陳磊，吳益峰，蔣存兵，陳明良，李定耀

（寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鄞州醫(yī)院 肝膽外科，浙江 寧波 315040）

肝外膽道惡性梗阻主要由膽管癌、胰頭癌和十二指腸壺腹癌等引起，屬于相對罕見但是高度惡性的腫瘤。它們的共同特征是惡性腫瘤組織直接壓迫膽道或浸潤到膽道造成膽道梗阻，阻塞膽汁排出。其發(fā)病率為1.5～1.7/10萬[1]。只有20.00%的患者在確診時(shí)可以考慮手術(shù)治療，而80.00%的患者屬于不可切除性肝外膽道惡性梗阻[2]。近年來，經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影 術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）和經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流術(shù)（percutaneous transhepatic biliary drainage，PTCD）為代表的介入治療在臨床上得到了越來越廣泛的應(yīng)用[3-4]。它們或者可以將膽汁引流出體外，或者可以將膽汁引流入腸道，均可以減輕膽道的梗阻癥狀，改善患者的生活質(zhì)量，提高患者的5年生存率。但是，關(guān)于ERCP和PTCD的臨床療效和安全性的比較研究，目前尚不多見。本研究旨在探討ERCP膽道金屬支架置入對于肝外膽道惡性梗阻的臨床療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年1月-2015年12月我院收治的40例不可切除性肝外膽道惡性梗阻患者的臨床資料，依據(jù)治療方法分為PTCD組和ERCP組。PCTD組20例，男10例，女10例，平均年齡（75.2±7.1）歲。ERCP組20例，男12例，女8例，平均年齡（74.5±6.5）歲。兩組患者在年齡、性別構(gòu)成、腫瘤分期、腫瘤轉(zhuǎn)移、術(shù)前CA-199、術(shù)前白蛋白和術(shù)前總膽紅素等一般臨床特征方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①都具有惡性腫瘤的診斷影像學(xué)證據(jù)，其中包括胰腺癌和膽管癌、胃癌腹腔轉(zhuǎn)移、肝癌、高膽管癌、膽囊癌；②都具有梗阻性黃疸的癥狀；③血液檢查參數(shù)，特別是血清膽紅素，直接膽紅素指數(shù)最為明顯。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①膽管炎等良性病變引起壓迫梗阻性黃疸；②多臟器功能衰竭；③不能耐受ERCP或PTCD；④同時(shí)在接受化療或放療。

1.3 方法

1.3.1 ERCP完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，及時(shí)糾正任何異常的指標(biāo)。術(shù)前6 h禁食。在十二指腸鏡下尋找到十二指腸乳頭開口，將造影導(dǎo)管插入。如果遇到插管困難的患者，可以將十二指腸乳頭開口切開。將造影劑通過插管注入，觀察狹窄的部位、范圍、程度等。在導(dǎo)絲引導(dǎo)下行乳頭切口術(shù)和支架置入術(shù)。

表1 兩組患者一般臨床特征比較Table 1 Comparison of clinical characteristics between the two groups

1.3.2 PTCD完善術(shù)前檢查，術(shù)前6 h禁食。常規(guī)消毒、鋪巾，在數(shù)字減影血管造影的輔助下確定穿刺點(diǎn)。局部麻醉后在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺。穿刺成功后注入造影劑，觀察狹窄的部位、范圍和程度等。送入微導(dǎo)絲，同時(shí)收回穿刺針，引導(dǎo)其進(jìn)入十二指腸。在狹窄部位經(jīng)導(dǎo)絲植入支架，經(jīng)過內(nèi)部和外部引流管造影，觀察支架擴(kuò)張和膽道通暢的情況。常規(guī)的術(shù)后禁食、抗炎、胰酶和止血治療。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組支架通暢期和生存期、術(shù)后的臨床療效、術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生情況和術(shù)后的住院時(shí)間等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，運(yùn)用Kaplan-Meier法通過對數(shù)秩檢驗(yàn)計(jì)算兩組支架通暢期和生存期的差異。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的支架通暢期和生存期比較

