龐利紅 黃麗娜 富奇志

1)河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 洛陽 471000 2)河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 洛陽 471000

急性腦梗死多發(fā)于中老年人，是神經(jīng)內(nèi)科最常見的疾病。腦梗死的高發(fā)病率、高病死率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率嚴(yán)重威脅著人類的健康。溶栓治療是當(dāng)今國際上承認(rèn)的治療急性腦梗死的唯一有效方法[1]。溶栓治療通過溶解血栓而使閉塞的腦血管再通，使梗死區(qū)的血液恢復(fù)供應(yīng)，從而挽救缺血半暗帶，使神經(jīng)功能受損減輕。歐美等發(fā)達(dá)國家推廣使用重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)治療急性腦梗死至今已有20 a[2]。但國際上報(bào)道僅有1.2%～9%病例使用rt-PA 靜脈溶栓治療[3]。本研究通過分析急性腦梗死患者rt-PA 靜脈溶栓的臨床療效，旨在指導(dǎo)早期溶栓治療，改善患者預(yù)后。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2015-06—2016-12收治的發(fā)病4.5 h內(nèi)急性腦梗死患者125例，男70例，女55例，年齡(61.85±13.31)歲。所有患者符合全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中溶栓組65例，對(duì)照組60例。溶栓組排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)腫瘤、CT證實(shí)顱內(nèi)出血和既往有腦出血史；(2) 最近21 d內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；(3) 最近3個(gè)月內(nèi)有頭外傷史、腦梗死史、心肌梗死史；(4) 近14 d內(nèi)有外科手術(shù)史；(5) 血小板計(jì)數(shù)<100×109/L；(6)血糖<2.7 mmol/L或>22.2 mmol/L；(7) 降壓治療后血壓仍高于185/110 mmHg；(8)嚴(yán)重心、肝、腎等重要器官疾病。

1.2方法溶栓組起病4.5 h內(nèi)給予rt -PA0.9 mgkg[4-5](最大劑量<90 mg)靜滴。其中10%的劑量在1 min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1 h。滴注 rt-PA 期間密切觀察患者語言、意識(shí)、肢體活動(dòng)等神經(jīng)功能缺損變化，同時(shí)監(jiān)測(cè)患者生命體征。對(duì)照組入院后立即給予腸溶阿司匹林片100 mg/d口服。溶栓組和對(duì)照組都給予他汀類藥物、改善細(xì)胞代謝藥及對(duì)癥支持等腦梗死的常規(guī)治療。

1.3療效評(píng)定溶栓前后的神經(jīng)功能缺損癥狀采用NIHSS評(píng)分來評(píng)價(jià)。療效依據(jù)《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》[6]進(jìn)行評(píng)定。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少91%～100%為治愈；減少46%～90%為顯效；減少18%～45%為有效；減少或增加<17%為無效；增加>18%為惡化；死亡?？傆行?(治愈+顯效+有效 )/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2組在溶栓前NIHSS評(píng)分無差異。溶栓組在溶栓后24 h、7 d的NIHSS評(píng)分分別為11.33±7.86、9.06±8.63分，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組在治療后24 h、7 d的NIHSS評(píng)分分別為13.84±5.65、13.29±7.06，與治療前相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。溶栓組和對(duì)照組在治療后24 h、7 d的NIHSS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。溶栓組總有效率為81.5%，對(duì)照組為46.7%。溶栓組治療7 d后的總有效率81.5%，對(duì)照組46.7%，溶栓組總有效率高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。1例大腦中動(dòng)脈梗死患者，溶栓前左側(cè)大腦中動(dòng)脈呈高密度征，溶栓后高密度征消失，溶栓有效。見圖1。

圖1 A：溶栓前；B：溶栓后

組別n治療前治療后24h治療后7d溶栓組6516.23±5.2811.33±7.869.06±8.63對(duì)照組6015.64±5.8913.84±5.6513.29±7.06P值>0.5<0.05<0.05

表2 2組治療7 d后療效比較 [n(%)]

3 討論

我國是全球腦卒中發(fā)病率最高的國家，卒中已經(jīng)成為我國居民的首位死因，其中腦梗死約占卒中總數(shù)的65%[7]。腦血管病具有很高的致殘率，是造成全世界成年人致殘的主要原因之一[8]。存活的腦血管病患者中約75%不同程度地喪失勞動(dòng)能力[9]，其中重度致殘者約占40%，逐漸增加的腦卒中事件和高病死率給我國衛(wèi)生系統(tǒng)帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[10]。

