周華東

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所神經(jīng)內(nèi)科，重慶 400042)

缺血性腦卒中是一類嚴(yán)重威脅老年人生命健康的重大疾病，我國(guó)現(xiàn)有嚴(yán)重致殘性腦卒中患者1 580余萬例，其中，頭頸部大動(dòng)脈閉塞性病變(狹窄和閉塞)是其主要致病類型[1]。缺血性腦卒中具有“四高”的特點(diǎn)，即發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高以及復(fù)發(fā)率高[2-3]。這表明建立腦卒中的有效防治措施非常困難。目前，許多臨床醫(yī)生仍然在對(duì)缺血性腦卒中的防治進(jìn)行積極的探索，并取得了一些突破性進(jìn)展。

1 提出了缺血性腦卒中防治重點(diǎn)的新策略

1.1將頭頸部大動(dòng)脈閉塞性病變作為腦卒中發(fā)生前的重要干預(yù)目標(biāo) 一項(xiàng)大樣本的前瞻性臨床研究顯示，在因急性缺血性腦卒中入院的患者中，與無頭頸部大動(dòng)脈狹窄的患者相比，伴有頭頸部大動(dòng)脈狹窄的患者入院時(shí)有更嚴(yán)重的癥狀體征，住院時(shí)間更長(zhǎng)。隨訪12個(gè)月后，出現(xiàn)復(fù)發(fā)性卒中的患者中，3.27%無頭頸部大動(dòng)脈狹窄，而16.25%的患者存在50%以上的頭頸部大動(dòng)脈狹窄(3.82%的患者存在50%～69%的動(dòng)脈狹窄，5.16%的患者存在70%～99%的動(dòng)脈狹窄，7.27%的患者存在動(dòng)脈完全閉塞)。總之，伴頭頸部動(dòng)脈閉塞性病變的腦卒中患者入院時(shí)癥狀體征更嚴(yán)重，住院時(shí)間更長(zhǎng)，復(fù)發(fā)性腦卒中比例更高[4-5]。所以，筆者提出將頭頸部動(dòng)脈閉塞性病變作為腦卒中發(fā)生前的重要干預(yù)目標(biāo)，尤其是將頭頸部大動(dòng)脈閉塞性病變作為缺血性腦卒中防治重點(diǎn)的新策略。

1.2證實(shí)血管危險(xiǎn)因素導(dǎo)致了頭頸部動(dòng)脈閉塞性病變的發(fā)生 通過對(duì)頭頸部動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄(>70%)與無明顯狹窄(<30%)的患者進(jìn)行病例對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)頭頸部動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄與年齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病史及吸煙、飲酒狀態(tài)有明顯相關(guān)性[6-7]。另一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)5年的前瞻性隨訪研究，共納入2 173例伴有缺血性腦卒中的社區(qū)人群，結(jié)果表明除傳統(tǒng)血管危險(xiǎn)因素以外，伴有代謝綜合征的卒中患者，腦卒中的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)亦明顯增加。此外，在亞組分析中代謝綜合征的組分越多，腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)越大，卒中后存活率越低[8]。

1.3建立血管超聲檢測(cè)頭頸部動(dòng)脈血管閉塞性病變的新技術(shù) 一項(xiàng)大樣本的橫斷面研究對(duì)缺血性腦卒中患者進(jìn)行了雙功能彩超與經(jīng)顱多普勒超聲檢測(cè)，其中單純雙功能彩超對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的診斷與數(shù)字減影血管造影(digital substraction angiography,DSA)符合率為88.2%，單純經(jīng)顱多普勒超聲診斷與DSA符合率為82.8%，而二者綜合診斷結(jié)果與DSA符合率為98.7%。由此可以發(fā)現(xiàn)雙功能彩超與經(jīng)顱多普勒超聲的聯(lián)合應(yīng)用提高了對(duì)重度頸動(dòng)脈狹窄或閉塞的診斷準(zhǔn)確性[9]。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，低頻凸陣探頭比高頻線陣探頭更能增加頸動(dòng)脈的顯像長(zhǎng)度，提高對(duì)頸動(dòng)脈狹窄的檢測(cè)準(zhǔn)確率[10]。另外，亦有研究提出彩色多普勒超聲是評(píng)價(jià)近端椎動(dòng)脈狹窄的可靠方法[11]。

