袁春蘭 田衛(wèi)兵

焦作煤業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司中央醫(yī)院，河南 焦作 454150

急性腦梗死作為臨床常見腦血管疾病之一，具有起病迅速、病情進(jìn)展快等特點(diǎn)，若未能及時(shí)予以有效治療，可使病情進(jìn)一步惡化，而早期診斷和準(zhǔn)確治療可提升患者生存質(zhì)量。目前，臨床上對(duì)于急性腦梗死主要采取CT診斷，然而早期急性腦梗死患者的病變組織多位于腦干、小腦部位或者梗死病灶不足8 mm，此時(shí)CT無法提供有效、準(zhǔn)確的診斷結(jié)果。近幾年來，伴隨多層螺旋CT快速發(fā)展，CT腦灌注與血管造影檢查被廣泛用于急性腦梗死診斷中，效果肯定。多層螺旋 CT 灌注成像可以在超急性期甚至“梗死前期”發(fā)現(xiàn)腦組織微循環(huán)灌注的異常，判斷缺血半暗帶的有無及范圍，對(duì)于臨床制定有效的治療方案，改善預(yù)后具有重要價(jià)值[1-2]，“時(shí)間就是大腦”的概念正逐漸被“影像就是大腦”所替代[3]。

本研究為進(jìn)一步確定CT腦灌注與血管造影在急性腦梗死中的臨床應(yīng)用效果，對(duì)69例急性腦梗死患者開展CT腦灌注與血管造影檢測(cè)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料69例急性腦梗死患者均為2015-05-2016-06到焦作煤業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司中央醫(yī)院就診，均具備偏身運(yùn)動(dòng)障礙、意識(shí)障礙、語言障礙等急性腦血管疾病表現(xiàn)，且其存在腦功能損傷體征時(shí)間>1 h，發(fā)病時(shí)間<12 h。其中男35例，女34例；年齡45～79(57.5±4.3)歲；發(fā)病時(shí)間1～9(7.1±0.8)h；排除合并精神病史者、意識(shí)障礙者、出血性腦卒中患者、不配合本組診斷者、經(jīng)CT掃描顯示為出血性病變者、腦血管畸形者、凝血機(jī)制障礙者、顱內(nèi)血腫者、嚴(yán)重心肝腎等重要臟器發(fā)生器質(zhì)性病變者、腦腫瘤患者以及發(fā)病時(shí)間>12 h患者，所有患者均在接受臨床診斷前簽訂了知情同意書。

1.2診斷方法所有患者均接受CT腦灌注與血管造影檢測(cè)，檢查前需摘除患者手機(jī)、首飾和義齒等物品，保持仰臥位，自頭部開始檢測(cè)。首先，CT腦灌注檢測(cè)：使用64層螺旋CT對(duì)患者的常規(guī)橫斷面進(jìn)行掃描檢查，取50 mL對(duì)比劑碘必樂(30 mg/mL)行靜脈注射治療，其靜脈注射速度是5 mL/s，掃描時(shí)間需延遲5 s，自基底節(jié)平面朝向掃描，掃描參數(shù)設(shè)定如下：管電流250 mA，電壓80 KV，準(zhǔn)直器寬1.5 mm，掃描時(shí)間50 s，螺距0.24，間隔時(shí)間1 s，層距5 mm，掃描層5 mm，覆蓋范圍5 mm×5 mm，獲得40×8的感興趣層面圖像。依據(jù)灌注參數(shù)圖所顯示異常范圍，選取最大層面病變予以分析評(píng)價(jià)，并以中線作為鏡面對(duì)稱性的測(cè)量病變區(qū)域、對(duì)側(cè)相應(yīng)區(qū)域腦血流參數(shù)。這些灌注參數(shù)包括腦血流量(cerebral blood flow，CBF)、腦血容量(cerebral blood volume，CBV)、平均通過時(shí)間(mean transit time，MTT)[4]

