劉旭陽，王小文 綜述，黃 春 審校

(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院胸心外科，重慶 400016)

術后房顫(postoperative atrial fibrillation，POAF)指無房顫病史的患者，術前未發(fā)生任何類型的房顫，而在術后新發(fā)生的房顫。研究報道食管癌切除術后POAF的發(fā)生率為10%～30%[1]。POAF使心房收縮功能下降，心輸出量減少，而導致患者術后腦卒中、肺栓塞、心力衰竭等并發(fā)癥發(fā)生風險增加，死亡風險增加，住院時間延長及住院費增加等一系列不良后果[2-4]。目前有關POAF的確切病因及發(fā)病機制尚未完全闡明，相關臨床防治措施也未完全達成共識，本文現就食管癌切除術后POAF發(fā)生的危險因素及圍術期防治等研究進展進行綜述如下。

1 POAF的危險因素

食管癌切除術后POAF的發(fā)病相關重要危險因素目前尚無確切定論，一般認為是多種因素共同作用的結果，術前、術中及術后的各種因素均可導致POAF的發(fā)生。

1.1術前因素 高齡是最早發(fā)現并得到廣泛認同的危險因素[2,5]。此外，一些術前存在的基礎疾病，如高血壓、心臟病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等也增加了食管癌患者POAF的發(fā)生率[6]。高血壓、心臟病患者在術后創(chuàng)傷應激及缺血的情況下，心排血量減少，異位自律細胞的興奮性相對增強，導致了POAF。慢性阻塞性肺疾病患者術后的肺泡毛細血管膜彌散量減少，供氧不足，心肌缺氧加重，引起POAF。高血糖患者術后切口愈合慢，感染概率高，長期血糖異常導致血管病變，易發(fā)生術后臟器功能障礙。此外，還有一些術前危險因素，在此進行進一步討論。

1.1.1性別 有研究顯示性別是POAF的獨立危險因素，男性患者具有更高的POAF發(fā)生率[2,7-8]，研究者認為男性心房體積更大，對炎癥的免疫反應更強，更易導致POAF。但性別因素在一些研究結果與POAF的發(fā)生率未表現出明顯的相關性[9]，可能是因為食管癌在男性患者中發(fā)病率更高，研究者搜集的樣本中男女比例差距較大，對研究結果的差異造成一定影響。

1.1.2新輔助化療 術前行新輔助化療的患者POAF發(fā)病率更高[2]，其可能機制為：(1)行術前化療的患者，癌癥分期偏晚，手術范圍通常更大。(2)食管癌患者營養(yǎng)情況差，術前化療對患者是二次打擊，增加了吻合口瘺、感染等術后并發(fā)癥的發(fā)生率。(3)相關研究發(fā)現炎性反應在化療組中程度更強，持續(xù)時間更長[10]。(4)化療藥物本身可具有心臟毒性，如5-氟尿嘧啶可引起冠狀動脈及全身血管痙攣。

1.1.3電解質和酸堿平衡 食管癌患者吞咽困難，進食減少，常伴術前電解質紊亂和酸堿平衡失調[1]。鉀與心肌細胞自律性、傳導性、興奮性密切相關，低鉀可導致心率加快、節(jié)律不齊，高鉀引起傳導阻滯、心室顫動，低鎂促進腎臟對鉀的重吸收，酸堿失衡也對鉀為主的電解質紊亂有著重要影響。體液中鉀、鈉、鈣、鎂等離子相互影響，共同作用于心肌的膜電位及動作電位，導致POAF[3,11]。

1.1.4B型利鈉肽(brain natriuretic peptide,BNP)和N末端B型利鈉肽原(N-terminal pronatriuretic peptide，NT-proBNP) BNP是心室分泌的一種激素，術前無心力衰竭患者BNP升高提示了亞臨床的左心功能紊亂，可引起術后炎癥及迷走-交感神經系統平衡的破壞，誘發(fā)POAF。有研究顯示術前BNP≥30 pg/mL的患者出現POAF的概率是術前BNP<30 pg/mL患者的4倍[12]，且術前BNP水平比術后BNP水平更能預測POAF的發(fā)生[7,13]。HOU等[9]認為NT-proBNP半衰期比BNP要長，具有更好的靈敏性和穩(wěn)定性，NT-proBNP升高是發(fā)生POAF的獨立預測因素。