2 建立伴頭頸部大動(dòng)脈閉塞性病變腦卒中的救治新方案

2.1氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用能更有效地減少微栓子信號(hào) 急性缺血性腦卒中發(fā)病7 d內(nèi)，所有入組的患者被隨機(jī)分為氯吡格雷加阿司匹林治療組(n=47)或單用阿司匹林治療組(n=53)。100例患者中有93例有癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄，包括顱內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈狹窄。在治療后的第2天，雙重治療組中14例患者及單藥治療組中的27例患者，通過經(jīng)顱多普勒檢測(cè)到微栓子信號(hào)，發(fā)現(xiàn)氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用能更有效地減少微栓子信號(hào)，減輕腦卒中致殘程度，并且兩組患者不良反應(yīng)的發(fā)生率無明顯差別[12]。

2.2在缺血性腦卒中的治療中，證明低分子肝素不優(yōu)于阿司匹林 傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，低分子肝素可以防止血栓生長(zhǎng)和進(jìn)展性卒中的發(fā)生，但是存在出血風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于大腦中動(dòng)脈或頸動(dòng)脈狹窄的急性腦梗死，一項(xiàng)大型的隨機(jī)對(duì)照研究比較了低分子肝素(那曲肝素鈣)與阿司匹林的療效。603例發(fā)病48 h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者被納入研究，其中353例患者伴有大動(dòng)脈閉塞性疾病(180例為低分子肝素組，173例為阿司匹林組)。低分子肝素組73%、阿司匹林組69%的患者治療效果良好(Barthel指數(shù)大于或等于85分)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組中繼發(fā)性腦出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相似[13]。

2.3大樣本臨床試驗(yàn)證明，發(fā)病早期降低收縮壓不能降低致殘率和死亡率 如何管理缺血性腦卒中早期的血壓升高目前存在不同觀點(diǎn)。積極降低血壓有利于減輕腦水腫、防止繼發(fā)性腦出血性改變。但是，早期降壓可能降低動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)和增加腦梗死的病灶。一項(xiàng)中國(guó)的隨機(jī)臨床試驗(yàn)納入了4 071例收縮壓升高的發(fā)病 48 h內(nèi)的缺血性卒中患者，2 038 例患者納入降壓治療組，接受抗高血壓治療(在隨機(jī)分組后24 h內(nèi)收縮壓降低10%～25%，在7 d內(nèi)血壓低于140/90 mm Hg)；2 033例患者納入對(duì)照組，不使用降壓藥物。此項(xiàng)目觀察的主要終點(diǎn)事件為入院后14 d或出院時(shí)患者的死亡率和嚴(yán)重殘疾發(fā)生率。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，降壓治療組患者的平均收縮壓在 24 h內(nèi)從166.7 mm Hg 降低到144.7 mm Hg(12.7%)，對(duì)照組患者的平均收縮壓在24 h內(nèi)從165.6 mm Hg降至152.9 mm Hg(7.2%)。在入院后14 d或出院時(shí)主要終點(diǎn)事件兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療3個(gè)月后隨訪，兩組間再次發(fā)生腦卒中和重大殘疾事件的發(fā)生率差異也沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)[14]。

3 建立早期溶栓后靜脈使用替洛非班抗血小板治療的新技術(shù)

有15%左右的急性缺血性腦卒中患者，在已經(jīng)采取了常規(guī)治療措施后仍然不能控制癥狀體征的加重，稱為進(jìn)展性卒中。而在缺血性卒中早期的救治中，進(jìn)展性卒中和缺血性卒中后繼發(fā)性腦出血均可能發(fā)生，所以治療矛盾十分突出。缺血性腦卒中早期溶栓后，血管再閉塞發(fā)生率高，但傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為在溶栓后及時(shí)使用抗血小板藥物會(huì)使出血風(fēng)險(xiǎn)增高。一項(xiàng)納入了41例急性缺血性腦卒中患者的臨床研究，在患者接受了組織纖溶酶原激活物(rt-PA)溶栓后再使用微泵靜脈輸入替羅非班(抗血小板藥)治療24 h。與單獨(dú)使用rt-PA的對(duì)照組比較，替羅非班治療組腦出血、系統(tǒng)性出血及死亡率無差異，但血管再閉塞發(fā)生率從22.0%降低到2.4%，并且減少了進(jìn)展性卒中的發(fā)生。3個(gè)月以后，使用替羅非班治療的患者的NIHSS評(píng)分和Rankin評(píng)分優(yōu)于單獨(dú)使用rt-PA組[15]。

4 建立缺血性腦卒中介入治療新技術(shù)

