丁海蛟，王天勝，付 雷，李建新，溫鑫鑫，高 燕

解放軍第四六三醫(yī)院 骨科，遼寧 沈陽(yáng) 110042

由于老年人股骨頸骨折的數(shù)量不斷增加，人工髖關(guān)節(jié)置換的數(shù)量也隨之增加。老年人存在不同程度的骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)置換術(shù)后的臥床又會(huì)加重骨質(zhì)疏松，故術(shù)后輕微外傷常導(dǎo)致股骨假體周圍骨折的發(fā)生。PFF的Vancouver分型中B型占多數(shù)，即骨折發(fā)生在假體柄周圍或剛好在其下端，而假體的存在使治療更為棘手，若治療不當(dāng)會(huì)給患者帶來(lái)不必要的痛苦，甚至是災(zāi)難性的后果[1-2]。本研究回顧性分析解放軍463醫(yī)院自2013年6月至2016年9月收治的18例Vancouver B1型股骨假體周圍骨折患者，行切開復(fù)位及Cable-ready past system線纜鋼板內(nèi)固定，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取解放軍463醫(yī)院自2013年6月至2016年9月收治的18例Vancouver B1型股骨假體周圍骨折患者作為研究對(duì)象。其中，男性15例，女性3例；年齡62～87歲，中位年齡69歲；人工股骨頭置換術(shù)后13例，初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后4例，翻修術(shù)后1例；下床時(shí)扭傷8例，蹲坐便起身時(shí)扭傷5例，室內(nèi)行走時(shí)滑倒4例，室外摔倒所致1例。所有患者均采用生物型股骨假體，按 Vancouver分型標(biāo)準(zhǔn)均為B1型股骨假體周圍骨折。骨折發(fā)生為關(guān)節(jié)置換術(shù)后3個(gè)月至5年。

1.2 手術(shù)方法 硬膜外或全身麻醉生效后，患者取仰臥位，患側(cè)墊高。取大腿中上段外側(cè)縱形切口，經(jīng)股外側(cè)肌間分離、顯露骨折。確認(rèn)假體無(wú)松動(dòng)，解剖復(fù)位骨折斷端，選取長(zhǎng)度合適Cable-ready past system線纜鋼板內(nèi)固定。骨折遠(yuǎn)端行鎖定螺釘雙皮質(zhì)固定，近端行單皮質(zhì)固定后，取3根線纜分別穿經(jīng)鋼板預(yù)留的孔道(必經(jīng)最頂端孔道)后緊貼股骨干環(huán)扎并收緊固定。術(shù)中充分活動(dòng)患肢，確定骨折固定可靠。沖洗創(chuàng)口，徹底止血，留置閉式引流，逐層縫合，包扎。術(shù)后常規(guī)抗生素預(yù)防感染。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后每2～4周復(fù)查，指導(dǎo)功能練習(xí)。記錄術(shù)后并發(fā)癥并進(jìn)行X線影像檢查，明確骨折愈合情況。對(duì)未次隨訪情況行髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分[3]。Harris評(píng)分分為疼痛、功能、下肢畸形和活動(dòng)范圍4個(gè)項(xiàng)目，其中疼痛總分44分，功能總分47分，下肢畸形總分4分，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍總分5分，共100分。評(píng)分≥90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，評(píng)分<70分為差。

優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后常規(guī)抗生素預(yù)防感染，早期行非負(fù)重功能練習(xí)，2～3周后下床扶拐部分負(fù)重，3～6個(gè)月后逐漸脫拐正常行走。經(jīng)12～18個(gè)月隨訪觀察，術(shù)后未見感染、內(nèi)固定松動(dòng)、骨折移位、骨折不愈合或延遲愈合、假體松動(dòng)移位等并發(fā)癥。未次隨訪髖關(guān)節(jié)功能 Harris 評(píng)分：優(yōu)9 例，良7例，可2例，優(yōu)良率88.9%(16/18)。

