陳朝霞，劉正榮，王 燕，趙京霞，底婷婷，呂景晶，李 萍*

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院/北京市中醫(yī)研究所，北京 100010；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

李萍教授是北京中醫(yī)藥大學(xué)、首都醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)皮外科方向博士生導(dǎo)師。治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，深研中醫(yī)經(jīng)典著作，特別對傷寒學(xué)說圓融變通不拘成法。辨證首重六經(jīng)，層次分明，活用古方而療今病。從事銀屑病相關(guān)的臨床及科研工作近30年，對銀屑病臨床治療有獨(dú)特的見解及辨證理論體系，擅據(jù)患者臨床癥狀，謹(jǐn)審病機(jī)，六經(jīng)辨證，理法合參，融匯運(yùn)用經(jīng)方加減治療，每獲良效。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)總結(jié)老師的臨床經(jīng)驗(yàn)與讀者分享。

銀屑病是一種以紅斑、鱗屑伴瘙癢為主要臨床表現(xiàn)的常見慢性疑難皮膚病。中醫(yī)俗稱“白疕”[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，感染、外傷、潮濕、熬夜、精神刺激、飲酒等都不同程度地與發(fā)病和復(fù)發(fā)關(guān)系密切[2]。目前常用的西藥毒副作用較大、復(fù)發(fā)率高[3]。在世界各地不同人群患病率有明顯差異，其中歐美報(bào)告的患病率約1%～3%，流行病學(xué)調(diào)查顯示2008年銀屑病的患病率為0.47%[4]。

1 中西醫(yī)對銀屑病病因病機(jī)及用藥原則的認(rèn)識

西醫(yī)認(rèn)為，銀屑病是在環(huán)境及遺傳易感性等共同作用下，由T細(xì)胞介導(dǎo)，多種免疫細(xì)胞共同參與，最終導(dǎo)致機(jī)體免疫紊亂的慢性炎癥性皮膚病[5]。病理改變主要是角質(zhì)形成細(xì)胞的過度增生及分化不全、炎癥細(xì)胞浸潤、真皮血管擴(kuò)張[6]、新生血管形成、血管通透性增加，表現(xiàn)出鱗屑、浸潤、紅斑、篩狀出血等典型的臨床癥狀[7]。

中醫(yī)方面，明清時(shí)期[8]，醫(yī)者提出“血熱” “血瘀”“血虛風(fēng)燥”等內(nèi)因的重要性。至近現(xiàn)代，趙炳南[9]老專家認(rèn)為本病的基本病機(jī)是“內(nèi)有蘊(yùn)熱、郁于血分”，辨證分為血熱型，治以清熱涼血活血，方用涼血活血湯；血燥型，治以養(yǎng)血滋陰，方用養(yǎng)血解毒湯；血瘀型，治以活血化瘀，方用活血散瘀湯。現(xiàn)代王媛中[10]指出血熱、血瘀、血燥的演變貫穿整個(gè)疾病的始終，臨床上應(yīng)以“血”為切入點(diǎn)進(jìn)行研究。李曉睿[11]研究指出，銀屑病分血熱、血瘀證，涼血解毒從肝論治可有效改善患者的皮損程度、中醫(yī)兼證及生活質(zhì)量。

2 李師對銀屑病病因病機(jī)、治則治法的認(rèn)識

2.1 血分蘊(yùn)毒 李師認(rèn)為，血分辨證在銀屑病的治療中固然相當(dāng)重要，并在銀屑病“從血論治”的基礎(chǔ)上提出“血分蘊(yùn)毒”是銀屑病的重要病機(jī)[12]，其病位在“血”，病性為“毒”與“熱”，并通過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的視角，探討“血分蘊(yùn)毒”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的關(guān)系，豐富和發(fā)展了銀屑病“從血論治”理論，治療用經(jīng)方加清肝涼血解毒方。

