邢澤剛 黃勝明 呂 超 徐 峰 秦 龍 趙衛(wèi)海

咸寧市中心醫(yī)院 湖北科技學(xué)院附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北 咸寧 437100

顱腦損傷(traumatic brain injury，TBI)是神經(jīng)外科常見(jiàn)疾病。目前國(guó)際上均根據(jù)GCS評(píng)分，將顱腦損傷患者分為三型，輕型(GCS 13～15分)、中型(GCS 9～12分)、重型(GCS 3～8分)[1]。TBI的救治關(guān)鍵在于時(shí)間，在患者病情加重的早期能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取相關(guān)措施治療可以改善患者預(yù)后[2]。因此，能實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者顱壓并提供具體數(shù)值的有創(chuàng)顱壓監(jiān)護(hù)設(shè)備受到各神經(jīng)外科治療中心的推薦，并進(jìn)入我國(guó)TBI救治指南[3-5]。但有創(chuàng)顱壓監(jiān)測(cè)設(shè)備昂貴，在輕中型顱腦損傷中應(yīng)用有創(chuàng)顱壓監(jiān)測(cè)設(shè)備并無(wú)必要，而閃光視覺(jué)誘發(fā)電位(flash visual evoked potential，fVEP)用于輕中型顱腦損傷患者的顱壓監(jiān)測(cè)中既經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、方便快捷，又有利于臨床治療，在及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化的同時(shí)又能極大改善輕中型顱腦損傷患者預(yù)后[6-7]。

1 資料與方法

1.1一般資料我科自2013—2015-03收治的輕型顱腦損傷(GCS 13～15分)340例，中型顱腦損傷(GCS 9～12分)162例，共502例成年輕中型顱腦損傷患者應(yīng)用閃光視覺(jué)誘發(fā)電位，共行fVEP2 129次；輕型顱腦損傷患者住院期間平均行3.1次fVEP，而中型顱腦損傷患者平均行6.6次fVEP；其中輕型顱腦損傷患者3 a來(lái)行fVEP次數(shù)逐年下降，中型顱腦損傷患者平均次數(shù)基本穩(wěn)定。

1.2方法按fVEP監(jiān)測(cè)儀說(shuō)明書(shū)步驟操作，患者平臥戴眼罩后自儀器二極管出現(xiàn)閃光，同時(shí)前額和后枕之前放置的2個(gè)電極記錄該閃光經(jīng)顱內(nèi)信號(hào)傳遞后產(chǎn)生的電信號(hào)，經(jīng)電腦處理后得出患者顱壓值。根據(jù)患者GCS評(píng)分，中型顱腦損傷患者，于入院的72 h內(nèi)每天隨機(jī)行fVEP早、晚各一次；輕型顱腦損傷患者于入院72 h內(nèi)每天隨機(jī)行fVEP一次。如患者fVEP出現(xiàn)顱壓(intracranial pressure，ICP)持續(xù)增高，需及時(shí)復(fù)查頭顱CT并比較顱內(nèi)水腫與出血情況，在無(wú)手術(shù)指征的情形下，急性期(8 h)后患者可加用甘露醇等脫水藥物，并密切監(jiān)測(cè)ICP變化趨勢(shì)，可酌情適當(dāng)增加fVEP時(shí)間或頻率。

2 結(jié)果

ICP在200～250 mmH2O定義為輕度增高，250～350 mmH2O為中度增高，>350 mmH2O為高度增高[8-9]。本組共177例患者出現(xiàn)ICP增高，fVEP檢出ICP增高數(shù)值401次；其中輕度增高數(shù)值272次，中度增高數(shù)值85次，高度增高數(shù)值44次。應(yīng)用該技術(shù)患者均于出院后2周進(jìn)行隨訪，并視患者病情變化選取進(jìn)行持續(xù)追蹤。340例輕型顱腦損傷患者入院72 h內(nèi)fVEP均處于正常范圍，均預(yù)后良好，部分患者住院期間fVEP波動(dòng)較大，隨訪中出現(xiàn)頭痛、失眠、記憶力下降等表現(xiàn)，經(jīng)對(duì)癥處理或適當(dāng)休息后緩解，因此未納入預(yù)后不良組。162例中型顱腦損傷患者中4例患者住院期間fVEP持續(xù)增高且高于正常值，立即復(fù)查CT示顱內(nèi)出血較前明顯增多，1例患者最后出現(xiàn)腦干衰竭，呼吸驟停死亡；2例家屬放棄繼續(xù)治療出院，也納入死亡組；另1例死亡患者合并多系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病，因心力衰竭、多器官系統(tǒng)衰竭死亡。2例多發(fā)傷患者fVEP監(jiān)測(cè)基本正常，因其他系統(tǒng)傷情加重后轉(zhuǎn)科治療。9例患者fVEP持續(xù)增高后復(fù)查頭顱CT顱內(nèi)出血增加、中線偏移后行開(kāi)顱手術(shù)治愈。67例患者入院fVEP增高，在出血急性期過(guò)后(8 h)適當(dāng)加用脫水藥物并根據(jù)fVEP結(jié)果調(diào)整脫水藥物用量及種類，盡量控制顱內(nèi)壓于正常范圍內(nèi)；該組中以腦挫裂傷患者多見(jiàn)，經(jīng)積極治療后均治愈出院。97例患者fVEP一過(guò)性增高，未加用脫水藥物，予對(duì)癥治療后治愈出院。見(jiàn)表1。