3 討論

隨著人工髖關(guān)節(jié)置換數(shù)量的增加，PFF的發(fā)生在臨床上也呈上升的趨勢(shì)，其原因已被歸結(jié)為與年齡和假體相關(guān)的骨質(zhì)疏松、假體周圍骨溶解等[4]，在此基礎(chǔ)上，輕微外傷即可造成骨折的發(fā)生。由于股骨假體的存在和骨折類型的復(fù)雜多樣，給手術(shù)治療帶來(lái)了困難。不同分型的骨折，手術(shù)方法各不相同。目前，應(yīng)廣泛而易于接受的骨折分型是Vancouver分型[5]：A 型(4%)，骨折位于轉(zhuǎn)子區(qū)(大粗隆或小粗隆骨折)。B型(87%)，骨折圍繞或者正位于股骨干假體遠(yuǎn)端，其中B1型(18%)，股骨假體固定穩(wěn)定；B2型(45%)，股骨假體松動(dòng)但骨量尚好； B3型(37%)，股骨假體松動(dòng)并有嚴(yán)重的骨量缺損。C型(9%)，骨折位于股骨干假體以遠(yuǎn)。其中，Vancouver B1型PFF的定義為骨折主要位于假體柄周圍或假體柄頂端的遠(yuǎn)側(cè)，假體柄牢固且無(wú)骨缺損[6]。此類型骨折較為常見，股骨假體無(wú)松動(dòng)，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是B1型PFF治療的標(biāo)準(zhǔn)方法[7]。既往常用的內(nèi)固定方法包括:單純鋼絲或者鋼纜環(huán)扎、鋼板固定系統(tǒng)、形狀記憶合金環(huán)抱器及異體皮質(zhì)骨板等[8]。PFF的特點(diǎn)決定了近骨折端只有單皮質(zhì)可供固定，以上常用的固定方法如皮質(zhì)釘固定或鋼絲環(huán)扎只適用于長(zhǎng)斜形骨折且術(shù)后需要外固定，無(wú)法提供足夠的穩(wěn)定性。本組18例患者內(nèi)固定采用了捷邁公司提供的主要包含了帶有線纜通道的鎖定鋼板及高強(qiáng)度的帶有鎖緊裝置的線纜，取得了較好的臨床療效，其優(yōu)點(diǎn)在于以下幾個(gè)方面：首先，Cable-ready past system線纜鋼板設(shè)計(jì)合理。鋼板與股骨近端貼附良好，易于獲得解剖復(fù)位和固定。線纜穿經(jīng)鋼板上預(yù)置的線纜通道，經(jīng)配套的收緊裝置緊固后，并通過(guò)鋼板自帶的鎖釘固定，使得線纜環(huán)扎方便，縮短了手術(shù)時(shí)間。且線纜不易松動(dòng)，與鋼板結(jié)合緊密，易于整體發(fā)揮固定作用。其次，鎖定鋼板具有良好的成角穩(wěn)定性及軸向穩(wěn)定性，尤其是對(duì)于伴有骨質(zhì)疏松骨折的老年患者，具有良好的抗扭曲及抗旋轉(zhuǎn)力，更符合生物學(xué)固定模式。骨折端的穩(wěn)定依靠釘板之間的成角穩(wěn)定，起到整體穩(wěn)定作用，其結(jié)構(gòu)相當(dāng)于內(nèi)固定支架，固定的效果明顯。對(duì)于骨折近端單皮質(zhì)鎖定螺釘固定，也可取得良好的固定效果。第三，骨折近端線纜加強(qiáng)固定。由于骨折近端單皮質(zhì)鎖定釘固定效果的減弱，線纜環(huán)扎固定起到了良好的加強(qiáng)作用。第四，可術(shù)后早期功能鍛煉。線纜和鎖定鋼板兩者結(jié)合固定強(qiáng)度能夠得以保證。術(shù)后早期鼓勵(lì)患者進(jìn)行積極的功能鍛煉，按時(shí)隨訪及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并糾正[9]，縮短了臥床時(shí)間，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，采用Cable-ready past system線纜鋼板內(nèi)固定治療Vancouver B1型PFF方法簡(jiǎn)單，固定牢固可靠，臨床效果滿意。

參考文獻(xiàn):

[1] 郭 超,劉欣偉,張敬東,等.高齡股骨頸骨折患者輕比重腰麻聯(lián)合硬膜外阻滯與全麻對(duì)其心肺功能影響對(duì)照研究[J].創(chuàng)傷與急危重病醫(yī)學(xué),2017,5(1):49-53.

[2] 楊文斌,張二洋,馮陽(yáng)陽(yáng),等.Singh指數(shù)對(duì)老年股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后療效影響[J].臨床軍醫(yī)雜志,2017,45(4):405-408.

[3] Hufeland M,Gesslein M,Perka C,et al.Long-term outcome of pigmented villonodular synovitis of the hip after joint preserving therapy[J].Arch Orthop Trauma Surg,2018,138(4):471-477.

[4] 何 勇,劉欣偉,張敬東,等.直接前側(cè)入路行全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療老年股骨頸骨折的療效觀察[J].中國(guó)臨床實(shí)用醫(yī)學(xué),2017,8(3):4-8.

[5] Bates BD,Walmsley DW,Vicente MR,et al.An international, cross-sectional survey of the management of Vancouver type B1 periprosthetic femoral fractures around total hip arthroplasties[J].Injury,2018,49(2):364-369.

[6] Ricciardi BF,Nodzo SR,Oi K,et al.Radiographic outcomes of cable-plate versus cable-grip fixation in periprosthetic fractures of the proximal femur[J].Hip Int,2017,27(6):584-588.

[7] Birch CE,Blankstein M,Chlebeck JD,et al.Orthogonal plating of Vancouver B1 and C-type periprosthetic femur fracture nonunions[J].Hip Int,2017,27(6):578-583.

[8] 竇 勇,周一新,柳 劍,等.Corail柄用于高齡患者初次人工全髖置換早期隨訪觀察[J].臨床軍醫(yī)雜志,2017,45(8):805-808.

[9] 王 寧,何 勇,孫保飛,等.側(cè)臥位直接前側(cè)入路與仰臥位直接前側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期臨床療效的比較[J].中國(guó)臨床實(shí)用醫(yī)學(xué),2017,8(3):9-14.

(收稿日期：2018-03-17)