陳如珍 葉蓉暉 楊鳳丹

廣東省梅州市人民醫(yī)院，廣東梅州 514031

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2017年2月至我院耳鼻咽喉頭頸外科診斷為喉癌，行喉部分切除術(shù)后進(jìn)行經(jīng)頸椎前路鈦網(wǎng)椎間植入+鈦板內(nèi)固定術(shù)以對(duì)喉或者氣管進(jìn)行重建的患者58例作為研究對(duì)象。其中男34例，女24例，年齡25～70歲，平均（42.3±10.5）歲。根據(jù)UICC標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)分期，I期37例，II期14例，III期7例，聲門型喉癌52例，貫聲門型喉癌6例。所有患者術(shù)后病理診斷為鱗癌，所有患者均對(duì)本次研究知情同意。

1.2 方法

1.2.1 經(jīng)頸前路喉鈦網(wǎng)支架重建+鈦板固定術(shù)式 所有患者均給予頸椎前路鈦網(wǎng)椎間植入+鈦板內(nèi)固定術(shù)。首先局麻下行氣管切開，在切開部位插入麻醉管對(duì)患者進(jìn)行全麻。沿氣管切開部位向上延長(zhǎng)直至舌骨上緣。按患者病情需要進(jìn)行頸部清掃，暴露舌骨甲狀軟骨及其周圍組織，鋸開舌骨，暴露喉腔，切除腫物和周圍黏膜。沖洗創(chuàng)面，徹底止血，將鈦網(wǎng)塑形后植入喉腔，固定于殘留甲狀軟骨板，使用鈦板固定肩胛舌骨肌，逐層縫合，拔除麻醉管，置入氣管套管，關(guān)閉術(shù)腔。

1.2.2 術(shù)前護(hù)理

1.2.2.1 心理護(hù)理 咽喉是重要的生理部位，患者對(duì)喉癌手術(shù)缺乏了解，往往有強(qiáng)烈的負(fù)面心理反應(yīng)。因此術(shù)前給予患者心理護(hù)理[5]。對(duì)患者進(jìn)行細(xì)致的健康教育，使患者對(duì)自己的疾病和治療方法有充分的了解，以減輕患者焦慮﹑抑郁等不良的心理傾向。

1.2.2.2 術(shù)前訓(xùn)練 在術(shù)前對(duì)患者和家屬進(jìn)行適應(yīng)訓(xùn)練，了解術(shù)后短時(shí)間不能通過(guò)語(yǔ)言交流的解決方法，加強(qiáng)肢體語(yǔ)言交流訓(xùn)練，可以設(shè)定固定的手勢(shì)或者動(dòng)作以做到有效溝通。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸和有效咳嗽訓(xùn)練，練習(xí)床上排便，以便于術(shù)后的治療和護(hù)理。

1.2.2.3 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前3d進(jìn)行口腔護(hù)理，每日2次，術(shù)前禁食12h，手術(shù)當(dāng)日留置尿管﹑鼻飼管，常規(guī)備皮。術(shù)前30min給予麻醉前用藥，送入手術(shù)室。

2016年國(guó)家統(tǒng)計(jì)局重新調(diào)整了CPI八大類的分類及權(quán)重，食品類權(quán)重雖有所下降，但食品在八大類中的權(quán)重仍居首位。食品主要包括農(nóng)產(chǎn)品及農(nóng)產(chǎn)品加工的產(chǎn)成品，因此農(nóng)產(chǎn)品價(jià)格的上升，會(huì)直接推動(dòng)食品價(jià)格的上升，從而帶動(dòng)整個(gè)CPI的上升［10］。

1.2.3 術(shù)后護(hù)理

1.2.3.1 體位 全麻術(shù)后去枕平臥，6h后半臥位，頭下墊枕，防止局部張力過(guò)大撕裂縫合口，次日開始可逐漸活動(dòng)肢體，下床活動(dòng)。

