曾添洋 綜述，陳 力 審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸心外科 630014)

1997年，KEHLET[1]首次提出快速康復(fù)外科(fast-track surgery，F(xiàn)TS)的概念[1]，通過研究圍術(shù)期應(yīng)激的調(diào)節(jié)機(jī)制和手術(shù)刺激相關(guān)的代謝及免疫反應(yīng)的機(jī)制，采用一系列措施降低應(yīng)激反應(yīng)和手術(shù)刺激，達(dá)到快速康復(fù)的效果[2]。最初這一理念被應(yīng)用于結(jié)直腸外科，近年來逐漸擴(kuò)展至其他外科領(lǐng)域，包括胸外科、整形外科、婦科、骨科、泌尿外科等，現(xiàn)多稱為加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)。

肺切除術(shù)是胸外科治療肺部疾病常用的手術(shù)方式，包括肺楔形切除、肺段切除、肺葉切除、支氣管袖狀切除及全肺切除等。常見的手術(shù)路徑包括傳統(tǒng)開胸手術(shù)、電視胸腔鏡輔助下手術(shù)和新一代的達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)。

對(duì)于手術(shù)患者來說，術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重影響患者康復(fù)，導(dǎo)致住院花費(fèi)增多及住院時(shí)間延長(zhǎng)，故ERAS在各個(gè)學(xué)科應(yīng)用時(shí)多采用術(shù)后并發(fā)癥及住院時(shí)間來評(píng)價(jià)患者康復(fù)情況。本文就ERAS在肺切除術(shù)應(yīng)用的最新進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 ERAS在肺切除術(shù)中的具體內(nèi)容及措施

ERAS在圍術(shù)期的關(guān)鍵要素是減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。對(duì)于肺切除術(shù)的患者，圍術(shù)期適當(dāng)?shù)氖褂每咕幬锟梢詼p少手術(shù)部位感染、術(shù)后肺炎和膿胸的發(fā)生率[3]。對(duì)于有長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)、惡性腫瘤、肥胖等深靜脈血栓形成高危因素的患者[4]，一方面鼓勵(lì)患者床上活動(dòng)或早期下床活動(dòng)，一方面使用低分子肝素、氣體加壓治療、彈力襪等方式預(yù)防血栓形成。除上述優(yōu)化措施外主要還包含以下幾個(gè)方面。

1.1術(shù)前優(yōu)化措施

1.1.1風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及宣傳教育 術(shù)前評(píng)估往往可以計(jì)算、估計(jì)和分析患者的危險(xiǎn)因素，使我們有機(jī)會(huì)優(yōu)化患者術(shù)前并發(fā)癥及各器官功能。仔細(xì)地評(píng)估患者的心肺功能，使患者可以選擇一個(gè)合適的治療方法[5]。研究表明結(jié)直腸手術(shù)的患者，術(shù)前及術(shù)后相關(guān)的宣傳教育可以使住院時(shí)間顯著縮短[6]，雖然胸外科尚無相關(guān)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，但是告知患者手術(shù)、麻醉及術(shù)后恢復(fù)的詳細(xì)信息也許可以減少患者的恐懼和焦慮，加快術(shù)后的恢復(fù)，減少住院時(shí)間。

1.1.2運(yùn)動(dòng)鍛煉 適度的運(yùn)動(dòng)是提高治療效果的其中一個(gè)關(guān)鍵因素，SINGH等[7]認(rèn)為手術(shù)前運(yùn)動(dòng)鍛煉可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，提高生活質(zhì)量[7]。對(duì)于胸外科將進(jìn)行肺切除術(shù)的患者，尤其是術(shù)前肺功能較差者，練習(xí)吹氣球及正確的咳嗽方式有利于促進(jìn)肺復(fù)張并減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

1.1.3戒煙 有研究表明術(shù)前吸煙與術(shù)后感染、傷口并發(fā)癥、肺部并發(fā)癥、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)病率呈正相關(guān)[8]。戒煙是肺切除術(shù)特異性的保護(hù)措施，ERAS建議手術(shù)患者盡早戒煙，有助于術(shù)后快速康復(fù)。