1.1.5心臟超聲 超聲心動圖可直接觀察心臟，對心功能進行術前評估，有利于預測POAF。研究顯示，與未發(fā)生POAF患者相比，POAF患者具有更大的左心房容積(left atrial volume，LAV)，更低的左心房射血分數(left atrial ejection fraction,LAEF)[7,14-15]。RAMAN等[14]發(fā)現LAV≥32 mL/m2的患者POAF的發(fā)生率可達37%，比LAV<32 mL/m2的患者具有更高的POAF發(fā)生率。增大的LAV和降低的LAEF意味著心肌細胞拉伸和心肌纖維化，導致心房不應期延長，使POAF發(fā)病率增加。

1.2手術因素 不同的手術方式可能對POAF發(fā)生率造成影響，OJIMA等[16]認為結腸代食管術是POAF的危險因素；MURTHY等[10]認為經胸食管癌手術中POAF的發(fā)生率比經膈肌手術更高；耿青等[17]認為食管癌三切口手術POAF發(fā)生率較高。有研究表明，頸部及弓上吻合更易導致POAF的發(fā)生，可能由于此種吻合方式的位置較高，對心臟迷走神經叢及呼吸功能的影響更大[11]。然而在許多研究中，POAF的發(fā)生率與具體的手術方式并無明顯關系[9]，手術方式是否對POAF的發(fā)生率造成影響有待進一步研究。關于微創(chuàng)與常規(guī)手術對POAF發(fā)生率的影響，XUE等[11]認為微創(chuàng)手術切口小，出血少，疼痛輕，對腹肌運動幾乎沒有影響，患者術后功能恢復快，POAF發(fā)生率更低；但也有研究發(fā)現微創(chuàng)手術中，包括AF在內的心律失常發(fā)生率并未降低[3]。微創(chuàng)手術能否預防POAF還存在爭論。

食管癌手術對心肺影響大，術中對肺組織的牽拉，對心包、血管及迷走神經的損害，胸胃占據胸腔造成的擠壓，食管解剖分離過程對胸導管的損傷，術中失血失液及炎性反應等均為POAF的危險因素。減少手術創(chuàng)傷、減少出血量、減少手術時間、對術中輸血輸液(晶體和膠體)進行合理管理可降低POAF的發(fā)生率。

1.3術后因素 POAF多在術后1～2 d發(fā)生[16-17]，氣管插管時間、炎性反應、術后并發(fā)癥、術后補液、疼痛等因素與POAF的發(fā)生密切相關，術后管理對預防POAF十分重要。

1.3.1拔管時間 有報道顯示，術后機械通氣時間超過6 h，POAF的發(fā)生率為6 h以內的1.69倍[18]。機械通氣可造成肺泡炎性反應，手術麻醉的合理控制、嚴格掌握早期拔氣管插管指征以減少機械通氣時間有助于預防POAF。

1.3.2炎性反應 大量的研究證明炎癥與POAF有關[5-6,16]，炎癥參與POAF的各種病理過程，炎性因子可以改變心房的電生理特性，形成POAF的觸發(fā)因素；炎癥還可以激活纖維化通路，使心臟產生結構重構，形成POAF維持的基質。炎癥對心臟電重構和結構重構的影響誘發(fā)POAF，手術打擊、感染、疼痛等均會造成炎性因子增加，加劇炎性反應。

1.3.3術后并發(fā)癥 CORMACK等[4]在對發(fā)生POAF的食管癌患者的研究中，發(fā)現超過80%的POAF患者合并有其他并發(fā)癥；OJIMA等[16]認為肺部并發(fā)癥為導致POAF的主要原因；LOHANI等[3]認為術后并發(fā)癥主要導致遲發(fā)性POAF(術后第3天后)的發(fā)生。POAF與術后并發(fā)癥可能互為因果，并發(fā)癥導致的缺氧缺血狀態(tài)可誘發(fā)POAF的發(fā)生，而POAF則進一步加劇并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。與POAF可能相關的并發(fā)癥主要為肺炎、肺不張、胸腔積液、呼吸衰竭、竇性心動過速[16]、房性早搏[19]、膿毒血癥、吻合口漏、乳糜胸等，伴隨POAF的并發(fā)癥常提示患者預后更差[2]。

