牟海軍，徐靖宇，庹必光，高原，楊媛，周小琳

（遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院 消化內科，貴州 遵義 563003）

食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化失代償期常見并發(fā)癥，屬臨床急癥，發(fā)病率高達5.00%～15.00%，首次出血患者半年內再發(fā)出血死亡率在50.00%～60.00%左右[1]。統(tǒng)計報道上消化道大出血是導致我國半數(shù)肝硬化患者死亡的主要原因[2-3]。內鏡下治療是目前干預食管靜脈曲張破裂出血的常用方案，內鏡指導下手術視野清晰，操作直觀，對患者機體損傷小，且對其肝功能影響小[4]。內鏡下硬化劑注射治療是食管靜脈曲張治療的首選方式之一，其止血效果肯定，并發(fā)癥少，患者再出血發(fā)生風險低，通過硬化劑注射治療可阻斷靜脈血流，破壞血管內皮，形成血栓性靜脈炎，促進血管閉塞，組織纖維化，消除靜脈曲張，預防再出血。但目前對手術硬化劑的選擇尚存在爭議。且有研究者提出，內鏡下注射聚桂醇對部分食管靜脈曲張直徑較大、出血量較多的患者手術視野欠佳[5]。基于此，為探討內鏡下注射不同硬化劑在食管靜脈曲張硬化治療術中的應用價值，將醫(yī)院近年來收治的62例患者的臨床資料進行了回顧性分析?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年6月-2016年2月于我院接受內鏡下食管靜脈曲張硬化治療術的62例患者的臨床資料。納入標準：均經胃鏡檢查確診為食管靜脈曲張破裂出血；均為首次行內鏡下治療患者；食管靜脈曲張程度為Rf1或Rf2；采用內鏡下注射聚桂醇或聚桂醇+美蘭混合液治療；臨床及隨訪資料完整。排除標準：合并嚴重食管炎者；靜脈曲張既往已行內鏡治療或外科手術治療者；合并肝癌者；合并嚴重精神疾病者；合并嚴重心腦血管疾病者；合并臟器器質性功能障礙者；臨床資料不完整者。其中26例接受內鏡下注射聚桂醇治療（A組），36例接受內鏡下注射聚桂醇+美蘭混合液治療（B組）。A組男15例，女11例；年齡36～72歲，平均（62.4±5.4）歲；其中肝炎肝硬化18例，酒精性肝硬化8例；肝功能分級：B級17例，C級9例。B組男22例，女14例；年齡35～71歲，平均（61.9±5.7）歲；其中肝炎肝硬化24例，酒精性肝硬化12例；肝功能分級：B級23例，C級13例。

1.2 方法

均接受內鏡下食管靜脈曲張硬化治療術。

1.2.1 設備及材料日本Olympus GIF-XQ260型電子胃鏡，25號注射針，聚桂醇硬化劑（陜西天宇制藥有限公司，批號H20080445），美蘭溶液。

1.2.2 治療方法術前給予常規(guī)質子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI）抑酸、生長抑素持續(xù)靜脈泵入24～72 h，抗生素1～3 d。急診大出血者予常規(guī)急救處理，擴容、輸血，生命體征穩(wěn)定后進行內鏡下治療。A組選擇12點或2點位齒狀線上側1～3 cm處，進針點為曲張靜脈根部彎曲處，以30°～45°的角度快速穿刺血管，根據患者曲張程度的差別，每點注射3～15 ml聚桂醇硬化劑，最大劑量總共不超過40 ml，注射完畢后先將注射針針尖退入鞘內，注射針外鞘管壓迫針孔60 s后拔出，注射部位出血者鏡前壓迫180 s，配合應用去甲腎上腺素+生理鹽水沖洗，依次對曲張靜脈進行治療，直至止血后退鏡。B組治療方法同A組，在聚桂醇硬化劑10 ml內加入約4 mg美蘭溶液。術后兩組均禁食12～24 h，嚴密監(jiān)測生命體征，常規(guī)應用質子泵抑制劑及生長抑素，預防性使用抗生素，術后常規(guī)復查胃鏡。