1.1.4術(shù)前禁食 肺切除術(shù)患者術(shù)前禁食的傳統(tǒng)做法為術(shù)前禁食12 h，禁飲8 h，其目的為保證胃排空，減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)，但沒有足夠循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。研究表明長(zhǎng)時(shí)間禁食禁飲并不會(huì)減少誤吸的發(fā)生率[9]，反而可能引起患者口渴、饑餓及煩躁，增加術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生率。所以ERAS提倡非糖尿病患者術(shù)前12 h飲800 mL清亮碳水化合物，術(shù)前2～3 h飲400 mL清亮碳水化合物，可以明顯降低了術(shù)后高血糖及并發(fā)癥的發(fā)生率[10]，加快術(shù)后恢復(fù)。

1.2術(shù)中優(yōu)化措施

1.2.1合適的麻醉方式 肺切除術(shù)常用的麻醉方式為雙腔支氣管插管全身麻醉，隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，遵照嚴(yán)格的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，非氣管插管麻醉的安全性與可行性已在一部分肺大皰切除術(shù)、肺楔形切除術(shù)、肺段切除術(shù)、肺葉切除術(shù)中得到證實(shí)[11]。非氣管插管麻醉可減少氣管插管和全身麻醉的不良反應(yīng)，如氣管插管相關(guān)的氣道損傷、呼吸機(jī)所致的肺損傷、神經(jīng)肌肉阻滯恢復(fù)延遲、術(shù)后惡心和嘔吐，使患者達(dá)到手術(shù)后快速恢復(fù)的效果。

1.2.2合適的手術(shù)方式及術(shù)中操作 隨著電視輔助胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracic surgery,VATS)技術(shù)的成熟，VAST已廣泛應(yīng)用于臨床。越來越多的文獻(xiàn)報(bào)道證實(shí)VAST肺切除的可行性，歐洲胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)數(shù)據(jù)庫(kù)的1篇大數(shù)據(jù)配比性分析表明，對(duì)于肺葉切除術(shù)的患者，VATS組(2 721例)與傳統(tǒng)開胸組(2 721例)相比術(shù)后并發(fā)癥顯著減少[12]。雖然VATS似乎是ERAS首選的手術(shù)方式，但并不是影響術(shù)后恢復(fù)的惟一要素，手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)也會(huì)增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，從而可能導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)[13]，無論是哪種手術(shù)方式，熟練的外科操作技能是外科醫(yī)師必須掌握的。真正的微創(chuàng)并不完全取決于切口的大小，而更多取決于手術(shù)中每一個(gè)精準(zhǔn)的操作，最大限度保護(hù)余肺功能、盡可能減少出血、縮短手術(shù)時(shí)間、避免損傷重要神經(jīng)及胸導(dǎo)管等，才能做到真正意義的減少手術(shù)應(yīng)激。

1.2.3保持體溫 由于麻醉藥物的作用，患者調(diào)節(jié)體溫的生理保護(hù)機(jī)制遭到破壞，易受手術(shù)室環(huán)境溫度、皮膚或手術(shù)野暴露、輸液溫度、麻醉藥物致血管擴(kuò)張等因素影響。部分手術(shù)困難的肺切除術(shù)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，如不進(jìn)行干預(yù)，易出現(xiàn)低體溫。一旦體溫過低，可能導(dǎo)致生物酶活性改變進(jìn)而引起代謝及凝血功能異常，術(shù)中失血量增加，術(shù)后輸血需求增加，傷口愈合時(shí)間延長(zhǎng)、感染風(fēng)險(xiǎn)增加、心血管意外風(fēng)險(xiǎn)更高[14],甚至延長(zhǎng)住院時(shí)間。建議通過提高環(huán)境溫度、適當(dāng)加溫輸注的液體、使用加溫毯和暖風(fēng)機(jī)等多種方式來預(yù)防低體溫的發(fā)生[15]。

1.2.4肺保護(hù)性通氣 目前單肺通氣仍是大多數(shù)肺切除術(shù)所必需的，ERAS強(qiáng)調(diào)肺保護(hù)性通氣旨在盡可能減少呼吸道并發(fā)癥和急性肺損傷[16]。主要措施包括適當(dāng)?shù)暮魵饽┱龎杭靶〕睔饬客猓m當(dāng)?shù)暮魵饽┱龎嚎梢允垢嗟姆闻蓍_放，從而減少肺泡反復(fù)塌陷引起的肺損傷，小潮氣量的應(yīng)用可以降低氣道壓及減少炎性反應(yīng)[17]。