2.2 燥濕互化 同時(shí)李師認(rèn)為，血和津液都來源于水谷精氣，并可相互化生，兩者關(guān)系密切，盛則同盛，衰則同衰。根據(jù)中醫(yī)“津血同源”的理論，銀屑病血分為病不能脫離津液辨證而獨(dú)立存在，血分異常則津液敷布異常而出現(xiàn)了“燥”與“濕”，其與血分辨證一起組成了銀屑病的辨治體系，燥濕與血分辨證之間又存在著密切關(guān)系，從而又提出了銀屑病“燥濕互化”的病機(jī)理論[13]，運(yùn)用養(yǎng)血潤燥、涼血潤燥、滋陰潤燥、祛濕、利濕、化濕等潤燥除濕治法，臨證運(yùn)用經(jīng)方加符合該法則之方藥。

2.3 脾腎兩虛 李師在臨床工作中，發(fā)現(xiàn)諸多銀屑病患者素體虛弱，發(fā)現(xiàn)了銀屑病發(fā)病與“脾腎兩虛”的內(nèi)在聯(lián)系，運(yùn)用調(diào)理脾腎的整體觀念治療銀屑病愈顯率較高，從而提出了素體稟賦不耐及健脾補(bǔ)腎的治療原則，為中醫(yī)治療銀屑病開拓了新的思路和方法。代表方如金匱腎氣丸、五子衍宗丸等加減?？傊?，本病病程漫長，病因復(fù)雜，病情多變，證型交錯(cuò)互化，形成了“病證論治，辨血為主，全面反映”的辨證思路。

3 經(jīng)方治療銀屑病思想

3.1 經(jīng)方時(shí)方并重 李師強(qiáng)調(diào)：經(jīng)方和時(shí)方都是中醫(yī)學(xué)的瑰寶。時(shí)方是醫(yī)家在對疾病充分認(rèn)識的基礎(chǔ)上，不斷實(shí)踐，形成的針對特定癥及證的組方。對于銀屑病的治療，各地醫(yī)者通過臨床實(shí)踐，也形成相對穩(wěn)定和有效的治療方法。

3.2 審證求因，六經(jīng)為綱 臨證治療銀屑病，要注重經(jīng)方的合理引入，積極拓寬經(jīng)方運(yùn)用范圍。把經(jīng)方的組方原則、基本規(guī)律與疾病的證候、病機(jī)等相聯(lián)系方能提高臨床療效?！秱摗穂14]所謂之“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。李師臨床用藥精準(zhǔn)，是以審證求因，六經(jīng)為綱，以謹(jǐn)守病機(jī)，辨證論治為要。整體來看，六經(jīng)的每經(jīng)均有相應(yīng)方證適用于銀屑病。之所以可用多個(gè)經(jīng)方來治療銀屑病，在于要從整體上把握疾病屬于六經(jīng)的哪經(jīng)，把握整體和局部皮損。整體的望聞問切特別是望診對于皮科很重要，首先做大致的三陰三陽判斷，之后找出適合的方證，再結(jié)合局部皮損辨證?！爸T痛癢瘡，皆屬于心”“肺主皮毛”“素體陽虛”等是銀屑病重要的致病條件。因此，李師認(rèn)為銀屑病與心、肺、腎等臟腑相關(guān)，在辨清臟腑及六經(jīng)主病的同時(shí)還需兼顧厥陰、太陰、少陰經(jīng)，扶補(bǔ)陽氣，調(diào)肝、健脾、補(bǔ)腎等是治療該疾病的重要法則，臨證加減解毒、潤燥、除濕等中藥亦為重要。

3.3 注重經(jīng)方時(shí)方合用 經(jīng)方可以治療銀屑病不等于說后世時(shí)方一無是處，后世時(shí)方也有很多經(jīng)典的方劑。臨床上一些復(fù)雜的情況，要重視經(jīng)方加減、經(jīng)方與經(jīng)方合用、經(jīng)方與時(shí)方合用，合方使用的基礎(chǔ)是必須要掌握每個(gè)方的方證特點(diǎn)，但切忌單方可以解決的硬要兩個(gè)方合方。