1.3 觀察指標

1.3.1 療效評定參照食管靜脈曲張療效標準[6]。兩組均于末次注射2或3周行胃鏡檢查，通過觀察靜脈曲張分度、黏膜色澤等評定療效。顯效：食管靜脈曲張完全消失，靜脈曲張分度為F0，黏膜色澤正常，未見紅色征；有效：食管靜脈曲張有所改善，靜脈曲張由重度轉為輕中度，曲張靜脈轉為直線或較術前明顯癟塌，紅色征減輕或消失；無效：食管靜脈曲張無任何變化，出血無法控制?？傆行?（顯效+有效）總例數(shù)×100.0%，并統(tǒng)計治療次數(shù)及治療時間。

1.3.2 止血成功率參照文獻[7]的標準。急診止血成功：內鏡下治療72 h無活動性出血表現(xiàn)；再出血：內鏡治療72 h后注射處潰瘍出血、食管靜脈曲張破裂出血，再次發(fā)生活動性出血、排膠出血。首次治療后72 h至食管靜脈曲張消除前發(fā)生再出血均為近期再出血；食管靜脈曲張消除后發(fā)生再出血為遠期再出血。

1.3.3 安全性比較統(tǒng)計兩組術后胸痛、發(fā)熱、出血和穿孔等并發(fā)癥發(fā)生率，比較其安全性。

1.3.4 食管靜脈曲張復發(fā)統(tǒng)計兩組隨訪12個月靜脈曲張復發(fā)率，復發(fā)標準：患者靜脈曲張加重超過1級，即F1級或F2級轉變?yōu)镕3，或F1直接轉變?yōu)镕3，或可見紅色征[8]。

1.4 統(tǒng)計學方法

研究數(shù)據均采用SPSS 19.0軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組食管靜脈曲張治療效果比較

B組治療總有效率為100.00%，略高于A組的92.30%，但對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組食管靜脈曲張清除所需治療次數(shù)和治療時間比較

B組食管靜脈曲張清除所需治療次數(shù)為（3.21±0.31）次，明顯少于A組（4.71±0.36）次，B組治療時間為（18.35±10.25）d，明顯短于A組（34.41±12.44）d，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組食管靜脈曲張治療效果比較 例（%）Table 1 Comparison of the curative effect on esophageal varices between the two groups n（%）

2.3 兩組止血情況比較

B組急診止血成功率為100.00%，高于A組的92.30%，但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。B組的遠期再出血率及總出血率為2.78%和8.33%，均明顯低于A組的19.23%和38.46%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

B組術后并發(fā)癥為發(fā)熱2例（5.56%）、胸痛1例（2.78%）、吞咽困難1例（2.78%），無腹膜炎發(fā)生，總發(fā)生率為11.12%，A組術后并發(fā)癥為發(fā)熱4例（15.38%）、胸痛4例（15.38%）、吞咽困難2例（7.69%），腹膜炎2例（7.69%），總發(fā)生率為46.15%，B組的并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于A組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

2.5 兩組隨訪不同時間食管靜脈曲張復發(fā)率比較

A組隨訪3個月時復發(fā)3例（11.54%），隨訪6個月時復發(fā)6例（23.08%），隨訪12個月時復發(fā)9例（34.62%），B組隨訪3個月時無復發(fā)，隨訪6個月時復發(fā)2例（5.56%），隨訪12個月時復發(fā)3例（8.33%），B組隨訪不同時間食管靜脈曲張復發(fā)率均明顯低于A組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

表2 兩組食管靜脈曲張清除所需治療次數(shù)和治療時間比較 （±s）Table 2 Comparison of the times and time of treatment for removing esophageal varices between the two groups （±s）

表2 兩組食管靜脈曲張清除所需治療次數(shù)和治療時間比較 （±s）Table 2 Comparison of the times and time of treatment for removing esophageal varices between the two groups （±s）

