劉勝來，王麗萍，張羽，蔣利明，田大偉，黃緒統(tǒng)，吳長利

[1.天津醫(yī)科大學(xué)中新生態(tài)城醫(yī)院 泌尿外科，天津 300467；2.天津醫(yī)科大學(xué)中新生態(tài)城醫(yī)院 護(hù)理部，天津 300467；3.天津市泌尿外科研究所（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院） 泌尿外科，天津 300211]

在多種致病因素的作用下，腎臟失去泌尿功能而出現(xiàn)萎縮或嚴(yán)重積水稱為無功能腎，局部粘連嚴(yán)重、層次結(jié)構(gòu)變異是其最大的特點(diǎn)，因手術(shù)難度高風(fēng)險(xiǎn)大曾被認(rèn)為是腹腔鏡手術(shù)的禁忌[1]。隨著人們對(duì)腎周相對(duì)無血管區(qū)解剖認(rèn)識(shí)的不斷深入，腹腔鏡技術(shù)也因其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)在無功能腎切除中的應(yīng)用得到快速推廣，且逐漸成為主流術(shù)式[2-3]。為提高后腹腔無功能腎切除的安全性及高效性，筆者回顧性分析2010年2月-2016年11月由同一術(shù)者完成的良性無功能腎手術(shù)治療的臨床資料，共84例，術(shù)中采用個(gè)體化分離層面進(jìn)行解剖性腎切除，取得了良好的手術(shù)效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共84例。其中，男45例，女39例，年齡19～71歲，平均（48.51±7.25）歲。B超及CT檢查示：39例腎萎縮，45例不同程度腎積水，腎核素掃描患側(cè)腎小球?yàn)V過率＜10 ml/min，對(duì)側(cè)腎功能正常或代償良好。歸納病因如下：上尿路結(jié)石38例，腎結(jié)核18例，腎盂輸尿管連接處狹窄（ureteropelvic junction obstruction，UPJO）5例，非特異性感染10例（無黃色肉芽腫腎盂腎炎病例），醫(yī)源性導(dǎo)致者6例，病因不明者7例。其中左腎46例，右腎38例。綜合分析病因、影像學(xué)信息及術(shù)中層次特點(diǎn)，依解剖層面不同分為3組。

1.2 方法

1.2.1 氣腹建立全麻成功后，患者取頭低腳低健側(cè)臥位，腋中線髂前上嵴上方取2 cm斜切口，頓性分離至腰背筋膜下，手指將腹膜推開，后腹膜擴(kuò)張器直視下充氣600 ml，置入10 mm Trocar并兩根10號(hào)絲線真皮層固定。直視下于腋后線、腋前線肋緣下分別置入10 mm和5 mm Trocar，充二氧化碳CO2氣體，壓力維持在13～15 mmHg。

1.2.2 腎臟游離于后腹腔內(nèi)超聲刀向下游離腹膜后脂肪，吸引器與左彎鉗配合沿腎長軸將Gerota's筋膜打開，緊貼Gerota's筋膜分離腎背側(cè)，在腰大肌前間隙嘗試尋找腎蒂。按照先結(jié)扎腎蒂后再游離腎臟原則，如遇腎蒂周圍層次紊亂、結(jié)構(gòu)不清，萎縮的腎血管很難明確則更改為先對(duì)腎臟進(jìn)行游離，最后充分暴露腎蒂后再結(jié)扎離斷。各組游離腎臟過程見附圖。游離腎臟過程按如下層次：A組（35例，貼Gerota's筋膜內(nèi)切除）：即Gerota's筋膜與腎周脂肪囊之間，按照背側(cè)、腹側(cè)、上極、下極的順序游離，遇阻則緊貼Gerota's筋膜按自腎下極向腎上極分離[4]；B組（22例，包膜外切除）：即腎包膜與腎周脂肪囊之間層次，在腎臟中部打開腎周脂肪囊，顯露腎表面，沿腎包膜與腎脂肪之間的疏松結(jié)締組織進(jìn)行游離腎臟背側(cè)、腹側(cè)、下極順利完整游離腎臟。巨大積水因空間狹小，適當(dāng)游離后可開窗減壓再繼續(xù)游離[5]；C組（27例，包膜內(nèi)切除）：即腎皮質(zhì)與腎包膜之間，腎中部打開腎脂肪囊，發(fā)現(xiàn)腎包膜與脂肪囊界限不清，于腎外側(cè)緣沿腎臟長軸切開增厚的腎包膜，在腎包膜和腎皮質(zhì)之間的間隙內(nèi)按背側(cè)、腹側(cè)、下極、上極的順序游離，予超聲刀電凝活動(dòng)出血[6]。游離過程中盡量在擬定的相對(duì)無血管層面進(jìn)行分離，遇到嚴(yán)重粘連時(shí)可先曠置轉(zhuǎn)向易分離部位。如解剖層次不清游離困難，可先在腎下極與腰大肌之間尋找輸尿管，將其作為解剖標(biāo)記按上述層次進(jìn)行游離，最后盡量在靠近髂血管處切斷。