PTCD組患者的支架通暢期為（156.3±44.5）d，ERCP組患者的支架通暢期為（225.6±52.5）d，較PTCD組明顯延長，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見圖1。PTCD組患者的生存期為（225.5±42.5）d，ERCP組患者的生存期為（335.6±42.5）d，較PTCD組明顯延長，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見圖2。

2.2 兩組患者術(shù)后發(fā)熱及腹痛發(fā)生情況的比較

兩組患者術(shù)后發(fā)熱分別為12和13例，體溫恢復(fù)正常的時(shí)間分別為（2.5±0.5）與（2.7±1.5）d，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)后發(fā)生腹痛分別為7和10例，分別占35.0%和50.0%，ERCP組明顯少于PTCD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者腹痛消失時(shí)間分別為（7.4±1.5）與（6.8±1.6）d，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

圖1 兩組術(shù)后支架通暢期的比較（Kaplan-Meier分析）Fig.1 Comparison of stent openness between the two groups

圖2 兩組術(shù)后生存期的比較（Kaplan-Meier分析）Fig.2 Comparison of survival rate between two groups

2.3 兩組患者術(shù)后黃疸緩解情況和住院時(shí)間比較

兩組患者術(shù)后黃疸緩解分別為18和17例，分別占90.0%和85.0%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。ERCP組和PTCD組的患者住院時(shí)間分別為（12.4±2.5）與（19.8±4.0）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

ERCP組的患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥2例，其中包括急性胰腺炎1例、膽系感染1例；PTCD組的患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥6例，其中包括膽系感染3例、出血1例、導(dǎo)管引流不暢1例、肝膿腫1例；兩組患者的并發(fā)癥的發(fā)生率分別為10.0%與30.0%，均通過內(nèi)科治療痊愈。ERCP組患者的術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于PTCD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 例（%）Table 2 Comparison of complications between the two groups n（%）

3 討論

膽管癌、胰頭癌和十二指腸壺腹癌等惡性腫瘤由于解剖位置和腫瘤自身的特殊性，大部分病例在發(fā)現(xiàn)和確診的時(shí)候，往往已是晚期，喪失了手術(shù)治愈的機(jī)會。另外，研究發(fā)現(xiàn)，對于該類患者來說，手術(shù)治療和姑息療法的預(yù)后差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，平均5年生存率只有5.0%～10.0%[5-6]。因此，對于此類患者，目標(biāo)為減輕癥狀的姑息療法是目前治療的基本手段。

現(xiàn)在臨床上用于治療不可切除性肝外膽道惡性梗阻的介入手段主要包括兩種類型，一種是ERCP，另一種是PTCD，兩種方法可以有效地解除膽道梗阻的癥狀。根據(jù)WEILERT等[7]的研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)ERCP或PTCD膽道金屬支架植入術(shù)能有效減輕惡性膽道梗阻，緩解梗阻性黃疸，提高患者的生活質(zhì)量。其已經(jīng)被證明是安全有效的，并且存在相對較少的并發(fā)癥。ERCP的優(yōu)勢是，不經(jīng)過穿刺，可以有效地防止肝臟組織損傷，減少膽道出血的風(fēng)險(xiǎn)，操作較簡單，并且不需要放置引流管，所以術(shù)后并發(fā)癥相對較少。同時(shí)，通過數(shù)字減影血管造影的輔助，支架放置的位置可以更加的準(zhǔn)確。EL CHAFIC等[8]的研究結(jié)果顯示，對于患者的低位膽管阻塞，在數(shù)字減影血管造影的輔助下行ERCP支架植入，可有效避免支架末端過多地超過十二指腸乳頭。當(dāng)然，ERCP最大的缺點(diǎn)在于它的操作會受到解剖結(jié)構(gòu)的影響，因?yàn)榇蠖鄶?shù)患者的膽總管-胰管可以在十二指腸乳頭開口處形成一個(gè)的共同通道，導(dǎo)致在操作過程中導(dǎo)絲或?qū)Ч苷`入胰管，這是造成術(shù)后急性胰腺炎的主要原因之一。對于個(gè)別病情復(fù)雜的惡性腫瘤，如十二指腸惡性腫瘤累及乳頭或胰頭癌浸潤十二指腸，因?yàn)槭改c鏡不能到達(dá)十二指腸降段，會引起插管的失敗。