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表3 兩組止血情況比較 例（%）Table 3 Comparison of hemostasis between the two groups n（%）

表4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）Table 4 Comparison of the incidence of postoperative complications between the two groups n（%）

表5 兩組隨訪不同時間食管靜脈曲張復發(fā)率比較 例（%）Table 5 Comparison of the recurrence rate of esophageal varices between the two groups at different time of follow-up n（%）

3 討論

食管靜脈曲張可發(fā)生于任何引起門脈高壓的疾病，肝硬化是其常見病因[9]，且食管靜脈曲張初次破裂出血后半年內再出血率高，患者病死率高[10]，而防治食管靜脈曲張破裂出血則可改善患者預后。既往常采用藥物止血方案，但止血成功率低，患者復發(fā)率高，同時對食管靜脈曲張無明顯改善效果[11-12]。自首次報道內鏡下硬化治療術應用于臨床后，其在食管、胃底靜脈曲張治療中逐漸得到推廣，目前已成為治療食管靜脈曲張破裂出血的首選方案，其可破壞血管內皮，促進血栓形成，引起化學性炎癥，促進組織壞死及潰瘍形成，3或4周后逐漸閉塞靜脈腔，達到止血目的，消除靜脈曲張[13]。張靜[14]報道內鏡下注射聚桂醇硬化劑治療食管靜脈曲張首次止血成功率為66.00%～100.00%。聚桂醇注射液是廣泛用于靜脈曲張疾病治療的硬化劑，其主要成分為1%乙氧硬化醇，經曲張靜脈旁側注射后可壓迫曲張靜脈，促進靜脈周圍纖維化，強化血管抵抗力，發(fā)揮止血作用[15-16]。但ISHIZU等[17]提出，單純注射聚桂醇硬化劑其顏色與患者食管管腔顏色接近，部分情況下辨認困難，影響手術視野，增加手術相關并發(fā)癥發(fā)生風險。

而美蘭溶液則為醫(yī)用芳香雜環(huán)化合物，屬堿性染料，其在氧化性環(huán)境內呈藍色，可促使溶液顯色，小劑量美蘭溶液與聚桂醇硬化劑混合后可促進聚桂醇顯色，在內鏡下食管靜脈曲張硬化治療術中有助于動態(tài)、清晰地觀察聚桂醇硬化劑在食管曲張靜脈內及交通分支血管內分布情況，便于觀察硬化劑是否進入血管及側枝血管，有助于術者明確聚桂醇注射劑量情況及分布，掌握注射點數(shù)，且對手術視野無影響。且美蘭溶液使用劑量小，對患者生命體征基本上無不良影響，注射后可隨即經尿液排出，對患者肝腎功能無明顯影響，安全性肯定。但目前對聚桂醇硬化劑+美蘭溶液混合注射在內鏡下食管靜脈曲張硬化治療術中的應用研究較少。

本研究中，26例食管靜脈曲張患者采用內鏡下聚桂醇硬化劑治療，其余36例應用內鏡下注射聚桂醇+美蘭溶液，結果發(fā)現(xiàn)，采用內鏡下注射聚桂醇+美蘭溶液的B組患者其治療效果略高于單純應用聚桂醇硬化劑的A組，但對比差異無統(tǒng)計學意義，可能與本組納入樣本較少有關。同時B組治療次數(shù)及治療時間均少于A組，主要與美蘭溶液的應用有利于醫(yī)師準確掌握聚桂醇劑量及分布，且對手術視野無影響，可提高硬化劑利用率，確定其分布與血管靶區(qū)、強化作用效果和提高其針對性有關，進而提高手術效果，減少患者治療次數(shù)。而進行止血情況監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，B組急診止血成功率略高于A組，近期再出血率略高于A組，同時其遠期再出血率明顯低于A組，且術后相關并發(fā)癥發(fā)生率較A組低，肯定了內鏡下聚桂醇硬化劑+美蘭混合液治療食管靜脈曲張的止血效果及安全性。此外，B組患者隨訪不同時間食管靜脈曲張復發(fā)率低于A組，主要是應用混合溶液使其成像更為清晰，可明確聚桂醇注射點數(shù)，便于手術精確操作，并提高手術成功率，提升止血徹底性，從而降低患者復發(fā)風險。

