李 力，王朝暉，殷明偉

南寧市中醫(yī)醫(yī)院 1.急診科；2.呼吸內(nèi)科，廣西 南寧 530001

急性心源性肺水腫是心力衰竭的炎癥并發(fā)癥，也是臨床上常見(jiàn)的危重急癥，患者常突然發(fā)作，可出現(xiàn)氣喘、咳嗽、乏力、心悸等癥狀，嚴(yán)重的甚至發(fā)生低氧血癥、呼吸窘迫等，且患者常合并冠心病、高血壓等疾病，一旦發(fā)病，病情進(jìn)展十分迅速，病死率較高，預(yù)后差[1-2]。及時(shí)搶救并綜合治療急性心源性肺水腫十分重要，臨床上多采用肺水腫治療藥物、無(wú)創(chuàng)正壓通氣(non-invasive positive pressure ventilation，NPPV)治療等。多項(xiàng)研究表明，NPPV可有效緩解呼吸肌疲勞和呼吸功耗，增加心排出量，在改善急性心源性肺水腫患者心功能、氧合指數(shù)、呼吸困難等中具有明顯優(yōu)勢(shì)[3-4]。NPPV中最常用的通氣模式包括雙水平氣道正壓通氣(bi-level positive airway pressure，BiPAP)模式和持續(xù)氣道正壓通氣(continuous positive airway pressure，CPAP)模式，但目前對(duì)兩種模式的療效差異仍存在爭(zhēng)議[4-5]。本研究旨在探討B(tài)iPAP模式和CPAP模式治療急性心源性肺水腫的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取南寧市中醫(yī)醫(yī)院自2015年6月至2017年6月收治的110例急性心源性肺水腫患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合急性心源性肺水腫診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且通過(guò)X線影像、CT等檢查得以確診；(2)上呼吸道完整，可進(jìn)行通氣治療者；(3)意識(shí)清晰者；(4)患者及家屬對(duì)此研究知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在劇烈嘔吐，無(wú)法進(jìn)行通氣治療者；(2)合并惡性腫瘤等其余全身疾病者；(3)無(wú)法配合研究者。采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為BiPAP組(n=55)和CPAP組(n=55)。BiPAP組：男性32例，女性23例；平均年齡(54.73±8.56)歲；原發(fā)冠心病14例，高血壓性心臟病26例，擴(kuò)張性心肌病15例；心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)37例，Ⅳ級(jí)18例。CPAP組：男性29例，女性26例；平均年齡(56.12±7.74)歲；原發(fā)冠心病13例，高血壓性心臟病29例，擴(kuò)張性心肌病13例；心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)35例，Ⅳ級(jí)20例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 兩組患者均給予吸氧、常規(guī)靜脈給藥等治療，藥物包括西地蘭、速尿、嗎啡、血管活性藥物等，使用澳大利亞瑞思邁公司生產(chǎn)的VPAP Ⅲ無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療。BiPAP組使用BiPAP模式輔助通氣，初始呼氣相氣道正壓為4 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，之后逐漸增加至合適水平，最高不超過(guò)6 cmH2O，吸氣相氣道正壓為8 cmH2O，每3 min增加2 cmH2O，最高不超過(guò)20 cmH2O，使用口鼻一體面罩通氣，氧流量設(shè)置為5 L/min，固定面罩。CPAP組使用CPAP模式輔助通氣，初始?jí)毫? cmH2O，之后逐漸增加最佳治療壓力，最高不超過(guò)15 cmH2O，治療期間指導(dǎo)患者勿使用強(qiáng)求閉嘴呼吸，使用腹式呼吸。