表1 閃光視覺(jué)誘發(fā)電位在502例輕中型顱腦損傷患者中的應(yīng)用結(jié)果

3 討論

閃光視覺(jué)誘發(fā)電位檢測(cè)顱壓的原理是基于枕葉皮質(zhì)對(duì)于視神經(jīng)反射弧的電活動(dòng)[9-10]，因此在光反射減弱或消失的原發(fā)性視神經(jīng)損傷、腦疝晚期瞳孔擴(kuò)大患者中應(yīng)用fVEP數(shù)值不可靠。本組病例中未有合并視神經(jīng)損傷患者應(yīng)用fVEP；而對(duì)于腦疝晚期瞳孔擴(kuò)大患者，fVEP往往能先于腦疝及瞳孔擴(kuò)大以前發(fā)現(xiàn)ICP增高。本組3例中型顱腦損傷患者出現(xiàn)腦疝表現(xiàn)，瞳孔散大，患者(包括1例死亡患者)fVEP持續(xù)增高均在腦疝及瞳孔擴(kuò)大表現(xiàn)出現(xiàn)之前。

針對(duì)中型顱腦損傷患者每天行2次fVEP是基于72 h內(nèi)遲發(fā)性顱腦損傷患者發(fā)病率高的原因，因遲發(fā)性顱腦損傷患者72 h內(nèi)可能出現(xiàn)顱內(nèi)再出血、急性腦腫脹等[11-13]，致ICP進(jìn)行性增高，fVEP可先于CT復(fù)查或患者出現(xiàn)神志、病情變化之前發(fā)現(xiàn)顱壓增高趨勢(shì)，可幫助醫(yī)師提前采取措施降顱壓或及時(shí)復(fù)查頭顱CT。同時(shí)遲發(fā)性顱腦損傷好發(fā)于70歲以上年齡段老年患者，因老年患者有腦血管老化、彈力差，部分患者可于傷后2周仍然出現(xiàn)顱內(nèi)出血增加，所以我科對(duì)65歲以上老年患者在傷后72 h行fVEP 2次/d的基礎(chǔ)上適當(dāng)增加入院72 h后隨機(jī)fVEP，可放寬至1次/d直至傷后1～2周。本組中4例死亡病例均為>70歲，雖然顱壓急劇增高被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，但患者年老體弱，或合并其他器官、系統(tǒng)疾病，難以耐受手術(shù)，最后致腦疝形成、腦干衰竭死亡。對(duì)于無(wú)基礎(chǔ)疾病、平素身體健康的成年患者，根據(jù)顱腦損傷分型，72 h內(nèi)如顱壓正?；虿▌?dòng)不大，72 h后可停止行fVEP。因此，我們?cè)诨颊邆?2 h后進(jìn)行fVEP是個(gè)體化的方案，這樣既方便安全的治療輕中型顱腦損傷患者，又減少了患者的住院費(fèi)用。

本組中輕型顱腦損傷患者fVEP例數(shù)逐年下降，與我科近年來(lái)努力提高醫(yī)療質(zhì)量并減低患者治療費(fèi)用有關(guān)。對(duì)于GCS 13～15分，頭顱CT未見(jiàn)明顯顱內(nèi)外傷性出血，臨床表現(xiàn)輕微的年青患者，我們近年開(kāi)始減少該類患者fVEP檢測(cè)，由往年的前3 d 3次改為現(xiàn)在的3 d隨機(jī)1次，部分患者視臨床表現(xiàn)甚至未行fVEP檢測(cè)。當(dāng)然，如果患者臨床表現(xiàn)加重或隨機(jī)fVEP檢測(cè)出現(xiàn)ICP增高，需酌情增加fVEP檢測(cè)或復(fù)查頭顱MRI等。