綜上所述，內鏡下注射聚桂醇+美蘭混合液治療食管靜脈曲張療效肯定，急診止血成功率高，近遠期再出血率低，同時可減少患者治療次數(shù)，縮短治療時間，降低手術相關并發(fā)癥發(fā)生率及術后復發(fā)率。

[1]司淑平, 占強, 王輝, 等.內鏡下聚桂醇注射液硬化治療食管靜脈曲張破裂出血的效果觀察[J].中國內鏡雜志, 2016, 22(6): 1-4.

[1]SI S P, ZHAN Q, WANG H, et al.Endoscopic injection of lauromacrogol sclerotherapy for esophageal variceal hemorrhage caused by rupture[J].China Journal of Endoscopy, 2016, 22(6): 1-4.Chinese

[2]沈海燕, 吳云林, 王波, 等.內鏡下聚桂醇治療食管靜脈曲張對門脈高壓性胃病的影響[J].中國中西醫(yī)結合消化雜志, 2012,20(4): 145-148.

[2]SHEN H Y, WU Y L, WANG B, et al.The in fl uence of endoscopic injection of lauromacrogol on portal hypertension gastropathy in patients with esophageal varices[J].Chinese Journal of Integrated Traditional and Western Medicine on Digestion, 2012, 20(4): 145-148.Chinese

[3]邊芬, 張國梁, 王鳳梅, 等.內鏡下組織膠傳統(tǒng)注射與聯(lián)合聚桂醇改良三明治夾心法注射治療胃靜脈曲張的療效比較[J].中華肝臟病雜志, 2016, 24(10): 786-789.

[3]BIAN F, ZHANG G L, WANG F M, et al.Clinical effect of endoscopic tissue adhesive injection versus its combination with modi fi ed lauromacrogol sandwich injection in treatment of gastric varices[J].Chinese Journal of Hepatology, 2016, 24(10): 786-789.Chinese

[4]龐紅全, 楊帆, 余瑞金, 等.內鏡下注射聚桂醇與組織膠治療肝硬化食管胃底靜脈曲張的近遠期療效比較[J].現(xiàn)代消化及介入診療, 2016, 21(4): 527-530.

[4]PANG H Q, YANG F, YU R J, et al.Comparison of short and long term effects of endoscopic injection by lauromacrogol and tissue adhesive in the treatment of liver cirrhosis with esophageal and gastric varices[J].Modern Digestion & Intervention, 2016, 21(4):527-530.Chinese

[5]CARNEIRO F O, RETES F A, MATUGUMA S E, et al.Role of EUS evaluation after endoscopic eradication of esophageal varices with band ligation[J].Gastrointestinal Endoscopy, 2016, 84(3):400-407.

[6]金生.2007年美國肝病學會肝硬化食管胃底靜脈曲張及出血診治指南介紹[J].實用肝臟病雜志, 2008, 11(2): 73-75.

[6]JIN S.An introduction of diagnosis and treatment guidelines for esophageal and gastric varices in liver cirrhosis of the American Association for the Study of Liver Diseases in 2007[J].Journal of Practical Hepatology, 2008, 11(2): 73-75.Chinese

[7]蘭春慧, 李平, 曹艷, 等.153例次聚桂醇注射液內鏡下硬化治療食管靜脈曲張的回顧分析[J].第三軍醫(yī)大學學報, 2012,34(12): 1147-1149.