3.4 化繁就簡，師古不泥古 銀屑病的病證病機(jī)較為復(fù)雜，六經(jīng)辨證化繁就簡，根據(jù)主病機(jī)和主證“對癥下藥”，經(jīng)方藥簡效佳。李師臨證多年，重視經(jīng)方運(yùn)用，師古而不泥古，且不拘泥于銀屑病單一疾病，在臨床治療各種皮膚病中能夠謹(jǐn)審病機(jī)，理法合參，活用經(jīng)典，融會貫通，因病制宜。亦乃遵循仲景意愿，也為臨床辨證及選方用藥提供了豐富的思路。

4 病案舉例

孫某，女，13歲，銀屑病病史5年，近一年皮損反復(fù)出現(xiàn)，初診癥見：全身皮膚干燥，雙臂、胸背、雙下肢見淡紅色片狀紅斑，上覆銀白色鱗屑，浸潤，瘙癢，頭皮散見皮損。惡寒，汗出不暢，納眠可，二便調(diào)。舌尖紅，苔白，脈浮緩。西醫(yī)診斷：銀屑病。中醫(yī)診斷：白疕，營衛(wèi)不和血燥證。治法：調(diào)和營衛(wèi)，養(yǎng)血潤燥、祛風(fēng)解毒。方藥：桂枝湯加當(dāng)歸飲子加減：桂枝9 g，白芍9 g，大棗10 g，生姜6 g，炙甘草6 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，白蒺藜10 g，防風(fēng)10 g，荊芥穗5 g，生黃芪15 g，白花蛇舌草30 g，土茯苓15 g，生槐花10 g。服14劑后復(fù)診，全身皮損大部分較前減輕，刻下無瘙癢，無惡寒。依前法，去川芎、防風(fēng)、荊芥穗，余不變繼服。半月后3診，皮損大部分消退，紅斑不明顯，鱗屑少，無明顯浸潤，繼服前方，7日后4診，皮損基本消退，無不適癥狀，臨床痊愈。

按：桂枝湯出自《傷寒論》，是《傷寒雜病論》中應(yīng)用最為廣泛，使用次數(shù)最多，衍生出方劑最多的一個(gè)湯劑，為仲景群方之冠。證因風(fēng)寒束表，營衛(wèi)不和所致，故以解肌發(fā)表，調(diào)和營衛(wèi)，祛邪調(diào)正兼顧為治。方中桂枝為君，助衛(wèi)陽，通經(jīng)絡(luò)，解肌發(fā)表而祛在表之風(fēng)邪。芍藥為臣，益陰斂營。桂芍等量合用，一治衛(wèi)強(qiáng)，一治營弱，散中有收，汗中寓補(bǔ)，使表邪得解，營衛(wèi)調(diào)和。生姜辛溫，既助桂枝辛散表邪，又兼和胃止嘔；大棗甘平，益氣補(bǔ)中，滋脾生津。炙甘草調(diào)和藥性，合桂枝辛甘化陽以實(shí)衛(wèi)，合芍藥酸甘化陰以和營，功兼佐使之用。發(fā)中有補(bǔ)，散中有收，邪正兼顧，陰陽并調(diào)。李師將該方加減用于銀屑病氣血不和、營衛(wèi)失調(diào)證，是異病同治，有是證用是方的典型體現(xiàn)。該患者汗出不暢，用其解肌發(fā)汗給邪以出路恰到好處，同時(shí)患者心血凝滯，內(nèi)蘊(yùn)風(fēng)熱，皮膚干燥，在調(diào)和營衛(wèi)的基礎(chǔ)上運(yùn)用當(dāng)歸飲子隨證加減以滋陰養(yǎng)血，祛風(fēng)解毒，潤燥止癢，收效良好。