4.1對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄(>70%)的急性缺血性腦卒中，建立超早期動(dòng)脈介入溶栓取栓輔助球囊擴(kuò)張新技術(shù) 急性缺血性腦卒中超早期溶栓治療，是早期救治最有效的治療手段，超早期動(dòng)脈溶栓是在腦卒中發(fā)生后3～6 h內(nèi)進(jìn)行[16]。對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的急性缺血性腦卒中患者，目前已有臨床研究項(xiàng)目在超早期使用動(dòng)脈溶栓取栓的基礎(chǔ)上，輔助使用球囊擴(kuò)張和支架置入技術(shù)。在治療急性缺血性腦卒中患者時(shí)，與傳統(tǒng)動(dòng)脈溶栓取栓方法比較，血管再通率提高了24.3%。3個(gè)月隨訪結(jié)果顯示，改良的Rankin Scale評(píng)分顯示患者的殘疾程度降低了16.5%，神經(jīng)功能缺損得到了明顯改善[17]。

4.2建立頸動(dòng)脈高度狹窄支架治療有效擴(kuò)張新技術(shù) 頸動(dòng)脈高度狹窄支架成形術(shù)，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為球囊后擴(kuò)狹窄動(dòng)脈恢復(fù)至解剖位，但是，由此造成的高灌注會(huì)使腦出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高。有研究者提出可將支架進(jìn)行有限的擴(kuò)張，即將支架置入后將狹窄動(dòng)脈擴(kuò)張到60%左右。這樣的方法明顯降低了高灌注導(dǎo)致腦出血的發(fā)生率，而隨訪時(shí)再狹窄的發(fā)生率沒有顯著差異。血管超聲檢測(cè)證明腦血流動(dòng)力學(xué)可以保證腦灌注[18-19]。

4.3建立清醒狀態(tài)下顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄支架介入治療新技術(shù) 顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄支架介入治療，以往的手術(shù)常規(guī)在全身麻醉下進(jìn)行。但在全身麻醉狀態(tài)下進(jìn)行介入手術(shù)，術(shù)中術(shù)者不易觀察患者神經(jīng)功能缺損體征，同時(shí)心肺并發(fā)癥發(fā)生率高。所以對(duì)于血管路徑較好的患者，有學(xué)者提出可在清醒狀態(tài)下進(jìn)行顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄支架介入治療的新技術(shù)，其研究結(jié)果顯示，在局部麻醉時(shí)，可對(duì)患者進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)功能評(píng)估，以便術(shù)者對(duì)介入技術(shù)進(jìn)行調(diào)整，從而增加手術(shù)的安全性[20]。

5 控制血管危險(xiǎn)因素可以減輕卒中后的認(rèn)知功能損害

缺血性腦卒中所導(dǎo)致的殘疾，不僅包括肢體癱瘓、吞咽困難和構(gòu)音障礙等方面的問題，還包括卒中后癡呆等腦的高級(jí)功能損害。卒中后癡呆的發(fā)生，不僅與腦卒中發(fā)生后的早期救治及康復(fù)期治療措施的情況有關(guān)；更與腦卒中發(fā)生前的腦血管病變程度緊密相關(guān)。針對(duì)上述問題，腦血管病工作者提出了一些卒中后癡呆防治的新觀點(diǎn)及新方法。

一項(xiàng)5年的前瞻性隨訪研究，共納入1 079例伴有輕度認(rèn)知功能損害的缺血性腦卒中患者。在亞組分析中，對(duì)547例伴有高血壓和糖尿病的患者進(jìn)行血管危險(xiǎn)因素的干預(yù)，269例對(duì)照組患者沒有進(jìn)行干預(yù)。5年隨訪后，干預(yù)組中的70例患者(12.8%)由輕度認(rèn)知功能損害發(fā)展成為癡呆，對(duì)照組中的94例(35.1%)發(fā)展成為癡呆，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。以上結(jié)果表明控制血管危險(xiǎn)因素可以減輕卒中后認(rèn)知功能的損害[21]。

6 小 結(jié)

目前，許多學(xué)者將頭頸部大動(dòng)脈閉塞性病變作為腦卒中的防治重點(diǎn)，在此基礎(chǔ)上建立了頭頸部大動(dòng)脈閉塞性病變腦卒中的早期救治新技術(shù)和新方法。這些新的觀點(diǎn)及治療措施，對(duì)缺血性腦卒中的防治提供了新的發(fā)展方向。

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