1.3術(shù)后優(yōu)化措施

1.3.1術(shù)后鎮(zhèn)痛 良好的鎮(zhèn)痛可以減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，因此術(shù)后鎮(zhèn)痛是ERAS的核心理念之一。目前主張預(yù)防性鎮(zhèn)痛及多模式鎮(zhèn)痛。預(yù)防性鎮(zhèn)痛旨在減輕圍術(shù)期刺激的影響，降低疼痛程度，減少對(duì)鎮(zhèn)痛藥物的需求[18]。多模式鎮(zhèn)痛是指可聯(lián)合使用多種不同機(jī)制的鎮(zhèn)痛方法，如胸段硬膜外阻滯、椎旁神經(jīng)阻滯，阿片類、NSAIDs等[19]，根據(jù)患者需求個(gè)體化用藥可以達(dá)到更好的鎮(zhèn)痛效果。

1.3.2預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐 術(shù)后惡心嘔吐是全身麻醉和手術(shù)后常見的一種并發(fā)癥，影響術(shù)后恢復(fù)，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用[20]。建議盡可能減少吸入麻醉藥和阿片類藥物的使用、使用預(yù)防性止吐藥物等方式降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率，使患者早期經(jīng)口進(jìn)食，加快患者恢復(fù)。

1.3.3早期拔管 早期拔除胸腔引流管(胸管)與尿管。胸管的管理是ERAS在肺切除術(shù)應(yīng)用的關(guān)鍵因素之一，留置胸管的時(shí)間直接影響術(shù)后住院時(shí)間與住院費(fèi)用，不幸的是，胸管的拔除時(shí)機(jī)仍未達(dá)成共識(shí)。對(duì)沒有漏氣、乳糜胸、胸腔出血、感染等并發(fā)癥的患者，復(fù)查胸片提示患側(cè)肺復(fù)張好的情況下，臨床研究多以胸腔引流量決定是否拔除胸管，一般認(rèn)為胸腔引流量小于150 mL/24 h拔除胸管是安全的[21]。近年來越來越多的研究表明高于這一標(biāo)準(zhǔn)時(shí)拔除胸管也是安全的，從小于或等于200 mL/24 h[22]，到小于或等于300 mL/24 h[23]，再到小于或等于400 mL/24h[24]，甚至小于或等于500 mL/24 h[25]，早期拔除胸管可以縮短術(shù)后住院時(shí)間，減輕術(shù)后疼痛，減少住院費(fèi)用，且不增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿可增加尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)，影響術(shù)后早期下床活動(dòng)。對(duì)于肺葉切除術(shù)的患者，早期拔除尿管與常規(guī)留置尿管相比，尿潴留(P=0.433)和尿路感染的發(fā)生率(P=0.050)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但前者舒適度更好且可以縮短住院時(shí)間(P=0.004)，有利于快速康復(fù)[26]。

1.3.4早期進(jìn)食 術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持強(qiáng)調(diào)經(jīng)口進(jìn)食作為首要選擇，術(shù)后拔除氣管導(dǎo)管后即可少量飲水，術(shù)后次日即可開始進(jìn)流質(zhì)飲食，加快腸道功能恢復(fù)，盡量避免對(duì)靜脈營(yíng)養(yǎng)的依賴。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以調(diào)整腸道菌群，減少菌群紊亂導(dǎo)致的腸道細(xì)菌易位。待腸功能恢復(fù)正常后，營(yíng)養(yǎng)支持的目的即轉(zhuǎn)變?yōu)樘峁I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，促進(jìn)患者體質(zhì)恢復(fù)[27]。

1.3.5早期活動(dòng) 術(shù)后長(zhǎng)期臥床不僅影響下肢靜脈回流，導(dǎo)致深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加，還可能導(dǎo)致肺復(fù)張不良，增加肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)。早期下床活動(dòng)可以改善術(shù)后肺功能的恢復(fù)，減少肺部感染的發(fā)生率[28]。