對于PTCD而言，需要經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道，帶來一些潛在的風(fēng)險(xiǎn)，包括肝臟受損、膽道出血等。而且因?yàn)闆]有內(nèi)鏡的直視功能，只有數(shù)字減影血管造影的輔助。因此，難以放置支架在一個(gè)精確的位置。TUMMALA等[9]的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)行PTCD的操作時(shí)，如果支架末端過多地超過十二指腸乳頭，會損壞腸壁。同時(shí)食物殘?jiān)矔埩粲诖?，最終導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞。KHASHAB等[10]報(bào)道，當(dāng)PTCD操作時(shí)，如果放置支架未超出十二指腸乳頭，將造成乳頭內(nèi)的組織受到刺激，導(dǎo)致組織增生，并且最終導(dǎo)致導(dǎo)管阻塞。當(dāng)然，對于左肝管和右肝管同時(shí)梗阻，或2級或2級以上的膽管梗阻，由于PTCD可植入多枚支架，相對于ERCP只能植入雙支架，PTCD稍占優(yōu)勢[11-12]。然而，這些患者由于存在長期的肝內(nèi)毛細(xì)膽管梗阻，雖然植入了支架，引流膽汁的效果仍不十分理想，黃疸減輕的效果比較緩慢[13-14]。

本研究發(fā)現(xiàn)，ERCP和PTCD緩解黃疸的成功率較高，分別為90.0%和85.0%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但是，ERCP組患者的支架通暢期較PTCD組明顯延長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。ERCP組患者的術(shù)后生存期也較PTCD組明顯延長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本研究結(jié)果提示，與PTCD相比較，ERCP可以顯著延長金屬支架的通暢期和患者的生存期。當(dāng)然，任何介入手術(shù)都屬于有創(chuàng)性操作，也會帶來一些風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。例如，ERCP常引起急性胰腺炎和膽道感染，膽道出血和穿孔；PTCD常引起膽道術(shù)后出血、導(dǎo)管阻塞、引流不暢和肝臟受損。本研究發(fā)現(xiàn)，ERCP組的患者術(shù)后發(fā)生了2例嚴(yán)重并發(fā)癥，PTCD組術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥6例，發(fā)生率分別為10.0%與30.0%。ERCP組術(shù)后并發(fā)癥明顯少于PTCD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。另外，ERCP組平均住院時(shí)間低于PTCD組。因此，從安全性、臨床療效和遠(yuǎn)期預(yù)后等方面來判斷，ERCP可以作為對于不能進(jìn)行手術(shù)切除的肝外膽道惡性梗阻的患者進(jìn)行介入治療的首選治療方法。當(dāng)然，ITO等[15]的研究結(jié)果顯示，對于高位阻塞性黃疸的患者，接受了PTCD的患者的黃疸改善率明顯高于接受了ERCP的患者。所以，對于涉及2級或2級以上的高位膽管梗阻的患者而言，應(yīng)首選PTCD支架植入術(shù)。

綜上所述，對于不可手術(shù)的肝外膽道惡性梗阻的患者來說，ERCP或經(jīng)PTCD膽道支架植入術(shù)都可以有效地緩解膽道梗阻，緩解阻塞性黃疸癥狀。但是，與PTCD相比較，ERCP支架通暢期和術(shù)后生存期更長，并發(fā)癥的發(fā)病率更低，平均住院時(shí)間更短。因此，對于低位的不可手術(shù)的肝外膽道惡性梗阻的患者來說，應(yīng)該首選ERCP作為治療手段。

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