1.2.3.2 呼吸道護(hù)理 術(shù)后注意帶氣囊的套管護(hù)理，24h后可給予氣囊放氣，抽吸氣管內(nèi)分泌物和血液，每隔3h放氣10min，直至患者無(wú)明顯嗆咳。氣管套管每4～6d更換一次，內(nèi)套管8h消毒一次，每日霧化吸入2～4次。

1.2.3.3 功能訓(xùn)練 術(shù)后10～12d堵管給予發(fā)生功能訓(xùn)練，從單音節(jié)詞開始練習(xí)發(fā)聲，每次5min，每天5次，逐步向復(fù)雜詞語(yǔ)過(guò)度。術(shù)后12～14d嘗試進(jìn)食，先以面包等固體食物為主，原則是少量多餐，逐步向半流質(zhì)和流食過(guò)度。吞咽時(shí)養(yǎng)成屏氣﹑吞咽﹑咳嗽三步進(jìn)行的習(xí)慣，以減少嗆咳。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)患者術(shù)后呼吸功能﹑吞咽功能和發(fā)音功能進(jìn)行評(píng)估。并通過(guò)喉鏡觀察患者術(shù)后6個(gè)月喉部﹑氣管腔的上皮覆蓋情況﹑肉芽生長(zhǎng)情況和鈦網(wǎng)支架的位移情況。

吞咽功能判斷采用國(guó)內(nèi)常用的吞咽功能判斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)：0級(jí)：無(wú)誤咽，喝流質(zhì)食物無(wú)嗆咳；1級(jí)：輕度誤咽，吃糊狀食物無(wú)嗆咳，但流質(zhì)食物有嗆咳；2級(jí)：中度誤咽，吃糊狀食物也出現(xiàn)嗆咳；3級(jí)：重度誤咽，無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食[6]。

發(fā)音功能根據(jù)屠規(guī)益（1983）發(fā)音評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為參考，以患者主觀評(píng)價(jià)為主。清晰度好，連貫性可，能夠正常交流為滿意，清晰度差，連貫性差，不能正常交流為不滿意[7]。

呼吸功能主要以拔管情況進(jìn)行評(píng)估。術(shù)后患者在住院期間在護(hù)士的指導(dǎo)下進(jìn)行堵管連續(xù)，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查通過(guò)纖維喉鏡觀察，新喉口以上的解剖位置無(wú)氣道梗阻，能夠適應(yīng)日常生活工作，可以對(duì)患者進(jìn)行24～48h的堵管，無(wú)明顯呼吸困難的患者拔除氣管套管，此部分患者評(píng)定為呼吸功能完全恢復(fù)。未拔除氣管套管的患者可以間斷堵管，認(rèn)為部分恢復(fù)呼吸功能。不能進(jìn)行間斷堵管的患者認(rèn)為未恢復(fù)呼吸功能[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理研究中所有相關(guān)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者愈合情況

所有患者術(shù)后切口均I期愈合，無(wú)術(shù)后感染發(fā)生。隨訪6個(gè)月，纖維喉鏡下見患者上皮覆蓋情況良好，未見明顯肉芽生成，未見內(nèi)固定松動(dòng)﹑脫出情況發(fā)生。

2.2 患者呼吸功能恢復(fù)情況

患者6個(gè)月呼吸功能恢復(fù)情況明顯優(yōu)于3個(gè)月時(shí)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 患者呼吸功能恢復(fù)情況[n（%）]

2.3 患者吞咽功能恢復(fù)情況

患者6個(gè)月吞咽功能恢復(fù)情況明顯優(yōu)于3個(gè)月時(shí)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 患者吞咽功能恢復(fù)情況[n（%）]

2.4 患者發(fā)音功能恢復(fù)情況

患者6個(gè)月發(fā)音功能恢復(fù)滿意率為70.69%，明顯高于3個(gè)月41.38%，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 患者發(fā)音功能恢復(fù)情況[n（%）]