1.3.4術后補液 食管癌手術所致的術中失血過多及術后輸血等因素影響血容量的穩(wěn)定，使交感神經興奮，心肌細胞自律性升高。術后胃腸減壓、嘔吐、禁食等因素可造成水電解質和酸堿失衡[11]。術后過量的液體輸入或輸注速度過快，加重心肺負擔。這些因素共同作用，均可增加POAF的發(fā)生風險。

1.3.5疼痛 食管癌切除術創(chuàng)傷大，疼痛強烈，造成手術后患者精神上的痛苦，也對心肺功能恢復產生不利影響。有研究表明食管癌術后疼痛強度由高至低依次是咳嗽、床上活動、深呼吸、下床步行、臥床休息[20]，咳嗽及深呼吸帶來的疼痛使患者呼吸淺快，咳嗽咳痰差，增加肺部感染可能，導致POAF發(fā)生率增加。此外，疼痛加劇應激反應，患者體內兒茶酚胺釋放增加，交感興奮增加使心臟自律性增加，也會誘發(fā)POAF。

2 POAF治療

2.1一般治療 POAF通常具有短暫性和自限性[19]，發(fā)現POAF時首先尋找相關病因。血容量不足、缺氧、疼痛、感染、電解質紊亂、酸堿失衡、胸引管刺激等均為可能因素，根據病因可采取強心、利尿、抗感染、止痛及使用降低肺動脈壓及心臟負荷的藥物等綜合治療措施。通過積極治療，大多數POAF可以恢復正常。

2.2藥物治療 房顫的藥物治療主要目的為恢復竇性心律、控制心室率、預防血栓栓塞并發(fā)癥，2014年美國胸心外科協會(AATS)指南[21]提出對于血流動力學穩(wěn)定的患者，主要針對心率控制，目標心率為低于110次/分鐘，節(jié)律控制則作為次要策略，而對于血流動力學不穩(wěn)定的患者，應緊急電復律。

2.2.1控制心率 由于POAF所致的快速心率可導致心肌做功和耗氧量增加，并影響心肌供血，因此對心率的控制十分重要。美國房顫患者管理指南對心胸手術后POAF治療的Ⅰ類推薦為：除禁忌證外，應使用β-受體阻滯劑，如β-受體阻滯劑效果不佳，可使用非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑[6]。對突發(fā)的快速型房顫應聯合使用胺碘酮[4]。有報道稱胺碘酮聯合心律平對控制食管癌術后POAF的療效較好[22]，但需警惕胺碘酮誘導的肺毒性，β-受體阻滯劑導致的低血壓，心動過緩和肺水腫。

2.2.2轉復心律 POAF患者心排量可降低20%～30%，對血流動力學不穩(wěn)定的患者需積極轉復心律。POAF轉復心律的首選藥物為胺碘酮[22]，但胺碘酮可導致低血壓、靜脈炎、肝功能異常、胃腸道不適等不良反應，應用過程中需注意劑量及相關指標檢測[23]。氟卡尼比胺碘酮起效迅速，但禁用于任何結構性心臟病患者，伊布利特、索他洛爾、維納卡蘭也可用于POAF的心律轉復，其中維納卡蘭起效快，效果顯著，不良反應發(fā)生率低，有可能成為替代胺碘酮的有效藥物[24]。當患者出現血流動力學不穩(wěn)定且藥物復律無效時，可采取同步電復律，需注意檢測電復律過程中生命體征，防止發(fā)生意外。

2.2.3預防血栓栓塞并發(fā)癥 房顫增加血栓栓塞的風險，抗凝治療需權衡術后出血和血栓栓塞之間的風險。由于POAF持續(xù)時間常不超過24 h，一般不需要治療劑量的肝素，對超過24 h頻繁發(fā)作的房顫，有建議提出維持大約4周的抗凝治療[24]?？刂菩g后患者血壓、血糖、血脂位于正常范圍[25]，術后早期床上活動及下肢氣壓治療等均有利于降低血栓栓塞的風險。對POAF的抗凝治療，需結合患者具體情況，加強術后個體化管理，從而降低血栓栓塞并發(fā)癥的發(fā)生率。

