李舒承，胡 娜，高海超，梁 浩

（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心臟內(nèi)科，河北承德 067000）

患者女性，33歲，既往體健，就診4天前無誘因出現(xiàn)腹瀉，為黃色稀水樣便，共腹瀉6次；惡心、嘔吐1次，為胃內(nèi)容物；伴發(fā)熱，體溫最高37.8℃；無腹痛、反酸、呃逆。當(dāng)?shù)卦\斷“急性胃腸炎”，對癥治療后癥狀緩解，體溫降至正常。3天前在休息時出現(xiàn)胸痛，位于心前區(qū)，呈針刺樣疼痛，范圍手掌大小，與呼吸有關(guān)，前傾位胸痛減輕，伴有背部、四肢酸痛，胸悶、氣短，頭暈、乏力、惡心，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“急性心肌梗死”，給予擴冠、抗凝、調(diào)脂、改善循環(huán)等治療，癥狀稍減輕后轉(zhuǎn)院。發(fā)病以來，精神差、睡眠欠佳、飲食差，未排大便，尿少。查體：T36℃、P98次/分、R18次/分、Bp82mmHg/58mmHg（1mmHg≈0.133kPa）。患者端坐位，口唇無發(fā)紺，未見頸靜脈怒張，肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心界向左側(cè)擴大，P98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，A2＜P2。肝脾均未觸及，雙下肢無水腫，四肢肌力正常。輔助檢查：胸痛發(fā)作第3病日肌鈣蛋白T（cTNT）0.532ng/ml（正常值0.0ng/ml～0.1ng/ml），第4病日cTNT0.414ng/ml，第5病日cTNT0.913ng/ml，第7病日cTNT0.114ng/ml，第15病日cTNT陰性。胸痛發(fā)作第4病日B型利鈉肽（BNP）204pg/ml（正常值0.0pg/ml～100pg/ml），第5病日BNP559pg/ml，第7病日BNP845pg/ml，第15病日BNP57.9pg/ml。胸痛發(fā)作第3病日心電圖：竇性心律，肢導(dǎo)低電壓，Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈QS型，V1-V6導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良，廣泛導(dǎo)聯(lián)T波低平；第8病日心電圖：竇性心律，肢導(dǎo)低電壓，Ⅱ、avF導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈rs型，V1-V6導(dǎo)聯(lián)R波恢復(fù)正常，廣泛導(dǎo)聯(lián)T波低平。胸痛發(fā)作第5病日心臟超聲：左心室舒張末期前后徑41mm，收縮末期前后徑31mm，室間隔15mm、運動幅度4mm，左室后壁厚度14mm、運動幅度6mm，右心室內(nèi)徑12mm、厚度7mm，射血分?jǐn)?shù)50%，室間隔可見不均勻點狀強回聲，左室下壁外層心肌回聲增強，心包腔內(nèi)可探及6mm～7mm液性暗區(qū)。胸痛發(fā)作第12病日：左心室舒張末期前后徑43mm，收縮末期前后徑27mm，室間隔11mm、運動幅度8mm，左室后壁厚度11mm、運動幅度8mm，右心室內(nèi)徑20mm、厚度5mm，射血分?jǐn)?shù)67%，心包腔內(nèi)可探及6mm～7mm液性暗區(qū)。診斷：病毒性心肌炎。應(yīng)用奧司他韋抗病毒治療，積極補液，多巴胺糾正休克，限制體力活動，維生素C、輔酶Q10、曲美他嗪、極化液等改善心肌代謝和抗氧化治療，3天后心率降至70次/分左右，血壓穩(wěn)定于100mmHg/60mmHg左右。第7病日患者出現(xiàn)喘憋、不能平臥，兩肺可聞及濕性啰音，心率升至110次/分，肝頸靜脈回流征陽性，下肢水腫，診斷為心力衰竭。應(yīng)用去乙酰毛花苷注射液強心、呋塞米利尿治療后癥狀緩解，心衰緩解后應(yīng)用β受體阻滯劑、ACEI、醛固酮抑制劑防止心室重塑治療。監(jiān)測生命體征平穩(wěn)后出院，門診隨訪1年，體力活動不受限制，復(fù)查心臟超聲完全恢復(fù)正常，預(yù)后良好。