3 討論

3.1 經(jīng)頸椎前路鈦網(wǎng)椎間植入+鈦板內(nèi)固定術(shù)的臨床應(yīng)用意義

喉部全切除和次全切除術(shù)是目前臨床上治療喉癌最為常見且有效的治療方式，但是在改善患者預(yù)后，延長(zhǎng)患者存活期限的同時(shí)，患者的生存質(zhì)量也受到嚴(yán)重影響[9]，這部分患者往往需要進(jìn)行喉部或者氣管重建以維持和恢復(fù)自己的呼吸功能﹑吞咽功能和發(fā)音功能[10]。經(jīng)頸椎前路鈦網(wǎng)椎間植入+鈦板內(nèi)固定術(shù)是針對(duì)這種情況，對(duì)患者喉部和氣管進(jìn)行重建的術(shù)式[11]。術(shù)中的支架設(shè)計(jì)為6cm×4cm長(zhǎng)方形的網(wǎng)狀，強(qiáng)度適中，既可以起到支撐作用，有能夠在術(shù)中根據(jù)患者的情況進(jìn)行塑形和剪裁，為手術(shù)帶來(lái)方便[12]。

鈦網(wǎng)支架聯(lián)合胸骨舌骨肌皮瓣修復(fù)術(shù)是在術(shù)中根據(jù)厚氣管缺損情況對(duì)鈦網(wǎng)進(jìn)行剪裁和梭形，然后使用鈦網(wǎng)支架對(duì)缺損的喉與氣管進(jìn)行重建，使用胸骨舌骨肌皮瓣作為鈦網(wǎng)支架的“襯里”，以避免鈦網(wǎng)支架裸露于喉氣管腔內(nèi)[13]。經(jīng)頸椎前路鈦網(wǎng)椎間植入+鈦板內(nèi)固定術(shù)是一個(gè)安全有效的喉氣管重建技術(shù)，但是由于喉部具有重要的生理作用，且其神經(jīng)血管豐富，因此如果圍手術(shù)期護(hù)理不當(dāng)，容易對(duì)患者的恢復(fù)和預(yù)后產(chǎn)生影響[14]。

3.2 對(duì)圍手術(shù)期患者護(hù)理分析

3.2.1 術(shù)前護(hù)理 術(shù)前護(hù)理是對(duì)患者護(hù)理的重要環(huán)節(jié)。術(shù)前護(hù)理主要包括心理護(hù)理﹑疼痛護(hù)理和術(shù)前準(zhǔn)備幾個(gè)方面。

由于喉部或者氣管重建手術(shù)是一個(gè)較大的手術(shù)，對(duì)患者的生活質(zhì)量具有重大影響，因此患者在術(shù)前往往會(huì)出現(xiàn)焦慮﹑不安等不良情緒，這種情緒對(duì)患者的病情會(huì)發(fā)生影響，同時(shí)也會(huì)影響患者對(duì)治療的依從性。近年來(lái)的護(hù)理越來(lái)越注重對(duì)患者的心理護(hù)理，良好的心理護(hù)理既能夠提高護(hù)理的效率，同時(shí)也能夠使患者更加配合治療，從而對(duì)改善療效起到重要作用[15]。因此在本次研究中同樣注重與患者的溝通，善于傾聽患者的想法，對(duì)患者詳細(xì)介紹手術(shù)的過(guò)程和康復(fù)的注意事項(xiàng)，這樣能夠讓患者更了解后續(xù)的治療過(guò)程，從而安心于配合治療。也可以向患者介紹手術(shù)成功病例，增加患者的安全感。與患者家屬溝通，讓家屬鼓勵(lì)患者勇敢面對(duì)治療，以提高療效[16]。

對(duì)于喉部氣管重建的患者，在術(shù)前對(duì)患者和家屬進(jìn)行適應(yīng)訓(xùn)練，了解術(shù)后短時(shí)間不能通過(guò)語(yǔ)言交流的解決方法[17]，加強(qiáng)肢體語(yǔ)言交流訓(xùn)練，可以設(shè)定固定的手勢(shì)或者動(dòng)作以做到有效溝通。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸和有效咳嗽訓(xùn)練，練習(xí)床上排便，以便于術(shù)后的治療和護(hù)理[18]。