腦梗死指由于各種原因所引起的腦組織血液供應(yīng)障礙，造成腦細(xì)胞發(fā)生缺血缺氧性壞死，從而出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能缺損。急性腦梗死的病灶是由中心的壞死區(qū)和緊緊環(huán)繞在壞死區(qū)周圍的缺血半暗帶組成，早期的缺血半暗帶約占全部缺血性病灶的一半[11]。中心區(qū)的細(xì)胞完全死亡，而半暗帶區(qū)尚有大量功能可以恢復(fù)的神經(jīng)元。如果血流及時(shí)開通，則半暗帶內(nèi)的腦細(xì)胞功能恢復(fù)[12]。如果血流未及時(shí)恢復(fù)，則半暗帶內(nèi)腦組織發(fā)生壞死，最終導(dǎo)致梗死區(qū)的中心壞死范圍擴(kuò)大[13]，增加卒中后殘障的發(fā)生率[14]，挽救缺血半暗帶是急性腦梗死治療成功的關(guān)鍵。目前推薦的恢復(fù)腦血流再灌注的方法有靜脈溶栓治療及血管內(nèi)介入治療，介入治療包括動(dòng)脈溶栓、機(jī)械取栓以及動(dòng)靜脈聯(lián)合治療[15]。由于介入治療要求條件高，只能在醫(yī)務(wù)人員的配置、設(shè)備及技術(shù)條件好的醫(yī)院進(jìn)行，另意大利多中心靜脈溶栓和介入治療對(duì)比研究結(jié)果提示動(dòng)脈內(nèi)治療證據(jù)尚不充足[16]，所以靜脈溶栓治療仍是急性腦梗死治療的主要方法，此治療能使患者得到較好的臨床預(yù)后[17]。

目前認(rèn)為急性腦梗死溶栓治療的安全有效時(shí)間窗是在發(fā)病后 3～4.5 h，最長(zhǎng)不超過 6 h。目前美國食品及藥物管理局(FDA)推薦腦梗死發(fā)生4.5 h內(nèi)的唯一治療方法是rt-PA靜脈溶栓[15]。rt-PA是采用DNA重組技術(shù)生產(chǎn)出來的一種蛋白酶，能夠小程度地激活游離型纖溶酶原，同時(shí)選擇性地溶解血栓局部的血凝塊[18]，使纖維蛋白溶解，恢復(fù)血流，挽救半暗帶區(qū)神經(jīng)細(xì)胞，使神經(jīng)功能得以恢復(fù)，是目前唯一批準(zhǔn)的可用于急性腦梗死的靜脈溶栓藥物[19]。

NIHSS評(píng)分反映卒中時(shí)的神經(jīng)功能缺損程度，發(fā)病時(shí)NIHSS評(píng)分高低反映卒中嚴(yán)重程度、梗死灶大小或梗死部位側(cè)支代償情況，評(píng)分越高，預(yù)后越不良[20]。本研究發(fā)現(xiàn)，65例溶栓患者溶栓后24 h、7 d的NIHSS評(píng)分與溶栓前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，從而提示急性腦梗死患者在發(fā)病后4.5 h 內(nèi)采用rt-PA靜脈溶栓，24 h、7 d 后的神經(jīng)功能缺損程度均可得到顯著改善。本研究同時(shí)顯示，rt-PA溶栓組治療的有效率 81.5%，而對(duì)照組為46.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，更加證實(shí) rt-PA靜脈溶栓治療臨床療效優(yōu)于腦梗死常規(guī)治療。我們的研究具有局限性，由于研究的樣本量較小，與大規(guī)模人群的研究是否一致，另外，靜脈溶栓后3個(gè)月結(jié)局如何，需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

急性腦梗死患者在時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行 rt-PA靜脈溶栓治療可以減輕神經(jīng)功能缺損程度，取得顯著的臨床療效，減輕致殘率，改善患者預(yù)后，建議有條件的基層醫(yī)院推廣應(yīng)用rt-PA靜脈溶栓，讓在時(shí)間窗內(nèi)就診的急性腦梗死患者及時(shí)得到救治。

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