1.3 觀察指標(biāo) 于治療前及治療后2 h使用美國(guó)GEM Premier 3000血?dú)夥治鰞x對(duì)兩組患者動(dòng)脈氧分壓(PaO2)、血氧飽和度(SaO2)進(jìn)行檢測(cè)，并計(jì)算氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)。采集2 ml靜脈血，對(duì)血清肌酸激酶(creatine kinase，CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)進(jìn)行檢測(cè)，比色法檢測(cè)試劑盒購(gòu)于瑞士羅氏公司。使用輔助呼吸肌動(dòng)用評(píng)分[7]和視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)[8]評(píng)價(jià)患者舒適度。輔助呼吸肌動(dòng)用評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分為進(jìn)步肌肉無(wú)緊張表現(xiàn)；1分為頸部肌肉緊張但無(wú)明顯活動(dòng)；2分為頸部肌肉存在輕微收縮；3分為頸部肌肉存在中度收縮但鎖骨上窩、勒間無(wú)內(nèi)陷情況；4分為頸部肌肉出現(xiàn)周期性收縮、且鎖骨上窩、勒間發(fā)生內(nèi)陷；5分為頸部肌肉出現(xiàn)周期性收縮且腹部有矛盾運(yùn)動(dòng)。VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1～10分，分值越高提示疼痛感越強(qiáng)烈。記錄通氣過(guò)程中不良反應(yīng)。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。顯效：治療2 h后，呼吸困難、紫紺、煩躁等癥狀明顯緩解，濕性啰音、雙肺哮鳴音消失或明顯減少，生命體征平穩(wěn)，SaO2、PaO2等血?dú)夥治鲋笜?biāo)均恢復(fù)正常；有效：治療2 h后，呼吸困難、紫紺、煩躁等癥狀及濕性啰音、雙肺哮鳴音均有所減少，生命體征有所改善，SaO2、PaO2等血?dú)夥治鲋笜?biāo)均明顯升高或趨于正常；無(wú)效：癥狀、體征無(wú)明顯改善，甚至加重，肺啰音增加，血?dú)夥治鲋笜?biāo)惡化，需進(jìn)行氣管插管有創(chuàng)通氣[9]。

總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 BiPAP組總有效率為96.4%(53/55)，CPAP組總有效率為92.7%(51/55)，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較/例(百分率/%)

2.2 兩組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 兩組治療前PaO2、SaO2、PaO2/FiO2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后PaO2、SaO2、PaO2/FiO2較治療前均顯著增加(P<0.05)；兩組治療后PaO2、SaO2、PaO2/FiO2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

注：與本組治療前比較，①P<0.05；1 mmHg=0.133 kPa

2.3 兩組患者心肌酶譜比較 兩組治療前CK、CK-MB比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后CM、CM-MB較治療前均顯著降低(P<0.05)；兩組治療后CK、CK-MB比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者心肌酶譜比較濃度/U·L-1)

注：與本組治療前比較，①P<0.05

2.4 兩組患者治療期間舒適度比較 BiPAP組輔助呼吸肌動(dòng)用評(píng)分、VAS評(píng)分均顯著低于CPAP組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療期間舒適度比較評(píng)分/分)

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 在通氣過(guò)程中，BiPAP組發(fā)生2例面罩不適，1例鼻炎干燥；CAPA組發(fā)生3例面罩不適，3例輕微腹脹。BiPAP組不良反應(yīng)發(fā)生率為5.5%(3/55)，CAPA組不良反應(yīng)發(fā)生率為10.9%(6/55)，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

急性心源性肺水腫主要是由于左心室、左心房的射血受到阻礙所致的肺靜脈壓、肺毛細(xì)血管壓升高，發(fā)作時(shí)機(jī)體通氣和血流比例失去平衡，肺內(nèi)分流增加，引發(fā)肺換氣障礙、肺彌散障礙等，預(yù)后較差。臨床上對(duì)于該疾病的治療包括強(qiáng)心、利尿、鎮(zhèn)靜、吸氧、擴(kuò)張血管等，可取得一定療效，但在短時(shí)間內(nèi)迅速改善臨床癥狀效果仍欠佳[10]。