血管造影檢查：從患者主動(dòng)脈弓開始掃描，直至顱頂，取60 mL造影劑予以靜脈注射，其靜脈注射速度5 mL/s。掃描參數(shù)設(shè)定如下：管電壓120 KV，層距0.6 mm，管電流100 mA。完成對(duì)比劑注射后，仔細(xì)觀察其充盈度，在其充盈度最高時(shí)予以造影掃描，選取最大密度投影、容積進(jìn)行圖像重建，并觀察、分析重建圖像內(nèi)管腔狹窄、閉塞程度。

1.3判斷標(biāo)準(zhǔn)血流量圖的判定標(biāo)準(zhǔn)：(1)輕度下降：血流量圖表現(xiàn)為正常的50%～60%以上；(2)中度下降：血流量圖表現(xiàn)為正常的20%～50%；(3)重度下降：血流量圖表現(xiàn)為正常的20%以下。

1.4觀察指標(biāo)(1)統(tǒng)計(jì)所有患者腦部梗死區(qū)域、對(duì)側(cè)鏡像區(qū)的血流量與腦血容量水平；(2)統(tǒng)計(jì)腦梗死區(qū)域、對(duì)側(cè)鏡像區(qū)的對(duì)比劑峰值時(shí)間與對(duì)比劑平均通過時(shí)間；(3)分析血管造影圖重建結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1患者腦梗死區(qū)、對(duì)側(cè)鏡像區(qū)的血流量與腦血容量水平對(duì)比所有患者經(jīng)頭顱平掃顯示有早期腦梗死征象者41例，無灌注異常區(qū)域28例。經(jīng)CT腦灌注成像檢查顯示，患者腦梗死區(qū)的血流量(42.9±11.3)mL/(100 g·min)，腦血容量(2.0±0.7)mL/100 g均明顯低于對(duì)側(cè)鏡像區(qū)的(55.6±13.7)mL/(100 g·min)，(2.4±0.9)mL/100 g；其中梗死區(qū)域?qū)?cè)鏡像區(qū)的血流量對(duì)比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=20.513，P<0.01)，而腦血容量的對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.953，P>0.05)。

2.2所有患者腦梗死區(qū)域、對(duì)側(cè)鏡像區(qū)的對(duì)比劑峰值時(shí)間與對(duì)比劑平均通過時(shí)間對(duì)比所有患者中腦梗死區(qū)的對(duì)比劑峰值時(shí)間(45.2±10.9)s與對(duì)比劑平均通過時(shí)間(26.5±2.1)s，均明顯長(zhǎng)于對(duì)側(cè)鏡像區(qū)(22.6±7.5，3.9±1.4)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.3血管造影圖重建結(jié)果血管造影圖重建結(jié)果顯示，37例患者單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄，16例患者單側(cè)大腦動(dòng)脈狹窄(見圖1F)，11例患者左側(cè)大腦動(dòng)脈閉塞，5例患者左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞。

3 討論

急性腦梗死作為一種腦血管病變，是因腦部動(dòng)脈血液供應(yīng)突然中斷，導(dǎo)致局部腦組織出現(xiàn)缺氧、缺血性壞死，從而引起的一種腦部病變，以失語、偏癱等神經(jīng)功能缺失性障礙為主要臨床表現(xiàn)[5]。具有致殘率高、病死率高的特點(diǎn)[6]，可嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量與生命安全[7]?？偨Y(jié)大量臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，急性腦梗死患者中約90%腦灌注變化先于形態(tài)學(xué)改變[8-9]。發(fā)病時(shí)間窗是溶栓的關(guān)鍵[10]，據(jù)相關(guān)研究顯示，最好的治療時(shí)間為3 h內(nèi)[11]，其療效與安全性較好。因此，早期發(fā)現(xiàn)患者腦部灌注異常的趨勢(shì)，對(duì)于預(yù)測(cè)患者側(cè)支循環(huán)血流狀態(tài)而言意義重大[12]。

