沈子涵，楊宇峰，石 巖

（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，沈陽 110847）

心悸[1]是患者自覺心中悸動，驚惕不安，甚至不能自主的一種病癥，臨床上多呈發(fā)作性，常因體質(zhì)虛弱、飲食勞倦、七情內(nèi)傷、感受外邪以及他病累及或失治誤治而發(fā)作，且多伴有胸悶、氣短、失眠、健忘、眩暈、耳鳴等癥狀。本病輕者為驚悸，重者為怔忡，可呈持續(xù)性，可以是自覺或他覺的癥狀。其病因病機(jī)比較復(fù)雜，概念較廣泛，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中各種原因引起的心律失常，如心動過速、心動過緩、過早搏動、心房顫動或撲動、房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、預(yù)激綜合征及心功能不全、神經(jīng)官能癥等，凡以心悸為主要臨床表現(xiàn)時(shí)，均可參考本病進(jìn)行辨證論治[2]。其病名[3]首先見于東漢張仲景所著的《金匱要略》中“驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治”篇，明確提出“驚悸”[4]的概念，“驚悸”作為心悸病名在其后的古代文獻(xiàn)中十分常見，是心悸最主要的相關(guān)病名，同時(shí)說明早在先秦兩漢時(shí)期，古人已經(jīng)對心悸的病因病機(jī)有一定的認(rèn)識，然而后世醫(yī)家流派繁多，眾說紛紜，不宜臨床研究的進(jìn)展，本著求本溯源的目的，筆者就先秦兩漢時(shí)期主要醫(yī)籍中關(guān)于心悸病因病機(jī)的論述進(jìn)行初步分析，通過總結(jié)歸納，以期對本病的中醫(yī)臨床研究治療有一定的幫助。

1 情志所傷，心氣渙散

《內(nèi)經(jīng)》首先提出情志中的驚、怒、悲、愁和恐可以影響心神，導(dǎo)致心悸的發(fā)生。[5]《素問·舉痛論》中提出：“驚則心無所倚，神無所歸，慮無所定，故氣亂矣?！毙闹餮?，藏神，若平素心膽虛怯，突遇驚嚇，大驚則心氣紊亂，心神不能自主所致心悸。癥見善驚易恐，坐臥不安，多夢易醒，惡聞聲響，食少納呆，舌質(zhì)淡紅，苔白薄，脈細(xì)數(shù)等。[6]《素問·金匱真言論篇》有言：“東方青色，入通于肝，開竅于目，藏精于肝，其病發(fā)驚駭?！碧岢龃笈瓊蝃7]以致驚駭。肝陽上亢，氣機(jī)逆亂，上沖擾心[8]，或氣機(jī)失調(diào)，生痰火瘀血，皆可影響心神而成心悸?！鹅`樞·口問》中認(rèn)為悲情可致心悸，如若平素情志不暢，再遇過極悲哀，可使心神動擾，進(jìn)而引發(fā)心悸，乃云：“故悲哀愁憂則心動，心動則五藏六府皆搖……”。

《靈樞·經(jīng)脈》中關(guān)于驚、恐癥狀記載，雖未直接敘述心悸，但有十分緊密的關(guān)系，驚、恐兩種情志與心悸互為因果，且驚、恐二者相因難分，故常將三者放在一起進(jìn)行論述[9]。如“胃足陽明之脈，是動則病灑灑振寒，善呻數(shù)欠，顏黑，病至則惡人與水，聞木聲則惕然而驚，心欲動，獨(dú)閉戶塞儲而處?！薄澳I足少陰之脈，是動則病饑不欲食……心如懸若饑狀，氣不足則善恐，心惕惕如人將捕之，是為骨厥?！边@些條文皆為論述三者之間的聯(lián)系。