雖然fVEP可及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者ICP增高，但決定患者預(yù)后的因素卻很多。首先，患者的性別、年齡等即存在個(gè)體差異，部分患者尚合并有其他系統(tǒng)、器官基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病等，尚需長(zhǎng)期口服降壓藥、抗血小板藥、二甲雙胍等，相關(guān)疾病與藥物均對(duì)患者治療與預(yù)后產(chǎn)生影響[14-15]；同時(shí)，患者的接診醫(yī)師在對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)與用藥習(xí)慣等亦存在差異。在fVEP發(fā)現(xiàn)ICP增高后仍需及時(shí)復(fù)查CT以了解顱內(nèi)出血、水腫等情況，綜合患者個(gè)體差異來(lái)選擇治療方案。因此，fVEP為我們提供了一個(gè)迅速發(fā)現(xiàn)患者ICP增高的方法，尤其是臨床表現(xiàn)隱匿的患者，在病情惡化時(shí)，fVEP為我們爭(zhēng)取了更多的治療時(shí)間，在這方面fVEP實(shí)際上改善了患者的預(yù)后。

在目前的醫(yī)療環(huán)境與醫(yī)患關(guān)系緊張的情況下，fVEP在輕中型顱腦損傷患者的應(yīng)用可指導(dǎo)醫(yī)師與患者及家屬溝通，極大避免不必要的醫(yī)療糾紛并獲得患者及家屬的理解。在輕中型顱腦損傷患者ICP增高或波動(dòng)增大，哪怕CT正?；蚴軅p微時(shí)，醫(yī)師在告知患者及家屬病情危重時(shí)也有理有據(jù)。同理，如患者病情輕微，就算頭痛等臨床表現(xiàn)嚴(yán)重，只要fVEP未出現(xiàn)ICP異常，我們?cè)谂c患者及家屬溝通時(shí)也能做到充滿信心。

fVEP的不足之處在于精確度不夠。具體fVEP測(cè)得ICP值與實(shí)際顱內(nèi)ICP值可能存在偏差，但fVEP值與實(shí)際顱內(nèi)ICP值的波形基本一致甚至平行；fVEP僅能反應(yīng)監(jiān)測(cè)當(dāng)時(shí)的顱壓，并不能持續(xù)監(jiān)測(cè)顱壓變化；fVEP反應(yīng)的是視覺(jué)信號(hào)通路的電信號(hào)，在患者合并視神經(jīng)、視中樞損傷，癲癇發(fā)作、電解質(zhì)紊亂等情況下，顱內(nèi)神經(jīng)元異常放電，fVEP所測(cè)數(shù)值可能偏差增大甚至失準(zhǔn)[16]。所以在分析fVEP數(shù)值時(shí)最好能結(jié)合患者其他顱壓變化臨床表現(xiàn)，如高顱壓所致的頭痛、嘔吐、視乳頭水腫，低顱壓所致的體位性頭痛等。因此針對(duì)fVEP的不足，僅將fVEP用于輕中型顱腦損傷，而重型顱腦損傷或開(kāi)顱術(shù)后患者采用微創(chuàng)顱壓監(jiān)測(cè)[17]。同時(shí)在分析fVEP所測(cè)ICP值及波形時(shí)應(yīng)盡可能的動(dòng)態(tài)觀察，應(yīng)結(jié)合前后多次的數(shù)值進(jìn)行分析比對(duì)，fVEP與ICP電極顱壓監(jiān)測(cè)就像“照片”與“視頻”的區(qū)別，如能充分利用，fVEP的前后數(shù)值則如“連拍”，僅次于ICP電極顱壓監(jiān)測(cè)，所以說(shuō)fVEP的變化趨勢(shì)較其實(shí)際值更具臨床意義[18]。近年來(lái)微創(chuàng)顱壓監(jiān)測(cè)開(kāi)始普及，其最大的優(yōu)勢(shì)即是可以持續(xù)準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)顱壓變化，但微創(chuàng)顱壓監(jiān)測(cè)探頭價(jià)格昂貴，因此fVEP用于輕中型顱腦損傷患者既經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、方便快捷，又可及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者顱壓變化及趨勢(shì)，有助于臨床決策、判定患者預(yù)后，值得推廣。

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