巧等。觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，實(shí)施基于計(jì)劃行為理論的護(hù)理干預(yù)措施，具體措施如下。

行為態(tài)度(AT)干預(yù)：①入院時發(fā)放自制《愛嬰醫(yī)院母乳喂養(yǎng)知識手冊》。內(nèi)容包括母乳喂養(yǎng)益處、哺乳技巧、母乳量評估、促進(jìn)母乳喂養(yǎng)成功的措施、乳頭凹陷糾正方法，母乳喂養(yǎng)常見問題及處理方法等。②開展“健康教育小講堂”活動。在重要他人(父母/配偶)陪同下接受0.5小時母乳喂養(yǎng)知識授課。利用PPT和乳房模型講解母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)、母乳喂養(yǎng)與配方奶的區(qū)別及對母嬰的好處等內(nèi)容。鼓勵產(chǎn)婦間相互交流母乳喂養(yǎng)知識。③產(chǎn)后床旁講解早吸吮的重要性、初乳的優(yōu)點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)勤吸吮對乳汁分泌的重要性。

主觀規(guī)范(SN)干預(yù)：①重要他人(父母/配偶)陪同產(chǎn)婦參加“健康教育小講堂”。②強(qiáng)化家屬母乳喂養(yǎng)意識，對產(chǎn)婦配偶及其家屬做專業(yè)性指導(dǎo)，給予產(chǎn)婦精神、體力上的支持。③鼓勵家屬督促產(chǎn)婦勤吸吮。④出院后對產(chǎn)婦進(jìn)行電話隨訪，監(jiān)督其母乳喂養(yǎng)情況，每周1次，至產(chǎn)后6周，使產(chǎn)婦感受醫(yī)護(hù)人員的支持。

知覺行為規(guī)范(PBC)干預(yù)：①鼓勵產(chǎn)婦參加“健康教育小講堂”活動。傳授哺乳喂養(yǎng)技巧、乳頭凹陷矯正方法。依據(jù)乳頭凹陷類型，采取相應(yīng)的方法矯正。Ⅰ型：揉捏乳頭頸部，刺激立乳反射，使乳頭突起。Ⅱ型：采用十字法[5、10]牽拉,或注射器抽吸法[11、12],兩法結(jié)合使用，可取長補(bǔ)短。Ⅲ型：此型糾正難度相對較大，若使用上述方法仍不能使乳頭突出，可使用輔助乳頭。經(jīng)過多次喂哺后，乳頭凹陷糾正后即可去除輔助乳頭。同時，鼓勵產(chǎn)婦積極嘗試、追求成功的結(jié)果，通過傾聽、有效提問等溝通技巧幫助產(chǎn)婦釋放不良情緒，避免負(fù)性刺激對產(chǎn)婦自我信念的打擊。②住院期間，責(zé)任護(hù)士全程參與哺喂指導(dǎo)，提高產(chǎn)婦自我護(hù)理能力，增強(qiáng)母乳喂養(yǎng)信心。責(zé)任護(hù)士白天在產(chǎn)婦進(jìn)行哺喂時對其進(jìn)行指導(dǎo)，時間控制在5～10分鐘/次。分娩當(dāng)日：產(chǎn)后30分鐘內(nèi)，按護(hù)理常規(guī)進(jìn)行早吸吮(剖宮產(chǎn)可延至術(shù)畢返回病房30分鐘內(nèi))。協(xié)助產(chǎn)婦取正確舒適體位，幫助新生兒含接。對產(chǎn)婦進(jìn)行哺乳知識與技能、乳頭凹陷糾正方法指導(dǎo)和示范，讓其充分認(rèn)識乳頭凹陷的存在事實(shí)和及時糾正的必要性；產(chǎn)后第1～2天：教會產(chǎn)婦側(cè)臥式哺乳姿勢，在進(jìn)行凹陷乳頭矯正時，動作應(yīng)盡量輕柔，以減輕產(chǎn)婦疼痛，同時將矯正動作分解示范，并告知要領(lǐng)，鼓勵產(chǎn)婦積極動手效仿。在產(chǎn)婦感到操作有難度時分析原因,共同尋求解決方法。觀察產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)過程，給予適時的鼓勵和表揚(yáng)，增加產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)的信心；產(chǎn)后第3～4天：教會產(chǎn)婦環(huán)抱式哺乳姿勢[9]，熟練掌握乳頭護(hù)理及乳脹的防護(hù)方法。③出院后由責(zé)任護(hù)士對產(chǎn)婦進(jìn)行電話隨訪，針對產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)過程中遇到的困難逐一進(jìn)行解答、指導(dǎo)，并記錄。每周1次，每次不少于10分鐘，至產(chǎn)后6周。