此外，思慮過度可致心悸。漢代華佗《華氏中藏經(jīng)·卷上·論心臟虛實(shí)寒熱生死逆順脈證之法第二十四》有云：“心者五臟之尊號。帝王之稱也。與小腸為表里。神之所舍。又主于血?！凰?。又思慮過多。則怵惕。怵惕傷心……肢滿脹。肩背臂膊皆痛。虛則多驚悸。惕惕然無眠。”脾胃為氣血生化之源，《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“脾在志為思”，思慮過度，傷及脾臟，則氣衰血少，而心失所養(yǎng)。所以思慮勞神過度，損傷脾氣[10]，因脾屬土，心屬火，子病及母，則心血虧虛，可出現(xiàn)心神失養(yǎng)，引發(fā)心悸。鞠俊蓮等[11]若平素心虛膽怯，驟遇驚恐，或情志不暢，哀愁過甚，憂思難解等致七情擾動，忤逆心神，不能自主而心悸。

2 火熱內(nèi)擾，心神不安

《素問·至真要大論》病機(jī)十九條有云：“諸病腑腫，疼酸驚駭，皆屬于火”指出火熱可出現(xiàn)驚駭酸痛?！端貑枴け静≌摗返谄呤岬剑骸懊癫∝誓娑鴩?，熱生于內(nèi)，氣痹于外，足脛痠疼，反而心悸懊熱，暴煩而復(fù)厥?！奔礋岵∩趦?nèi)，陽氣痹于外，足脛痠疼，煩惱而發(fā)生心悸懊儂煩熱?！端貑枴ご虩崞穭t描述體內(nèi)熱盛與正氣交爭，動擾心神，出現(xiàn)神昏狂言，驚駭心悸，胸脅脹痛等癥狀?！端貑枴ご笃嬲撈罚骸岸柤睘轶@?！蔽闹卸柤醋汴柮魑浮Ｈ粑父軗p，有失通降，氣機(jī)失調(diào)，濁氣借此上沖逆心，繼而郁生痰熱，痰熱內(nèi)擾君主之官，癥見心悸時(shí)發(fā)，胸痞脹滿，心煩多夢，口干苦，大便秘結(jié)，小便短赤，舌紅苔黃膩，脈弦滑。由此認(rèn)為，引發(fā)驚悸的病因，有體內(nèi)火、熱二淫，提出“諸病驚駭、皆屬于火”“熱生于內(nèi)，氣痹于外”“二陽急驚”。 體內(nèi)火、熱二淫均可灼傷營液以致陰虛，心失所養(yǎng)，或火熱內(nèi)擾心神，皆可見心悸。

華佗在《華氏中藏經(jīng)》中“論肝臟虛實(shí)寒熱生死逆順脈證之法第二十二”和“論膽虛實(shí)寒熱生死逆順脈證之法第二十三”都以肝膽實(shí)熱，內(nèi)擾心神而生驚悸，論述了火熱內(nèi)擾心神不安的因機(jī)。如：“肝中熱。則喘滿而多怒……睡中驚悸。”和“膽者中正之腑也。號曰將軍。決斷出焉……實(shí)則傷熱。熱則驚悸?！睆堢鱗12]教授同樣認(rèn)為，肝膽實(shí)熱，擾亂心神可發(fā)為心悸。由此可見，內(nèi)熱擾心在心悸成因中較為普遍。

3 臟腑虛衰，心失所養(yǎng)

心為君主之官，統(tǒng)領(lǐng)臟腑的正?；顒?。正如《靈樞·口問篇》所言：“心者，五臟六腑之主也……心動則五臟六腑皆搖?！蓖瑫r(shí)，五臟六腑虛衰，皆可反令心悸。《素問·刺瘧篇》：“足少陽之瘧，令人身體解，寒不甚，熱不甚，惡見人，見人心惕惕然?！弊闵訇栔懸?，《素問·靈蘭秘典論》有云：“膽者，中正之官，決斷出焉?！蹦懙臎Q斷功能，可以抵御和消除某些精神刺激（如大驚卒恐等）的不良影響，若膽虛，即驚而惡人，又惕惕然也?！端貑枴そ?jīng)脈別論》稱肺可“通調(diào)水道”，如若肺氣不足，則水液運(yùn)化不利，停而為飲，于胸中阻滯氣機(jī)，使心陽無法散布，即為痰飲擾心型心悸，癥見胸脘痞滿，小便短少，或下肢浮腫，渴不欲飲，伴惡心吐涎，舌苔白滑，脈象弦滑。

