陳添和 陳小虎 郭 強(qiáng) 楊忠漢

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院惠亞醫(yī)院，廣東惠州 516081

在我國交通與建筑行業(yè)不斷發(fā)展的背景下，因高能量損傷引起的復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折事件越來越多，其臨床治療存在一定挑戰(zhàn)性，且當(dāng)前無公認(rèn)治療模式[1-2]。復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折包括Schatzker V﹑VI型兩種，致病原因一般是復(fù)雜嚴(yán)重創(chuàng)傷，可引起嚴(yán)重干骺端與骨干之間分離﹑關(guān)節(jié)面塌陷以及粉碎性骨折，同時(shí)一般伴隨韌帶或者半月板等損傷，具有治療難度高與并發(fā)癥多的特點(diǎn)，為創(chuàng)傷骨科需重點(diǎn)解決的難題。本研究以52例接受手術(shù)治療的復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折病例作為研究對(duì)象，探討后內(nèi)側(cè)聯(lián)合前外側(cè)手術(shù)入路治療復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折的效果，現(xiàn)作如下匯報(bào)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年12月～2016年12月至我院接受手術(shù)治療的52例復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折病例作為研究對(duì)象，男37例，女15例，患者年齡20～68歲，平均（41.6±7.2）歲，其中32例左側(cè)骨折，20例右側(cè)骨折；Schatzker分型：39例V型，13例VI型；45例閉合性骨折，7例開放性骨折?；颊吆喜闆r：9例半月板損傷，7例交叉韌帶損傷，6例側(cè)副韌帶損傷，4例腓骨骨折。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 對(duì)患者膝關(guān)節(jié)進(jìn)行常規(guī)X片檢查與CT三維重建，并且給予MRI檢查，對(duì)脛骨平臺(tái)塌陷程度﹑骨折類型﹑皮膚軟組織條件與骨折塊移位進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，考慮患者實(shí)際狀況，合理選擇固定方法﹑手術(shù)時(shí)機(jī)以及手術(shù)切口。若存在開放性污染并且輕小傷口，必須先進(jìn)行常規(guī)清創(chuàng)處理，閉合創(chuàng)口，使用石膏外固定，避免感染。對(duì)于腫脹明顯者，需要在傷后7d左右等到腫脹消退后實(shí)施手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)治療方法 前外側(cè)入路：手術(shù)切口順著脛骨上段嵴外側(cè)直到脛骨結(jié)節(jié)部向后外逐漸延伸達(dá)到股骨髁前后徑中點(diǎn)位置，結(jié)合實(shí)際情況往近遠(yuǎn)端延伸，然后往深部分離患者外側(cè)肌肉起點(diǎn)以及髂脛束纖維達(dá)到骨表面。對(duì)于半月板冠狀韌帶，需采取部分切開方式，掀起半月板，從而顯露關(guān)節(jié)面與相應(yīng)脛骨外側(cè)平臺(tái)。對(duì)于半月板撕裂損傷，需要先用絲線于患者半月板邊緣部位作標(biāo)記，充分復(fù)位后予以修復(fù)。撬起已經(jīng)塌陷的關(guān)節(jié)面，并在塌陷下方缺損部位以自體髂骨或者同類型異體骨植入進(jìn)行治療。后內(nèi)側(cè)入路：手術(shù)切口處于膝關(guān)節(jié)水平線下方的一橫指橫行，達(dá)到內(nèi)側(cè)端后順著半腱肌往下外側(cè)方向走形，直到脛骨后內(nèi)髁內(nèi)緣處，之后繼續(xù)向下行達(dá)到關(guān)節(jié)線下7～8cm部位。將患者皮膚以及皮下組織切口后，往兩側(cè)筋膜下有效游離皮瓣，并對(duì)隱神經(jīng)予以保護(hù)，將半腱肌﹑半膜肌以及腓腸肌內(nèi)側(cè)頭顯露，往外牽開患者腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，并往內(nèi)牽開相應(yīng)半腱肌肌腱，充分顯露半膜肌與其后關(guān)節(jié)囊部位的附著。再從關(guān)節(jié)線向下切開顯露的半膜肌附著，進(jìn)行骨膜下剝離操作，以此顯露脛骨后髁。順著關(guān)節(jié)線切開患者后關(guān)節(jié)囊，并往上牽開內(nèi)側(cè)相應(yīng)半月板后角，能將脛骨后髁關(guān)節(jié)面有效顯露出來。若切口必須遠(yuǎn)端延伸，則要部分切開患者比目魚肌起點(diǎn)，并行骨膜下剝離，從而充分暴露脛骨下段1/3部位。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后預(yù)防性予以抗生素治療3～5d，避免下肢深靜脈血栓產(chǎn)生。術(shù)后第2天將引流管拔除，通過CPM 機(jī)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉輔助，對(duì)于合并韌帶損傷患者，需于2周后進(jìn)行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)鍛煉，并且術(shù)后4 周時(shí)間內(nèi)膝關(guān)節(jié)屈曲應(yīng)該超過90°，等到骨折影像學(xué)顯示完全愈合后開始負(fù)重行走。