3 POAF預防

3.1危險因素預防 針對可能誘發(fā)POAF的各種危險因素，可在圍術期采取相關措施進行預防。術前進行全面的風險評估，對患者進行心肺功能的鍛煉，提前使用極化液(如葡萄糖-胰島素-鉀鹽)，早期進行霧化治療，術前及術中預防性使用抗生素，術中小心操作，減少出血量和手術時間，均有利于降低POAF發(fā)生率。術后早期的心電監(jiān)護，術后鎮(zhèn)痛治療，以及對血氧飽和度、血糖、血壓、炎癥因子、血常規(guī)、肝腎功的監(jiān)測有利于盡早發(fā)現并治療POAF[1]。術后控制液體入量，以輸注膠體為主，補充清蛋白(使?jié)舛染S持在38 g/L以上)，早期補足血容量及增加氨溴索用量均有利于預防POAF[22]。

3.2預防性治療 針對POAF預防性治療，目前常用的藥物主要有：β受體阻滯劑、胺碘酮、鎂、鈣通道阻滯劑、他汀類等。一項大型的Meta研究顯示，β受體阻滯劑是無明顯呼吸道疾病(如慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘)患者預防POAF的首選用藥，對β受體阻滯劑有使用禁忌的患者，可使用胺碘酮作為替代藥物[26]。圍術期補充硫酸鎂有利于降低POAF的發(fā)生率，且沒有不良反應，這與心臟手術的發(fā)現一致[26]。鈣通道阻滯劑與上述藥物相比，作用不明顯，且存在心動過緩和低血壓等不良反應[5,26]。他汀類藥物的預防效果尚不明確，最近的大型隨機對照試驗顯示，圍術期使用羅蘇伐他汀對預防心臟術后POAF并無益處[27]。

是否對POAF的進行預防性治療目前意見不一，有研究認為POAF在針對病因進行治療后多能恢復正常，而預防性用藥會增加治療成本，帶來相關藥物的不良反應，因此不推薦預防用藥[2]。也有學者研究報道顯示，對高風險的患者進行早期預防性治療是有必要的[8,16]，并提出了風險評分[8]：男性性別和心率大于或等于72次/分鐘各計1分，55～<75歲和≥75歲分別為3分和4分，POAF的風險分布表現為從0%(0分)到54.6%(6分)，但該研究并未提出針對不同評分后分層的具體預防措施。

4 小 結

綜上所述，對食管癌術后POAF的早期發(fā)現和積極有效的治療有利于減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者術后死亡風險和經濟負擔，并改善預后。對POAF是否采取預防性治療尚存在爭議，較為普遍的認識是需對食管癌手術患者設立有效的風險評價標準，對高風險患者進行預防性用藥，從而降低POAF發(fā)生率。食管癌術后POAF的有關危險因素及有效防治措施還需進一步研究。

[1]王蓉.473例食管癌患者術后心律失常相關因素分析[J].江蘇實用心電學雜志,2014,23(6):429-432.

[2]RAO V P,ADDAE-BOATENG E,BARUA A,et al.Age and neo-adjuvant chemotherapy increase the risk of atrial fibrillation following oesophagectomy[J].Eur J Cardiothorac Surg,2012,42(3):438-443.

[3]LOHANI K R,NANDIPATI K C,ROLLINS S E,et al.Transthoracic approach is associated with increased incidence of atrial fibrillation after esophageal resection[J].Surg Endosc,2015,29(7):2039-2045.

[4]CORMACK O,ZABOROWSKI A,KING S,et al.New-onset atrial fibrillation post-surgery for esophageal and junctional cancer:incidence,management,and impact on short- and long-term outcomes[J].Ann Surg,2014,260(5):772-778.

[5]CHIN J H,MOON Y J,JO J Y,et al.Association between postoperatively developed atrial fibrillation and long-term mortality after esophagectomy in esophageal cancer patients:an observational study[J].PLoS One,2016,11(5):e0154931.

[6]JANUARY C T,WANN L S,ALPERT J S,et al.2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation:executive summary:a report of the American college of cardiology/American heart association task force on practice guidelines and the heart rhythm society[J].Circulation,2014,64(21):1-76.

[7]AMAR D,ZHANG H,SHI W,et al.Brain natriuretic peptide and risk of atrial fibrillation after thoracic surgery[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2012,144(5):1249-1253.