仲景在《內(nèi)經(jīng)》基礎(chǔ)上，又增添了大量關(guān)于臟腑虛衰致悸的論述，如《傷寒論·辨太陽病脈證并治》篇曰：“傷寒五六日中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，嚜嚜不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴……”足少陽主膽，手少陽主三焦，若膽失疏泄，傷及三焦，使其無法通調(diào)水道，可有水飲內(nèi)停，若飲停中焦，水飲上凌于心，阻遏心陽則見心下悸。[13]《傷寒論·辨少陽病脈證并治》又提出胃不和致心悸，如“傷寒，脈弦細(xì)、頭痛發(fā)熱者，屬少陽。少陽不可發(fā)汗，發(fā)汗則譫語。此屬胃，胃和則愈；胃不和，煩而悸。”少陽發(fā)汗易傷津液，若病邪入里，則胃不和，傳化不暢，里熱熾盛，上擾于心。除其他臟腑虛弱致使心悸外，本篇中還記載了本臟虛弱而生悸動[14]，“傷寒，脈結(jié)代，心動悸，炙甘草湯主之?！毙臑榫髦?，主血脈，需氣血以溫煦。若心陰陽氣血俱虧虛，失其所養(yǎng)，無力鼓動血脈，易出現(xiàn)脈結(jié)代、心動悸等癥狀[7]。王瑩[15]等認(rèn)為，人體是一個(gè)整體，五臟相關(guān)，心悸的發(fā)生不只與心有關(guān)，也和其他臟腑都有著密切聯(lián)系。

4 外邪侵襲，內(nèi)舍于心

《內(nèi)經(jīng)》十分重視外感邪氣致病，認(rèn)為外感六淫是導(dǎo)致心悸的重要因素之一，如《素問·至真要大論》中“夫百病之生也，皆生于風(fēng)寒暑濕燥火，以之化之變也?！蓖瑫r(shí)，《素問·痹論》：“脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心”，“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”，“心痹者，脈不通，煩則心下鼓?！泵鞔_指出感受風(fēng)寒濕三氣，合而生痹，病程日久，復(fù)感外邪，內(nèi)傷于心，邪阻心脈，則生心悸[6]；《素問·生氣通天論》說：“因于寒，欲如運(yùn)樞，起居如驚，神氣乃浮。”同時(shí)《素問·至真要大論》中提到“運(yùn)火炎烈，雨暴乃雹”可見“心澹澹大動”，隨后指出“病本于心”。本篇還提出“諸病胕腫，疼酸驚駭，皆屬于火?！?，由此可見，風(fēng)、寒、濕、火等外邪都是心悸的常見致病因素，一旦感受外邪，皆內(nèi)傷心脈，使心氣血陰陽紊亂，導(dǎo)致心悸的發(fā)生。

5 他病誤治，傳變致悸

仲景在《傷寒論》中多處記載他病誤治而引發(fā)心悸。如《傷寒論·辨少陽病脈證并治》中：“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者……”本條文為運(yùn)用汗法過度，傷及心陽而致心悸之輕癥。[16]以“心下悸”“欲得按”為主證，汗法本為祛除表邪而用，若發(fā)汗過度，則易傷正氣。汗本為心之液，發(fā)汗過度，心陽隨液外泄，以致心陽虛損而成心悸。本篇條文“傷寒，脈弦細(xì)、頭痛發(fā)熱者，屬少陽。少陽不可發(fā)汗，發(fā)汗則譫語。此屬胃，胃和則愈；胃不和，煩而悸?！蓖瑯诱撌錾訇栕C誤用發(fā)汗，傷及津液，心陽虛損以致心悸。