[7]LAN C H, LI P, CAO Y, et al.Retrospective analysis of lauromacrogol injection endoscopic sclerotherapy in treatment of 153 cases of esophageal varices[J].Acta Academiae Medicinae Militaris Tertiae, 2012, 34(12): 1147-1149.Chinese

[8]中華醫(yī)學會消化內鏡學分會.食管胃靜脈曲張內鏡下診斷和治療規(guī)范試行方案(2003年)[J].中華消化內鏡雜志, 2004, 21(3):149-151.

[8]Association of Digestive Endoscopy, Chinese Society of Medicine.Trial scheme of diagnosing and treating gastroesophageal varices under endoscopy (2003)[J].Chinese Journal of Digestive Endoscopy, 2004, 21(3): 149-151.Chinese

[9]SACHER-HUVELIN S, CALèS P, BUREAU C, et al.Screening of esophageal varices by esophageal capsule endoscopy: results of a French multicenter prospective study[J].Endoscopy, 2015, 47(6):486-92.

[10]譚潔, 楊四清, 田霞, 等.逆行性經靜脈球囊栓塞聚桂醇泡沫硬化治療食管胃底靜脈曲張19例[J].中華肝臟病雜志, 2015,23(8): 634-635.

[10]TAN J, YANG S Q, TIAN X, et al.Treatment of esophageal and gastric varices by balloon-occluded retrograde transvenous obliteration using lauromacrogol foam sclerotherapy[J].Chinese Journal of Hepatology, 2015, 23(8): 634-635.Chinese

[11]侯運萌, 向慧玲.組織膠聯(lián)合聚桂醇治療胃底靜脈曲張出血的排膠規(guī)律研究[J].中國內鏡雜志, 2015, 21(7): 673-679.

[11]HOU Y M, XIANG H L.Extrusion rule of glue after tissue adhesive combined with lauromacrogol for gastric variceal bleeding[J].China Journal of Endoscopy, 2015, 21(7): 673-679.Chinese

[12]JOVANI M, ANDERLONI A, CARRARA S, et al.Circumferential endoscopic submucosal dissection of a squamous cell carcinoma in a cirrhotic patient with esophageal varices[J].Gastrointestinal Endoscopy, 2015, 82(5): 963-964.

[13]王廣華, 譚萬岱, 杜長夫, 等.內鏡下套扎聯(lián)合硬化劑治療食管靜脈曲張破裂出血的臨床療效及安全性[J].山東醫(yī)藥,2013, 53(5): 60-62.

[13]WANG G H, TAN W D, DU C F, et al.Clinical efficacy and safety of endoscopic ligation combined with sclerosing agent in the treatment of esophageal variceal bleeding[J].Shandong Medical Journal, 2013, 53(5): 60-62.Chinese

[14]張靜.食管靜脈曲張出血結扎硬化聯(lián)用與單純結扎療效比較[J].中國醫(yī)師進修雜志, 2013, 36(1): 66-67.

[14]ZHANG J.Comparison of the curative effect of sclerotherapy combined with ligation versus simple ligation in the treatment of esophageal variceal bleeding[J].Chinese Journal of Postgraduates of Medicine, 2013, 36(1): 66-67.Chinese

[15]胡華華, 許捷鴻, 易宏, 等.經內鏡組織膠注射術治療胃底靜脈曲張破裂出血對門脈高壓性胃病的影響分析[J].醫(yī)學臨床研究, 2016, 33(12): 2318-2321.

[15]HU H H, XU J H, YI H, et al.Impact of the endoscopic injection of tissue glue for gastric varices bleeding on portal hypertensive gastropathy (PHG)[J].Journal of Clinical Research, 2016, 33(12):2318-2321.Chinese

[16]MEN C, ZHANG G.Endoscopic ultrasonography predicts early esophageal variceal bleeding in liver cirrhosis: a case report[J].Medicine (Baltimore), 2017, 96(17): e6749.

[17]ISHIZU Y, ISHIGAMI M, SUZUKI N, et al.Endoscopic treatment of esophageal varices in hemophiliac patients with liver cirrhosis[J].Gastrointestinal Endoscopy, 2015, 81(4): 1059-1060.