討論 心肌炎是指由各種病因引起的心肌局限性或彌漫性炎性病變，可累及心肌、間質(zhì)、血管、心包或心內(nèi)膜。心肌炎的臨床表現(xiàn)取決于病變的廣泛程度，輕重差異較大，可無癥狀，亦可表現(xiàn)為心肌梗死，重癥心肌炎患者可出現(xiàn)左心或左、右心同時發(fā)生衰竭的體征，病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)心源性休克。心肌炎年發(fā)病率約為0.17‰，15歲以下的少年兒童發(fā)病率最高，超聲心動圖檢查大多數(shù)患者無明顯異常，部分患者可見心腔擴大、心室收縮或舒張功能減退、舒張末內(nèi)徑增加等[1]。經(jīng)查閱文獻，兒童心肌炎出現(xiàn)心室增厚的病例臨床上有個案報道，但成人心肌炎引起心肌增厚鮮有報道，臨床上易誤診為肥厚性心肌病或心肌淀粉樣變。

本組中的患者在發(fā)病初期以胸痛為主要表現(xiàn)，結(jié)合實驗室檢查（肌鈣蛋白陽性）和心電圖改變（病理性Q波、R波遞增不良）診斷為心肌梗死，但患者既往體健，且4天前有腹瀉、發(fā)熱等病毒感染史，結(jié)合心電圖及肌鈣蛋白的動態(tài)演變，診斷為病毒性心肌炎。心肌炎的心臟超聲多表現(xiàn)為心臟擴大、節(jié)段性運動減低，而該患者心臟超聲提示左、右心室壁增厚，可見不均勻點狀強回聲，外層心肌回聲增強，室壁運動減弱，心室舒張末期內(nèi)徑未增大，射血分?jǐn)?shù)正常，為肥厚性心肌病樣改變。治療7日后，患者左、右心室厚度及室壁運動恢復(fù)正常，較前明顯改善。心肌炎合并心室肌增厚的原因，考慮與嗜心肌病毒感染導(dǎo)致心肌間質(zhì)的淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞及其它炎癥細(xì)胞浸潤引起心肌間質(zhì)水腫有關(guān)，從而導(dǎo)致心室壁增厚，而心肌細(xì)胞本身并無肥大、水腫[2-3]。心肌間質(zhì)水腫影響心肌細(xì)胞能量代謝，引起功能障礙；同時，室壁增厚造成舒張功能障礙，引起冠脈灌注壓下降，加重心肌缺血、壞死，導(dǎo)致心肌收縮功能障礙。

本例患者病毒感染后，左、右心室壁增厚、運動減低可迅速恢復(fù)正常，提示病毒性心肌炎不僅可引起心肌細(xì)胞、傳導(dǎo)系統(tǒng)、心包等損傷，還可以引起心肌間質(zhì)的病變，且這類病變往往演變迅速，需要及時監(jiān)測心臟超聲、心電圖、肌鈣蛋白等的動態(tài)變化，避免誤診、漏診，并給予患者及時、正確的治療。

【參考文獻】

[1]Hiramitsu S,Morimoto S,Kato S,et al.Signi fi cance of transient left ventricular wall thickening in acute lymphocytic myocarditis[J].Heart Vessels,2007,22(1):25-29.

[2]Morimoto S,Kato S,Hiramitsu S,et al.Role of myocardial interstitial edema in conduction disturbances in acute myocarditis[J].Heart Vessels,2006,21(6):356-360.

[3]Hiramitsu S,Morimoto S,Kato S,et al.Transient ventricular wall thickening in acute myocarditis: a seiral echocardiographic and histopathologic study[J]. Jpn Circ J,2001,65(10): 863-866.