本篇中“少陽中風(fēng)，兩耳無所聞、目赤、胸中滿而煩者，不可吐下，吐下則悸而驚?！焙汀懊}浮數(shù)者，法當(dāng)汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可發(fā)汗，法當(dāng)汗出乃解?！眱蓷l分別論述了誤用下法引發(fā)心悸。前者誤下，傷正氣虛則悸，吐下則亡津液，血脈虛衰，血液不足則無以養(yǎng)心；后者法當(dāng)汗出而誤下傷里，心腎陽虛，無力鼓動，水飲內(nèi)停而生心悸。

誤治方面，《素問·診要經(jīng)終論篇》中“春刺”和“夏刺”論述了誤刺致悸的因機(jī)?！按捍糖锓?，筋攣，逆氣環(huán)為咳嗽，病不愈，令人時(shí)驚，又且哭?！敝赋?，春季病位在肝，因誤用此法引邪氣入肺，引發(fā)咳嗽，同時(shí)損傷肝氣，使人時(shí)時(shí)驚悸；“夏刺秋分，病不愈，令人心中欲無言……?！毕拇糖镂?，誤傷肺氣，病不能愈，肺主氣，肺傷則氣損，弱而不能言，心中悸動不欲言表。誤用治法，違反法則，不僅病不能愈，反而傷及正氣使心悸加重。

除誤治外，他病傳變也可引動心悸?！端貑枴に臅r(shí)刺逆從論篇》：“滑則病心風(fēng)疝；澀則病積，時(shí)善驚。”說明氣血運(yùn)行澀滯，常易氣滯血瘀，病生積聚，病位在胸，易阻滯心陽，心陽不振，則時(shí)時(shí)驚恐。同時(shí)，《傷寒論·辨霍亂病脈證并治》中：“悸者，加茯苓二兩”，霍亂因癥見吐下，極易耗傷陽氣，陽氣損傷，易使津液輸布不利，水飲停于心下，故見心悸，組方加茯苓可利水寧心?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治》及《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》等皆見他病傳變致悸，如“虛勞里急，悸，衄，腹中痛”與“卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸”。前者，虛勞病因陰陽兩虛，陽虛則心神無主，陰弱則心失所養(yǎng)，陰陽兩虛故見心悸。痰飲病則為“食少飲多”，飲停心下、飲氣相搏所致[17]。正如《傷寒論·辨太陽病脈證并治》曰： “傷寒若吐，若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之?！痹摬∮捎阱e(cuò)用汗吐下法，以致中陽受損，又誤用吐下之法，損及中陽，脾運(yùn)無力，水飲內(nèi)停于心下，則心下脹滿，脾屬土，脾土虛不能制水，則水氣上犯，故見心悸[18]?？偨Y(jié)此類病因病機(jī)時(shí)發(fā)現(xiàn)，誤治失治可以導(dǎo)致原有疾病的傳變，且誤治失治和他病傳變最終都可引發(fā)心悸，故將兩者合為一體進(jìn)行歸納。

綜上，先秦兩漢時(shí)期，心悸病癥的記錄多偏描述，部分癥狀可極大幫助分析病機(jī)、指引治療；隨著對疾病認(rèn)識的不斷深入，仲景在《金匱要略》中首次定義“驚、悸”病名，“動則為驚，弱則為悸”。這一時(shí)期的認(rèn)識奠定了后世醫(yī)家探究心悸相關(guān)病證的理論基礎(chǔ)[19]。深入理解不難發(fā)現(xiàn)，本病的基本病機(jī)可歸為氣血陰陽虧虛[20]，心失所養(yǎng)，或邪擾心神，心神不寧。