2 ERAS在肺切除術(shù)中的應(yīng)用現(xiàn)狀

隨著ERAS理念的推廣，ERAS在肺切除術(shù)中的應(yīng)用也取得了顯著的效果。張銀文等[29]觀察了ERAS在VAST肺切除術(shù)的應(yīng)用效果，對(duì)快速康復(fù)組的患者采用了術(shù)前宣教、術(shù)中微創(chuàng)操作、術(shù)后早期活動(dòng)及進(jìn)食等措施。結(jié)果發(fā)現(xiàn)快速康復(fù)組并發(fā)癥總發(fā)生率小于對(duì)照組(21.3%vs. 33.3%，P<0.05)，住院時(shí)間(6.09 dvs. 8.83 d，P<0.05)及住院費(fèi)用(36 736.28元vs. 43 706.08元，P<0.05)也明顯少于對(duì)照組。據(jù)最近的國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，PACI等[30]探討了ERAS理念在肺切除術(shù)圍術(shù)期應(yīng)用的可行性及其對(duì)經(jīng)濟(jì)的影響，研究比較了ERAS組(75例)和傳統(tǒng)護(hù)理組(58例)的住院時(shí)間、總并發(fā)癥發(fā)生率及總費(fèi)用。結(jié)果顯示ERAS的應(yīng)用不僅可以縮短住院時(shí)間(4 dvs. 6 d，P<0.01)、減少總并發(fā)癥發(fā)生率(32%vs. 52%，P=0.02)，還可以節(jié)約總費(fèi)用(15 799美元vs. 11 402美元)。MADANI等[31]將ERAS應(yīng)用于開胸肺葉切除術(shù)的患者，ERAS組(107例)患者與傳統(tǒng)護(hù)理組(127例)患者相比，住院時(shí)間顯著縮短(6.0 dvs. 7.0 d，P<0.05)，總并發(fā)癥發(fā)生率也顯著減少(37%vs. 50%，P<0.05)。

ERAS的實(shí)施依賴于標(biāo)準(zhǔn)化的路徑、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作和ERAS理念的普及。ERAS的內(nèi)容涉及多學(xué)科領(lǐng)域，各領(lǐng)域的專業(yè)人員如外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、?？谱o(hù)士、營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師和康復(fù)治療師等相互協(xié)作，為患者提供專業(yè)的外科治療和最好的臨床護(hù)理，最終取得快速康復(fù)的效果。ERAS的具體措施并不是一成不變的，而是隨著循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的發(fā)展而不斷更新，還需更多的前瞻性隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)來支持補(bǔ)充其觀點(diǎn)。根據(jù)國(guó)內(nèi)最新的調(diào)查分析，ERAS在胸外科的應(yīng)用仍是理論大于實(shí)踐,主要原因是缺乏規(guī)范和共識(shí)[32]，希望可以結(jié)合肺切除術(shù)的特點(diǎn)制訂相應(yīng)的ERAS標(biāo)準(zhǔn)化流程，從而應(yīng)用于臨床，使廣大患者受益。

[1]KEHLET H.Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation[J].Br J Anaesth,1997,78(5):606-617.

[2]KEHLET H,WILMORE D W.Evidence-based surgical care and the evolution of fast-track surgery[J].Ann Surg,2008,248(2):189-198.

[3]BRATZLER D W,DELLINGER E P,OLSEN K M,et al.Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery[J].Surg Infect (Larchmt),2013,14(1):73-156.

[4]任康奇．胸外科手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素分析[J]．現(xiàn)代診斷與治療，2016，27(13)：2476-2478．

[5]CHOI H,MAZZONE P.Preoperative evaluation of the patient with lung cancer being considered for lung resection[J].Curr Opin Anaesthesiol,2015,28(1):18-25.

[6]FORSMO H M,PFEFFER F,RASDAL A,et al.Pre- and postoperative stoma education and guidance within an enhanced recovery after surgery (ERAS) programme reduces length of hospital stay in colorectal surgery[J].Int J Surg,2016,36(Pt A):121-126.

[7]SINGH F,NEWTON R U,GALVO D A,et al.A systematic review of pre-surgical exercise intervention studies with cancer patients[J].Surg Oncol,2013,22(2):92-104.

[9]SMITH I,KRANKE P,MURAT I,et al.Perioperative fasting in adults and children:guidelines from the European Society of Anaesthesiology[J].Eur J Anaesthesiol,2011,28(8):556-569.

[10]HOROSZ B,NAWROCKA K,MALEC-MILEWSKA M.Anaesthetic perioperative management according to the ERAS protocol[J].Anaesthesiol Intensive Ther,2016,48(1):49-54.