1.3 觀察指標(biāo)

比較患者術(shù)前健側(cè)與術(shù)后當(dāng)天﹑術(shù)后當(dāng)天與術(shù)后1年脛骨平臺(tái)后傾角（PS）﹑內(nèi)翻角（PT）﹑手術(shù)前與術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，并觀察術(shù)后并發(fā)癥情況﹑膝關(guān)節(jié)功能（Rasmussen）評(píng)分。Rasmussen評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]：包括穩(wěn)定性﹑疼痛程度﹑活動(dòng)度﹑行走能力以及膝伸直缺失度5項(xiàng)內(nèi)容，優(yōu)：評(píng)分＞27分；良：評(píng)分為20～26分；可：評(píng)分為10～19分；差：評(píng)分＜10分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采取SPSS19.0軟件進(jìn)行各項(xiàng)數(shù)據(jù)的分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間兩年比較用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者脛骨平臺(tái)PS及PT變化比較

患者術(shù)前健側(cè)與術(shù)后當(dāng)天﹑術(shù)后當(dāng)天與術(shù)后1年脛骨平臺(tái)PS與PT比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 患者患者脛骨平臺(tái)PS及PT變化比較（°，± s）

表1 患者患者脛骨平臺(tái)PS及PT變化比較（°，± s）

注：PS：術(shù)前健側(cè)與術(shù)后當(dāng)天比較，t=0.500，P=0.618；術(shù)后當(dāng)天與術(shù)后1年比較，t=1.806，P=0.074；PT：術(shù)前健側(cè)與術(shù)后當(dāng)天比較，t=1.385，P=0.169；術(shù)后當(dāng)天與術(shù)后1年比較，t=0.836，P=0.405

時(shí)間 n PS PT術(shù)前健側(cè) 52 11.87±3.24 5.13±1.46術(shù)后當(dāng)天 52 11.58±2.65 4.78±1.09術(shù)后1年 52 12.34±1.48 4.54±1.76 F 3.864 2.458 P＞0.05 ＞0.05

2.2 患者手術(shù)前與術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

與手術(shù)前比較，患者術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯增加（P＜0.05）。見表2。

表2 患者手術(shù)前與術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（± s，°）

表2 患者手術(shù)前與術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（± s，°）

時(shí)間 n 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度手術(shù)前 52 96.27±10.65術(shù)后1年 52 116.04±12.38 t 8.730 P 0.000

2.3 患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況

患者骨折愈合時(shí)間3～5個(gè)月，平均（4.62±1.03）個(gè)月。術(shù)后鋼板固定良好，經(jīng)過1年時(shí)間的隨訪發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)26例（50.00%），良19例（36.54%），可5例（9.61%），差2例（3.85%）。

2.4 患者術(shù)后并發(fā)癥情況

對(duì)52例患者每月隨訪1次，總共隨訪1年，切口全部達(dá)到一期愈合，沒有產(chǎn)生切口感染﹑下肢深靜脈血栓或者皮膚壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

脛骨平臺(tái)骨折里面最嚴(yán)重類型為Schatzker V﹑VI型，一般伴有半月板或者交叉韌帶損傷，出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬﹑皮膚壞死以及關(guān)節(jié)面不平整等各種并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)高。對(duì)于復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折，臨床手術(shù)入路方式有多種，現(xiàn)今尚無一種可以常規(guī)實(shí)施于所有骨折的方式。以往很多學(xué)者認(rèn)為膝前正中入路以及內(nèi)外聯(lián)合入路方式對(duì)復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折具有較高治療價(jià)值[4]。然而，如果骨折影響到脛骨平臺(tái)后髁，因?yàn)橐曇耙蛩責(zé)o法直接進(jìn)行解剖復(fù)位，同時(shí)亦無法固定鋼板支撐。此外，術(shù)中選擇膝前正中入路方式，會(huì)過度剝離患者膝前軟組織，影響骨折端血運(yùn)，增加術(shù)后切口感染或者皮膚壞死等事件機(jī)率，影響到骨折愈合?，F(xiàn)階段，普遍認(rèn)為牢靠內(nèi)固定﹑完全解剖復(fù)位以及保持平整關(guān)節(jié)面屬于復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)治療主要目的[5-6]。

3.1 手術(shù)時(shí)機(jī)