附圖 各組游離腎臟層面Attached fig.The differentiated anatomical plane of separating kidney

無功能腎臟部分腎蒂血管處于萎縮狀態(tài)，腎蒂處理是手術(shù)成功關(guān)鍵，依內(nèi)外側(cè)弓狀韌帶、腰大肌等解剖標(biāo)志，通過動(dòng)脈搏動(dòng)、隆起等特征確認(rèn)腎蒂，暴露滿意后按先動(dòng)脈后靜脈結(jié)扎處理，近端2枚、遠(yuǎn)端1枚Hem-lock夾結(jié)扎后剪斷。因萎縮致動(dòng)靜脈難以辨認(rèn)者盡量將腎蒂組織分束，再分別結(jié)扎。

1.3 術(shù)后處理

重度積水標(biāo)本從腋中線切口取出，體積較大標(biāo)本先置入標(biāo)本袋，向腋后線切口方向?qū)⒁钢芯€切口延長，取出標(biāo)本。常規(guī)放置橡膠引流管。術(shù)后24 h內(nèi)預(yù)防性抗炎治療，結(jié)核患者常規(guī)抗?jié)持委?。出院后通過門診復(fù)查及電話隨訪。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后恢復(fù)（飲食和下床活動(dòng)）時(shí)間、并發(fā)癥（誤損傷集合系統(tǒng)）和住院時(shí)間等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間數(shù)據(jù)比較采用方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組不同解剖層次腎切除手術(shù)資料比較

3組病例均在后腹腔鏡下成功完成，無中轉(zhuǎn)開放無輸血，術(shù)后1例切口感染。31例首先離斷腎蒂，53例因腎蒂尋找困難先游離相對(duì)無血管層面再處理腎蒂。C組手術(shù)時(shí)間及失血量明顯大于A和B兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；3組間恢復(fù)時(shí)間、并發(fā)癥、住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 不同病因無功能腎切除的手術(shù)資料比較

結(jié)核與非特異性感染病例手術(shù)時(shí)間與失血量大于其他病例組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），恢復(fù)時(shí)間、并發(fā)癥、住院時(shí)間組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。入組患者隨訪6～84個(gè)月，復(fù)查腎功能較術(shù)前無明顯變化，無結(jié)核復(fù)發(fā)。見表2。

表1 3組不同解剖層次腎切除手術(shù)資料比較 （±s）Table 1 Comparison of nephrectomize information from various anatomical plane among the three groups （±s）

表1 3組不同解剖層次腎切除手術(shù)資料比較 （±s）Table 1 Comparison of nephrectomize information from various anatomical plane among the three groups （±s）

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表2 不同病因無功能腎切除的手術(shù)資料比較 （±s）Table 2 Comparison of nephrectomize information from different pathogeny among the three groups （±s）

表2 不同病因無功能腎切除的手術(shù)資料比較 （±s）Table 2 Comparison of nephrectomize information from different pathogeny among the three groups （±s）

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3 討論

無功能腎是由梗阻、感染等多種致病因素長期作用所致，一般認(rèn)為腎皮質(zhì)厚度＜0.5 cm，腎小球率過濾＜10 ml/min或腎內(nèi)動(dòng)脈血流阻力指數(shù)＞0.81，腎功能基本不能恢復(fù)[7]。體內(nèi)無功能腎不僅容易繼發(fā)感染，引起腎血管性高血壓，上尿路結(jié)石所致者還易繼發(fā)癌變，腎切除是治療無功能腎的主要手段[8-10]。隨手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不斷積累，手術(shù)方式也在不斷優(yōu)化，腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展已使后腹腔鏡下無功能腎切除成為主流的手術(shù)方式。腎臟功能喪失是機(jī)體自身免疫、炎癥反應(yīng)等共同參與的復(fù)雜病理生理過程，病史長，腎周粘連嚴(yán)重、腎蒂血管萎縮變細(xì)是其最主要的特點(diǎn)。致病因素不同腎周粘連的層次和程度存在較大差異，即使同一病因在不同個(gè)體、不同病理階段差異也較大。