[11]GONZALEZ-RIVAS D,BONOME C,FIEIRA E,et al.Non-intubated video-assisted thoracoscopic lung resections:the future of thoracic surgery?[J].Eur J Cardiothorac Surg,2016,49(3):721-731.

[12]FALCOZ P E,PUYRAVEAU M,THOMAS P A,et al.Video-assisted thoracoscopic surgery versus open lobectomy for primary non-small-cell lung cancer:a propensity-matched analysis of outcome from the European Society of Thoracic Surgeon database[J].Eur J Cardiothorac Surg,2016,49(2):602-609.

[13]許有忠，田作春，李才，等．胸外科患者術(shù)后醫(yī)院感染的病原菌與危險(xiǎn)因素分析[J]．現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2017，17(5)：923-925,869．

[14]HOROSZ B,MALEC-MILEWSKA M.Inadvertent intraoperative hypothermia[J].Anaesthesiol Intensive Ther,2013,45(1):38-43.

[15]HOROSZ B,MALEC-MILEWSKA M.Methods to prevent intraoperative hypothermia[J].Anaesthesiol Intensive Ther,2014,46(2):96-100.

[16]KILPATRICK B,SLINGER P.Lung protective strategies in anaesthesia[J].Br J Anaesth,2010,105(Suppl 1):i108-116.

[17]王繼嵐．肺保護(hù)性通氣策略及吸入氧氣濃度對(duì)單肺通氣肺損傷的影響[D]．濟(jì)南：山東大學(xué)，2012．

[18]唐帥，黃宇光．術(shù)后鎮(zhèn)痛理念新跨越:從超前鎮(zhèn)痛到預(yù)防性鎮(zhèn)痛[J]．協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志，2014，5(1)：106-109．

[19]DE COSMO G,ACETO P,GUALTIERI E,et al.Analgesia in thoracic surgery:review[J].Minerva Anestesiol,2009,75(6):393-400.

[20]CAO X,WHITE P F,MA H.An update on the management of postoperative nausea and vomiting[J].J Anesth,2017,31(4):617-626.

[22]YOUNES R N,GROSS J L,AGUIAR S,et al.When to remove a chest tube A randomized study with subsequent prospective consecutive validation[J].J Am Coll Surg,2002,195(5):658-662.

[23]張曄,李輝,胡濱,等.肺葉切除術(shù)后早期拔除胸腔引流管的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究[J].中華外科雜志,2013,51(6):533-537.

[24]G?TTGENS K W,SIEBENGA J,BELGERS E H,et al.Early removal of the chest tube after complete video-assisted thoracoscopic lobectomies[J].Eur J Cardiothorac Surg,2011,39(4):575-578.

[25]BJERREGAARD L S,JENSEN K,PETERSEN R H,et al.Early chest tube removal after video-assisted thoracic surgery lobectomy with serous fluid production up to 500 ml/day[J].Eur J Cardiothorac Surg,2014,45(2):241-246.

[26]邱舫，楊梅，王維，等．肺葉切除術(shù)后患者無尿管留置的前瞻性隊(duì)列研究[J]．中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2015(7)：634-637．

[27]黎介壽．營(yíng)養(yǎng)支持治療與加速康復(fù)外科[J]．腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2015，22(2)：65-67．

[28]芮祖琴，李雷，龔菊霞．術(shù)后早期下床活動(dòng)在開胸手術(shù)患者中的應(yīng)用[J]．齊魯護(hù)理雜志，2016，22(2)：9-11．

[29]張銀文,潘亞男,毛曉博,等.快速康復(fù)外科指導(dǎo)下胸腔鏡手術(shù)圍術(shù)期處理的重建[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2017,14(8):115-119.

[30]PACI P,MADANI A,LEE L,et al.Economic Impact of an Enhanced Recovery Pathway for Lung Resection[J].The Annals of Thoracic Surgery,2017.

[31]MADANI A,FIORE J F,WANG Y,et al.An enhanced recovery pathway reduces duration of stay and complications after open pulmonary lobectomy[J].Surgery,2015,158(4):899-908,910.

[32]杜娜,郭成林,楊梅,等.加速康復(fù)外科在中國(guó)大陸胸外科臨床現(xiàn)狀——基于胸外科醫(yī)生及護(hù)士調(diào)查分析[J].中國(guó)肺癌雜志,2017,20(3):157-162.