結(jié)合是否伴隨血管神經(jīng)損傷或者血管神經(jīng)損傷﹑骨折類型以及軟組織腫脹情況等來選擇手術(shù)時(shí)機(jī)。對(duì)于腫脹不明顯相應(yīng)閉合骨折，能于局部軟組織創(chuàng)傷發(fā)展至高峰期前實(shí)施手術(shù)治療。對(duì)于腫脹明顯者，需要等到傷后5～10d患者皮膚產(chǎn)生皺褶，腫脹完全消退，并且皮膚軟組織條件比較好時(shí)再給予復(fù)位內(nèi)固定治療。如果過早手術(shù)，患者局部軟組織腫脹嚴(yán)重，術(shù)中進(jìn)行軟組織的剝離，會(huì)對(duì)軟組織血供產(chǎn)生影響，導(dǎo)致缺血缺氧性腫脹越來越嚴(yán)重，提高感染風(fēng)險(xiǎn)，影響骨折愈合。同時(shí)，擇期手術(shù)時(shí)間最好在3～4周內(nèi)，主要由于此時(shí)骨折附近形成骨痂，增加骨折復(fù)位難度，廣泛軟組織剝離將會(huì)加重?fù)p傷，阻礙骨折痊愈[7-8]。

3.2 雙切口優(yōu)勢(shì)

Schatzker V﹑VI型骨折應(yīng)將內(nèi)外側(cè)脛骨平臺(tái)充分暴露出來。后內(nèi)側(cè)聯(lián)合前外側(cè)手術(shù)入切口處于180°平面相對(duì)位置，不同切口間存在較寬皮瓣，可以避開脛前血供不理想的區(qū)域，因而不會(huì)嚴(yán)重影響到損傷部位皮膚血運(yùn)[9-11]。前外側(cè)切口對(duì)完全暴露患者脛骨外側(cè)平臺(tái)較為有利，后內(nèi)切口則對(duì)為內(nèi)側(cè)柱復(fù)位提供直視條件較為有利，防止有利于在直視下對(duì)內(nèi)側(cè)柱進(jìn)行復(fù)位，從而避免剝離脛骨近端前內(nèi)側(cè)相應(yīng)軟組織，并且偏后的切口不僅可以確保和外側(cè)切口間存在足夠?qū)挼钠?，亦?duì)后內(nèi)側(cè)軟組織完全覆蓋內(nèi)置物非常有利。后側(cè)入路可以充分暴露患者脛骨平臺(tái)后髁或者后關(guān)節(jié)間隙，從而提供足夠操作空間，對(duì)患者骨折復(fù)位以及內(nèi)固定有利[12-13]。由于前外側(cè)與后內(nèi)側(cè)手術(shù)切口下存在豐富肌肉組織，故能較好覆蓋鋼板。

3.3 結(jié)果分析

本組研究結(jié)果顯示，患者術(shù)前健側(cè)與術(shù)后當(dāng)天﹑術(shù)后當(dāng)天與術(shù)后1年脛骨平臺(tái)PS與PT比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與戴勇等[14]研究結(jié)論一致。說明后內(nèi)側(cè)聯(lián)合前外側(cè)手術(shù)入路治療復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折可有效改善患側(cè)骨折情況，效果顯著。結(jié)果還顯示，患者術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯大于手術(shù)前，提示對(duì)復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折患者采取后內(nèi)側(cè)聯(lián)合前外側(cè)手術(shù)入路方式，可有效改善其膝關(guān)節(jié)活動(dòng)情況。患者骨折愈合時(shí)間為（4.62±1.03）個(gè)月，且術(shù)后鋼板固定良好，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)26例（50.00%），良19例（36.54%），優(yōu)良率達(dá)到86.54%，提示后內(nèi)側(cè)聯(lián)合前外側(cè)手術(shù)入路方式益于復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。有研究顯示，聯(lián)合切口能夠顯著降低術(shù)后局部軟組織各種并發(fā)癥，包括皮膚壞死與感染等[15-16]。本次研究患者切口全部達(dá)到一期愈合，沒有嚴(yán)重并發(fā)癥產(chǎn)生，上述研究觀點(diǎn)相符。說明后內(nèi)側(cè)聯(lián)合前外側(cè)手術(shù)入路方式治療復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折，患者術(shù)后并發(fā)癥少，可改善其預(yù)后。本研究的優(yōu)勢(shì)為通過分析行后內(nèi)側(cè)聯(lián)合前外側(cè)手術(shù)入路治療復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度﹑功能恢復(fù)情況及預(yù)后，了解患者手術(shù)效果，進(jìn)而得出該聯(lián)合入路方式實(shí)施價(jià)值。本次研究的不足為納入樣本較少，病例存在個(gè)體差異，有待后續(xù)大樣本研究的進(jìn)一步補(bǔ)充。

綜上所述，對(duì)復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折患者實(shí)施后內(nèi)側(cè)聯(lián)合前外側(cè)手術(shù)入路療法，可有效改善骨折情況，術(shù)后并發(fā)癥少，對(duì)促進(jìn)其康復(fù)具有積極意義。

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