目前，機(jī)械通氣治療已被廣泛應(yīng)用于急性心源性肺水腫治療，但有創(chuàng)通氣主要需經(jīng)過(guò)氣管插管連接才可確保通氣效果，在一定程度上造成患者氣道損傷，并發(fā)癥較多。研究表明，NPPV在治療急性心源性肺水腫具有明顯優(yōu)勢(shì)，可明顯改善氣體交換及低氧血癥，且可防止由于氣管插管所致的損傷，安全性更高[11]。NPPV主要分為BiPAP和CPAP兩種模式，這兩種模式在臨床療效上仍存在一定差異。馬君武等[12]研究報(bào)道，和常規(guī)治療相比，BiPAP和CPAP均可減少急性心源性肺水腫患者氣管插管率，且在改善臨床癥狀上也比常規(guī)治療更具有優(yōu)勢(shì)。另有項(xiàng)報(bào)道顯示，BiPAP模式發(fā)生心肌梗死率顯著比CPAP模式高[13]。但該研究由于病例分配不均、樣本量較小等原因被質(zhì)疑。此后多個(gè)非隨機(jī)研究結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，BiPAP模式并未增加急性心源性肺水腫發(fā)生心肌梗死的概率[14-15]。

本研究結(jié)果顯示，兩種通氣模式的患者治療2 h后，血?dú)夥治觥⑿募∶缸V均得到明顯改善，BiPAP組總有效率為96.4%(53/55)，CPAP組總有效率為92.7%(51/55)，且不良反應(yīng)較少，提示BiPAP、CPAP兩種模式均可有效緩解患者臨床癥狀。費(fèi)連心[16]報(bào)道，BiPAP、CPAP兩種模式用于急性心源性肺水腫患者中治療60 min后，兩種模式療效分別為83.9%、86.7%，無(wú)顯著差異，與本研究具有相似性。分析其機(jī)制可能為以下幾點(diǎn)：(1)NPPV可緩解呼吸肌壓力和疲勞，減少組織耗氧程度；(2)通過(guò)氣道給氧加壓，利于肺泡和呼吸道的擴(kuò)張，不僅增加氧合指數(shù)，且利于SaO2的提高；(3)持續(xù)增加氣道壓力可增加肺泡毛細(xì)血管周圍的壓力，可促使肺泡間質(zhì)在血管回流，緩解肺水腫；(4)胸內(nèi)正壓作用可在心室壁發(fā)揮作用，令心室跨壁壓降低，并對(duì)交感神經(jīng)興奮性具有反射性抑制作用，緩解外周血管阻力及心臟后負(fù)荷，繼而促進(jìn)心肌酶譜的改善[17-18]。

本研究結(jié)果顯示，BiPAP組輔助呼吸肌動(dòng)用評(píng)分、VAS評(píng)分均顯著低于CPAP組(P<0.05)。分析原因：由于CPAP僅給予恒定壓力，在改善氧合的過(guò)程中患者依從性較差，尤其在病情輕度較輕的患者中，難以協(xié)調(diào)自主呼吸和呼吸機(jī)控制通氣，在一定程度上可增加通氣期間疼痛感；而BiPAP模式初始?jí)毫^低，在患者感到舒適后再逐漸將通氣壓力增加，可提高患者適應(yīng)能力，舒適度也更佳。Zhang等[19]研究顯示，BiPAP模式可較好的協(xié)調(diào)患者自主呼吸和呼吸機(jī)控制通氣，可提高治療依從性。本研究時(shí)間較短，對(duì)于兩種通氣模式在治療急性心源性肺水腫患者的遠(yuǎn)期療效上仍需擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)觀察時(shí)間進(jìn)一步研究。

綜上所述，在急性心源性肺水腫患者中使用BiPAP模式、CPAP模式無(wú)創(chuàng)通氣均可有效改善血?dú)夥治?、心肌酶譜，臨床療效優(yōu)異，但使用BiPAP模式患者舒適度更高。

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(收稿日期：2018-01-12)