3.2.2 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)在于檢測(cè)患者的生命體征，防止并發(fā)癥等危險(xiǎn)情況出現(xiàn)，同時(shí)對(duì)于恢復(fù)良好的患者指導(dǎo)其進(jìn)行功能鍛煉。

患者術(shù)后使用頸托對(duì)頸部進(jìn)行固定，取半臥位，頸肩部防止沙袋對(duì)頭部固定，頭部墊枕，保持頭部20°～25°前傾以及減少頸部張力，緩解術(shù)后疼痛。2 ～ 4h翻身，防止壓瘡發(fā)生，指導(dǎo)患者有效咳痰，減輕因?yàn)榭忍狄鸬牡犊趧?chuàng)傷，預(yù)防肺部感染的發(fā)生。術(shù)后48h密切觀察患者的生命體征，如果出現(xiàn)氣管壓迫等現(xiàn)象立即與患者溝通，進(jìn)行妥善處理，嚴(yán)重患者可行手術(shù)探查，放置內(nèi)部出血壓迫氣管[19]。觀察患者四肢軀干感覺與術(shù)前是否有不同情況，觀察喉上及喉返神經(jīng)損傷是否出血。保持術(shù)區(qū)引流通暢[20]。

氣管切開術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)：注意氣管套管位置是否正常，以及分泌物的情況，如果有較多的新鮮血性分泌物，則注意是否有活動(dòng)性出血。將1～2層紗布?jí)K以鹽水浸濕覆蓋氣管套管口，保持氣道濕潤(rùn)，防止灰塵異物進(jìn)入。每日行2～3次霧化吸入，以稀釋氣管分泌物，防止感染。氣管套管每隔～12h更換一次，注意觀察切口是否有出血﹑皮下氣腫﹑氣胸等情況，防止脫管情況發(fā)生。

術(shù)后24h患者情況允許可以開始鼻飼，指導(dǎo)患者正確使用胃管注入食物，保持胃管通暢。術(shù)后10～12d堵管給予發(fā)生功能訓(xùn)練，從單音節(jié)詞開始練習(xí)發(fā)聲，每次5min，每天5次，逐步向復(fù)雜詞語(yǔ)過(guò)度。術(shù)后12～14d嘗試進(jìn)食，先以面包等固體食物為主，原則是少量多餐，逐步向半流質(zhì)和流食過(guò)度。吞咽時(shí)養(yǎng)成屏氣﹑吞咽﹑咳嗽三步進(jìn)行的習(xí)慣，以減少嗆咳。

指導(dǎo)患者保持術(shù)后口腔清潔，從術(shù)前即開始使用漱口液直至術(shù)后出院，每次含漱5～10min，使漱口液與口腔各個(gè)部位充分接觸，每日晨起﹑餐前﹑餐后均進(jìn)行漱口。

3.3 手術(shù)及護(hù)理對(duì)患者恢復(fù)情況的影響

從本次58例患者的術(shù)后恢復(fù)情況來(lái)看，所有患者術(shù)后切口均I期愈合，無(wú)術(shù)后感染發(fā)生。隨訪6個(gè)月，纖維喉鏡下見患者上皮覆蓋情況良好，未見明顯肉芽生成，未見內(nèi)固定松動(dòng)﹑脫出情況發(fā)生。患者6個(gè)月呼吸功能恢復(fù)情況明顯優(yōu)于3個(gè)月時(shí)，患者6個(gè)月發(fā)音功能恢復(fù)滿意率為70.69%，明顯高于3個(gè)月41.38%，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。因此經(jīng)頸椎前路鈦網(wǎng)椎間植入+鈦板內(nèi)固定術(shù)對(duì)于喉氣管重建的患者而言具有良好的臨床效果，而細(xì)致正確的護(hù)理方案是患者良好臨床療效的重要保證。

綜上所述，經(jīng)頸椎前路鈦網(wǎng)椎間植入+鈦板內(nèi)固定術(shù)是一項(xiàng)成熟的喉部和氣管重建術(shù)式，良好高效的護(hù)理能夠使患者更好的恢復(fù)健康，使患者有良好的預(yù)后。

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