3.測量工具

(1)一般情況調(diào)查表。自行設(shè)計(jì)調(diào)查表，調(diào)查內(nèi)容包括產(chǎn)婦年齡、職業(yè)、文化程度、孕周、分娩方式、乳頭凹陷分型、經(jīng)濟(jì)收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、配偶對母乳喂養(yǎng)的態(tài)度、嬰兒Apgar評分，出生體重等內(nèi)容。于產(chǎn)婦入院時收集初始資料,孕周、分娩方式和新生兒出生體重資料在產(chǎn)后24小時內(nèi)收集。

(2)中文版母乳喂養(yǎng)自我效能量表(breast feeding self-efficacy scale,BSES)。該量表最初為Dennis[13]設(shè)計(jì)，用于評價產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)的自我效能，后經(jīng)戴曉娜[14]等翻譯修訂，最終形成包含技能和內(nèi)心活動2個維度，共30個條目的中文版量表，其cronbach’sα系數(shù)為0.93,分半信度系數(shù)為0.91。量表采用Likert 5級評分法(1～5分)，總分30～150分，分別于產(chǎn)婦入院未分娩時、產(chǎn)后3天、產(chǎn)后6周評估BSES得分，得分越高說明產(chǎn)婦對母乳喂養(yǎng)的自我效能越高。

(3)喂養(yǎng)方式調(diào)查表。調(diào)查過去1周內(nèi)，嬰兒所接受的喂養(yǎng)方式。依照1989年聯(lián)合國兒童基金會提出的母乳喂養(yǎng)定義將母乳喂養(yǎng)分為六個等級：純母乳喂養(yǎng)、幾乎純母乳喂養(yǎng)、高比例母乳喂養(yǎng)、中比例母乳喂養(yǎng)、低比例母乳喂養(yǎng)和象征性母乳喂養(yǎng)。將純母乳喂養(yǎng)和幾乎純母乳喂養(yǎng)合稱為純母乳喂養(yǎng)，將高、中、低比例母乳喂養(yǎng)合稱為混合喂養(yǎng)，象征性母乳喂養(yǎng)和完全人工喂養(yǎng)歸為人工喂養(yǎng)[15]。分別于產(chǎn)后3天、產(chǎn)后6周調(diào)查收集。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)果

1.兩組產(chǎn)婦干預(yù)前后母乳喂養(yǎng)自我效能的比較：干預(yù)前，兩組研究對象母乳喂養(yǎng)自我效能得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。干預(yù)后，分別于產(chǎn)后3天、產(chǎn)后6周，測得觀察組母乳喂養(yǎng)自我效能得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦干預(yù)前后母乳喂養(yǎng)自我效能的比較±s,分)

注：與對照組比較，*P< 0.05

2.兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后3天、產(chǎn)后6周純母乳喂養(yǎng)方式的比較：干預(yù)后，觀察組產(chǎn)后3天、產(chǎn)后6周純母乳喂養(yǎng)方式均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后3天、產(chǎn)后6周純母乳喂養(yǎng)方式的比較 [例(%)]

組別例數(shù)產(chǎn)后3天產(chǎn)后6周觀察組7464(865)?57(770)?對照組7649(645)40(526)

注：與對照組比較，*P< 0.05

討論

1.基于計(jì)劃行為理論制定乳頭凹陷初產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)行為干預(yù)方案的可行性分析：計(jì)劃行為理論在行為改變方面的重要作用受到越來越多的臨床醫(yī)務(wù)人員及學(xué)者的關(guān)注。本研究針對乳頭凹陷初產(chǎn)婦群體，以計(jì)劃行為理論為依據(jù)，設(shè)計(jì)并實(shí)施乳頭凹陷初產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)行為改變策略，效果良好，特點(diǎn)如下：