結(jié)合本研究中84例后腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)并對(duì)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)歸納，筆者體會(huì)如下：①腎結(jié)核病變是嚴(yán)重粘連的典型，病程中細(xì)胞免疫與遲發(fā)變態(tài)反應(yīng)參與其中，腎臟組織破壞顯著的同時(shí)伴有纖維性修復(fù)及鈣化，粘連最為嚴(yán)重的層次位于腎脂肪囊與腎包膜之間及腎門處，在此層強(qiáng)行分離不僅出血多，術(shù)中已迷失方向，副損傷大且并發(fā)癥增多[11]；②非特異性感染是一般致病菌導(dǎo)致的化膿性感染，表現(xiàn)為腎盂積膿、腎周積液、慢性腎盂炎癥等，此類病變經(jīng)歷炎癥的變質(zhì)、滲出、增生病理過程，組織層次變異常累及腎周筋膜和腎周脂肪，導(dǎo)致腎周廣泛而致密的粘連[12]；③先天性腎發(fā)育不全及UPJO也是引起無功能萎縮腎的病因，病變的基礎(chǔ)是先天發(fā)育而非炎癥，解剖層次相對(duì)清晰[13]，手術(shù)層面可多樣化；④重度積水無功能腎病因包括：腎盂輸尿管梗阻、結(jié)石及多種原因?qū)е碌妮斈蚬懿糠只蛲耆]鎖，如合并感染局部粘連，粘連程度多與炎癥反應(yīng)及持續(xù)時(shí)間成正比[14]。部分萎縮腎病程復(fù)雜，多種致病因素共同參與，局部的纖維性增生及腎周脂肪硬化，層次嚴(yán)重紊亂時(shí)腎皮質(zhì)與腎包膜間的層面將成為游離腎臟的最優(yōu)選擇。因此，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)堅(jiān)持個(gè)體化原則，將致病因作為主要參考。影像學(xué)對(duì)手術(shù)層次的選擇具有重要指導(dǎo)意義，腎皮質(zhì)含豐富的腎小管及毛細(xì)血管網(wǎng)，而收集系統(tǒng)主要為黏膜肌層、纖維層構(gòu)成，腎萎縮的CT特征為腎皮質(zhì)發(fā)生萎縮變薄為主，收集系統(tǒng)無顯著變化[15]，合并腎周炎癥時(shí)，腎周脂肪間隙模糊，腎周筋膜增厚，從CT的腎周脂肪影像可判斷腎周的粘連程度，腎周脂肪影越模糊，腎周的纖維條索數(shù)越多，粘連就越嚴(yán)重，手術(shù)難度越大[16]。本組病例將病因與腎區(qū)CT作為重要參考綜合分析，結(jié)合術(shù)中實(shí)際的解剖特點(diǎn)選擇相對(duì)無血管區(qū)進(jìn)行分離，避開粘連嚴(yán)重區(qū)域，結(jié)果表明個(gè)體化的層面利于手術(shù)操作，縮短手術(shù)時(shí)間，同時(shí)也減少術(shù)中出血及副損傷。

建立有效的腹膜后空間是手術(shù)成功的第一步，在Gerota's筋膜外腰大肌前方建立氣腹最為合理，不易損傷周圍組織器官，且解剖標(biāo)志明顯，解剖層次相對(duì)清楚。因粘連的腎周脂肪中微血管較多，為提高效率減少持續(xù)的微小血管出血，應(yīng)盡量避免在脂肪囊內(nèi)游離腎臟。根據(jù)筆者既往后腹腔鏡腎切除的經(jīng)驗(yàn)，脂肪囊與Gerota's筋膜層面為相對(duì)無血管區(qū)，術(shù)野清晰，首先嘗試打開Gerota's筋膜，在筋膜內(nèi)緊貼腰大肌尋找腎蒂。如上述程序性解剖因粘連未能順利進(jìn)行，則按3個(gè)不同層面進(jìn)行程序化游離腎臟，原則是：①優(yōu)先處理腎蒂較為安全，可減少后續(xù)操作時(shí)的出血；②層次趨易避難、禁忌按常規(guī)解剖強(qiáng)行分離。體會(huì)如下：①伴有嚴(yán)重腎積水先刺破腎臟釋放出積水，增大操作空間；②層次不清時(shí)先充分打開Gerota's筋膜，尋找輸尿管低位切除，再逆行游離腎盂至腎門，離斷腎蒂；③包膜內(nèi)腎切除時(shí)腎蒂的處理是關(guān)鍵，要在腎蒂周圍切開腎包膜進(jìn)入腎脂肪囊，分離出動(dòng)靜脈后結(jié)扎離斷；④腎周粘連合并感染或結(jié)核病變的積水腎，操作輕柔，盡量保持腎皮質(zhì)的完整。同時(shí)，包膜內(nèi)切除手術(shù)時(shí)間長及失血量多，該層面腎切除操作更加復(fù)雜，技術(shù)難度也較高，術(shù)者需具備豐富的經(jīng)驗(yàn)。

綜上所述，筆者將無功能腎歸納為三類：第一類，萎縮腎、無積水、粘連不嚴(yán)重者，選擇貼Gerota's筋膜內(nèi)腎切除；第二類，重度積水者大多適合包膜外腎切除，術(shù)中必要時(shí)對(duì)積水腎開窗減壓；第三類，特異或非特異性感染導(dǎo)致的粘連嚴(yán)重者更適合行包膜內(nèi)腎切除。腹腔鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小、失血少、視野清晰、利于精細(xì)操作及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，是無功能腎后腹腔下手術(shù)治療的發(fā)展方向。本研究病例資料所限，深入的結(jié)論有待后續(xù)完善。

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