[8]Passman R S,Gingold D S,Amar D,et al.Prediction rule for atrial fibrillation after major noncardiac thoracic surgery[J].Ann Thorac Surg,2005,79(5):1698-1703.

[9]HOU J L,GAO K,LI M,et al.Increased N-terminal pro-brain natriuretic peptide level predicts atrial fibrillation after surgery for esophageal carcinoma[J].World J Gastroenterol,2008,14(16):2582-2585.

[10]MURTHY S C,LAW S,WHOOLEY B P,et al.Atrial fibrillation after esophagectomy is a marker for postoperative morbidity and mortality[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2003,126(4):1162-1167.

[11]XUE L,PAN T,XU Z,et al.Multi-factor investigation of early postoperative cardiac arrhythmia for elderly patients with esophageal or cardiac carcinoma[J].World J Surg,2009,33(12):2615-2619.

[12]XING S Y,WANG H L,DONG P S,et al.Clinical significance and levels of blood brain natriuretic peptides in patients with persistent atrial fibrillation before and after catheter ablation[J].Genet Mol Res,2015,14(2):6953-6959.

[13]TOUFEKTZIAN L,ZISIS C,BALAKA C,et al.Effectiveness of brain natriuretic peptide in predicting postoperative atrial fibrillation in patients undergoing non-cardiac thoracic surgery[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg,2015,20(5):654-657.

[14]RAMAN T,ROISTACHER N,LIU J,et al.Preoperative left atrial dysfunction and risk of postoperative atrial fibrillation complicating thoracic surgery[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2012,143(2):482-487.

[15]BRECHER O,GULATI H,ROISTACHER N,et al.Preoperative echocardiographic indices of diastolic dysfunction and brain natriuretic peptide in predicting postoperative atrial fibrillation after noncardiac surgery[J].Anesth Analg,2017,124(4):1099-1104.

[16]OJIMA T,IWAHASHI M,NAKAMORI M,et al.Atrial fibrillation after esophageal cancer surgery:an analysis of 207 consecutive patients[J].Surg Today,2014,44(5):839-847.

[17]耿青，劉藝．食管癌術后早期心律失常高危危險因素分析[J]．江蘇醫(yī)藥，2015，41(22)：2750-2751．

[18]ERDIL N,GEDIK E,DONMEZ K,et al.Predictors of postoperative atrial fibrillation after on-pump coronary artery bypass grafting:is duration of mechanical ventilation time a risk factor?[J].Ann Thorac Cardiovasc Surg,2014,20(2):135-142.

[19]MAESEN B,NIJS J,MAESSEN J,et al.Post-operative atrial fibrillation:a maze of mechanisms[J].Europace,2012,14(2):159-174.

[20]陳雯，吳蘭笛，王遠東，等．食管癌病人術后急性疼痛強度分析[J]．護理研究，2014，28(4)：481-482．

[21]FRENDL G,SODICKSON A C,CHUNG M K,et al.2014 AATS guidelines for the prevention and management of perioperative atrial fibrillation and flutter for thoracic surgical procedures[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2014,148(3):772-791.

[22]楊建江．食管癌術后頻發(fā)房顫原因分析及復律治療[J]．臨床合理用藥雜志，2016，9(28)：3-5．

[23]謝蕓．胺碘酮致嚴重不良反應的臨床分析[J]．臨床醫(yī)學，2014(5)：113-114．

[24]王鶴，王文法．圍術期房顫管理策略的研究現狀[J]．臨床麻醉學雜志，2015，31(11)：1130-1133．

[25]VALLURUPALLI S,SHANBHAG A,MEHTA J L.Controversies in postoperative atrial fibrillation after noncardiothoracic surgery:clinical and research implications[J].Clin Cardiol,2017，40(8):329-332.

[26]ZHAO B C,HUANG T Y,DENG Q W,et al.Prophylaxis against atrial fibrillation after general thoracic surgery:trial sequential analysis and network Meta-Analysis[J].Chest,2017,151(1):149-159.

[27]ELGENDY I Y,MAHMOUD A N,BAVRY A A.Perioperative rosuvastatin in cardiac surgery[J].N Engl J Med,2016,375(9):901.