(1)行為態(tài)度方面。本干預(yù)方案注重積極的態(tài)度對行為改變的作用。通過入院時發(fā)放自制《愛嬰醫(yī)院母乳喂養(yǎng)知識手冊》，開展“健康教育小講堂”活動及產(chǎn)后床旁講解母乳喂養(yǎng)知識等措施，幫助產(chǎn)婦樹立起“喂”愛堅(jiān)持的態(tài)度信念。

(2)主觀規(guī)范方面。本干預(yù)方案充分發(fā)揮家庭成員對初產(chǎn)婦的積極影響。通過鼓勵家庭成員陪同產(chǎn)婦參加“健康教育小講堂”、督促產(chǎn)婦勤吸吮等措施的實(shí)施，強(qiáng)化了家庭成員母乳喂養(yǎng)意識，從而獲得其對產(chǎn)婦的理解與支持。

(3)知覺行為規(guī)范方面。本干預(yù)方案可有效提高知覺行為控制能力。研究發(fā)現(xiàn)，通過責(zé)任護(hù)士全程參與哺喂指導(dǎo)，提高了產(chǎn)婦自我護(hù)理能力，增強(qiáng)其行為改變的信心，最終主動改變母乳喂養(yǎng)行為。

2.基于計(jì)劃行為理論的護(hù)理干預(yù)能提高乳頭凹陷初產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)自我效能：母乳喂養(yǎng)自我效能是一個潛在且可變的變量[16、17]，是影響母乳喂養(yǎng)的重要因素。乳頭凹陷初產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)自我效能，與是否接受過哺乳指導(dǎo)、家庭成員支持、及母乳喂養(yǎng)態(tài)度密切相關(guān)[18]。本研究結(jié)果顯示：干預(yù)前兩組產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)自我效能得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。干預(yù)后，觀察組產(chǎn)婦在產(chǎn)后3天、產(chǎn)后6周母乳喂養(yǎng)自我效能得分雖低于正常初產(chǎn)婦平均水平[19]，分別為(108.2±4.2)分、(89.9±9.2)分，但高于對照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見，以計(jì)劃行為理論為指導(dǎo)依據(jù)，通過強(qiáng)化宣教加深產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)的正確態(tài)度,同時采取個性化的指導(dǎo),讓產(chǎn)婦掌握正確的哺喂知識及糾正乳頭凹陷的技巧，并鼓勵家屬積極參與及支持、增強(qiáng)母乳喂養(yǎng)知覺行為控制，最終可有效提高乳頭凹陷初產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)自我效能，增強(qiáng)其母乳喂養(yǎng)信心，以積極的心態(tài)嘗試哺乳。

3.基于計(jì)劃行為理論的護(hù)理干預(yù)能提高乳頭凹陷初產(chǎn)婦的純母乳喂養(yǎng)率：依據(jù)自我效能理論得知，在某一行為活動中表現(xiàn)出更好的動機(jī)、努力程度及堅(jiān)持性者，通常具有較高的自我效能感，進(jìn)而取得的結(jié)果也更為突出。本研究結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后3天、產(chǎn)后6周的純母乳喂養(yǎng)率均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明通過基于計(jì)劃行為理論的護(hù)理干預(yù)，在提升乳頭凹陷產(chǎn)婦自我效能感的同時，也可加強(qiáng)母乳喂養(yǎng)技巧、加深母乳喂養(yǎng)信念、并能持之以恒，從而獲得理想的母乳喂養(yǎng)率。

綜上所述，對乳頭凹陷初產(chǎn)婦進(jìn)行基于計(jì)劃行為理論的護(hù)理干預(yù)有助于更好的掌握母乳喂養(yǎng)相關(guān)技術(shù)、調(diào)節(jié)產(chǎn)婦心理狀態(tài)、提高其母乳喂養(yǎng)自我效能及純母乳喂養(yǎng)率、積極應(yīng)對母乳喂養(yǎng)過程中的各種不適，順利渡過哺乳期。

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