急性腦梗死的治療中，溶栓是唯一被證明有效的治療方法[13-14]，其可快速恢復(fù)其腦部血流灌注，減少神經(jīng)細(xì)胞死亡數(shù)量，控制患者病情。然而，溶栓前需準(zhǔn)確判斷其腦部血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)[15]。當(dāng)前，CT等影像學(xué)鑒別技術(shù)是急性腦梗死臨床診斷的重要工具，但其漏診率相對(duì)較高，無法準(zhǔn)確評(píng)估急性腦梗死患者的病情[16]。伴隨當(dāng)代醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)的發(fā)展與醫(yī)療裝備的更新，CT腦灌注與血管造影技術(shù)也被廣泛應(yīng)用于臨床。其中，CT腦灌注主要采取對(duì)比劑團(tuán)注、快速掃描技術(shù)，并觀察其梗死區(qū)血流量圖、腦血容量圖、對(duì)比劑峰值時(shí)間和對(duì)比劑平均通過時(shí)間等參數(shù)，快速發(fā)現(xiàn)患者腦部異常情況(見圖1A～E)，從而便于醫(yī)師準(zhǔn)確而及時(shí)地了解患者腦梗死區(qū)血流灌注情況、組織血管化程度[17]。相較于傳統(tǒng)CT平掃，64層螺旋CT具有獨(dú)特的探測(cè)器排列方式，具有較高的時(shí)間分辨率和空間分辨率，可同時(shí)進(jìn)行多層面的灌注掃描[18-19]。CT血管造影檢查法可從患者主動(dòng)脈弓至顱頂部位進(jìn)行顱內(nèi)動(dòng)脈、頸段圖像重建，清晰顯示其腦部缺血區(qū)域供血?jiǎng)用}狹窄、閉塞情況，便于臨床醫(yī)師明確患者腦部缺血的原因，并據(jù)此制定針對(duì)性的治療方案[20]。

腦血容量圖、血流量圖可明確區(qū)分患者腦部缺血性半暗帶區(qū)域和梗死灶，如患者腦部缺血癥狀加重，血流量圖和腦血容量圖可顯著下降，而這表示腦組織發(fā)生了可逆性性的梗死；血流量圖下降，腦血容量圖無明顯變化，則表示腦組織是缺血性半暗帶。據(jù)有關(guān)資料研究[21]發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合應(yīng)用對(duì)比劑平均通過時(shí)間與腦血容量圖，可準(zhǔn)確判定患者缺血性半暗帶位置等信息。其中，對(duì)比劑平均通過時(shí)間對(duì)于缺血性病灶的敏感性較高，但其特異性較低，而腦血容量對(duì)于腦組織缺血部位敏感性相對(duì)較低，而在判定梗死病灶方面的特異性較高。CT腦灌注屬于功能性影像，其可結(jié)合血流量圖、腦血容量圖、對(duì)比劑平均通過時(shí)間、對(duì)比劑峰值時(shí)間等數(shù)據(jù)，客觀評(píng)判急性腦梗死程度與范圍。經(jīng)本組研究發(fā)現(xiàn)，CT腦灌注成像提示，血流量、腦血容量下降(見圖1B、C)，腦部梗死區(qū)域的對(duì)比峰值時(shí)間與對(duì)比劑平均通過時(shí)間分別是(45.2±10.9)s、(26.5±2.1)s(見圖1D、E)，而對(duì)側(cè)鏡像區(qū)的對(duì)比峰值時(shí)間與對(duì)比劑平均通過時(shí)間分別是(22.6±7.5)s、(3.9±1.4)s，可見本組患者患側(cè)血流量圖、對(duì)比劑平均通過時(shí)間、對(duì)比劑峰值時(shí)間與其對(duì)側(cè)相比較，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而患側(cè)與其對(duì)側(cè)腦血容量圖對(duì)比則差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CT血管造影可清晰顯示患者腦缺血區(qū)域的動(dòng)脈狹窄或閉塞情況，并提供明確的影像學(xué)依據(jù)。因此，聯(lián)合運(yùn)用CT腦灌注和CT血管造影檢測(cè)法，可早期發(fā)現(xiàn)急性腦梗死患者的病變位置、范圍，并能預(yù)測(cè)其半暗帶區(qū)域，有推廣意義。

圖1 A：左側(cè)額葉腦梗死；B：腦血容量圖；C：腦血流量圖；D：對(duì)比劑峰值時(shí)間圖；E：對(duì)比劑平均通過時(shí)間圖；F：DSA示左側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞

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