張玉新，王 勝

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，合肥 230031； 2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，合肥 230031）

慢性阻塞性肺疾?。–OPD），是以持續(xù)性呼吸道癥狀和氣流受限為特性，以慢性炎性反應(yīng)導(dǎo)致黏液高分泌和纖毛功能失調(diào)的一種常見的可以預(yù)防和治療的疾病。中醫(yī)對COPD的認識主要表現(xiàn)在“肺脹”“咳嗽”“喘證”等，臨床治療上多從“咳”“痰”“喘”癥狀或病機進行論治[1-8]，收到了較好的臨床療效。《金匱要略心典·徐序》謂“惟仲景則獨祖經(jīng)方”。經(jīng)方具有“簡、效、廉、驗”的優(yōu)點，在治療 COPD疾病中應(yīng)受到推崇。從《金匱要略》中不難發(fā)現(xiàn)，凡仲景在論及“咳”“痰”“喘”等癥時，無不從飲論治。現(xiàn)就《金匱要略》痰飲、水氣病從以下3個方面探討慢性阻塞性肺疾病的證治。

1 痰、飲、水氣、血之間的關(guān)系

現(xiàn)代臨床上將COPD不同階段的病理因素總結(jié)為痰、飲、水、濕、瘀[9]，經(jīng)方中則不然。漢晉唐時期，痰與“淡”“?！毕嗤ǎ墩f文解字》：“澹，水動貌”，指明水飲具有流動的特性。宋·楊仁齋《仁齋直指方》：“稠濁者為痰，清稀者為飲”[10]。故《金匱要略》中所講的痰飲不同于《仁齋直指方》中痰飲的概念，《金匱要略》中“痰飲”為偏義復(fù)詞，雖名曰“痰飲”，實在論“飲”。因此痰飲即水飲。《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》將水氣病分為五臟水以及血分、水分、氣分。通篇雖冠名以水氣病，但條文皆論水，故水氣病乃“水”為患，同時從病機方面論證了水氣與血的關(guān)系，如“病有血分水分……經(jīng)水前斷，后病水，名曰血分，先病水，后經(jīng)水斷，名曰水分”以及“經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分”。即水病及血，血病及水，血與水二者關(guān)系密切。在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》“心下有水氣……喘者，小青龍湯主之”“此腸間有水氣，己椒藶黃丸主之”等痰飲病水氣為患的記載。且《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》與《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》中分別論述了五臟水飲和水在五臟，雖病不同，但皆分別為痰飲病和水氣病的變證，且病機相似?；蚩烧J為水氣乃抽象的水飲。綜上，COPD不同發(fā)展階段的病理因素：痰飲、水氣、血（瘀）為同源而異流，因肺脾腎三臟陽氣受損，津液不歸正化而成。即“痰飲”貫穿于整個COPD發(fā)病過程。

2 痰飲、水氣病與COPD

現(xiàn)在臨床上將COPD多歸于肺脹[11]。肺脹之名首見于《靈樞·脹論第三十五》篇：“肺脹者，虛滿而喘咳”。漢·張仲景《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》亦有記載：“咳而上逆，此為肺脹，其人喘，目如脫狀”。COPD咳痰喘癥狀與肺脹癥狀相似，但其病因病機卻非全然相同，《黃帝內(nèi)經(jīng)》肺脹病因病機為：“厥氣在下，營衛(wèi)留止，寒氣逆上，真邪相攻，兩氣相搏，乃合為脹也 ” ?！鹅`樞·脹論》中對臟腑脹的治則是“無問虛實，工在疾瀉”。可見其治則與COPD不相符合，故其記載的肺脹的病因病機亦與COPD不相庭徑。 《金匱要略》將肺脹描述為：“上氣，喘而躁者，屬肺脹，欲作風(fēng)水，發(fā)汗則愈”，“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀”“肺脹，咳而上氣，煩躁而喘”?！督饏T要略心典》：“咳而上氣，此為肺脹……外邪內(nèi)飲，填塞肺中，為脹為喘 ”。從條文中可以看出肺脹多因“咳而上氣”與喘病關(guān)系密切，且在張仲景《傷寒雜病論》中未對“喘證”專篇介紹。而且隋·巢元方《諸病源候論·咳逆短氣候》認為肺脹“肺虛為微寒所傷則咳嗽，咳則氣還于肺間則肺脹，肺脹則氣逆”，即病因為久病肺虛，感受外邪，氣還于肺間，此病因病機更貼切于后世的喘證或哮證，或者肺脹可以看做COPD的早期癥狀。而且《金匱要略》對肺脹的證治也多從“飲”論治。如：“上氣，喘而躁者，屬肺脹，欲作風(fēng)水，發(fā)汗則愈”，則對此類肺脹的治則是對飲的發(fā)汗宣肺，使外邪內(nèi)飲從汗而解。又如“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀，脈浮大者，越婢加半夏湯主之”，此乃熱飲迫肺的肺脹證治，仲景以宣肺散飲兼清郁熱之劑治之。再如“肺脹，咳而上氣，煩躁而喘脈浮者，心下有水，小青龍加石膏湯主之”，此條文講素有水飲內(nèi)伏之人，復(fù)感風(fēng)寒而發(fā)為肺脹，另有飲邪郁而化熱的方論。除此之外，如治療肺脹喘咳的證屬“寒飲”之射干麻黃湯、小青龍湯、和寒飲夾熱證治的厚樸麻黃湯、澤漆湯方等，皆從“飲”論治。

張仲景《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》指出：“夫病人飲水多，必暴喘滿…飲停心下，甚者則季，微者短氣”，“久咳數(shù)歲……其人本有支飲在胸中故也，治屬飲家”，“膈間支飲，其人喘滿”，“支飲不得息”，“肺飲不弦，但苦喘短氣”，“隔上病痰，滿喘咳吐，發(fā)則寒熱……必有伏飲”，“夫短氣，有微飲，當從小便去之”；《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》：“正水，其脈沉遲，外證自喘”，“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而燥?！毙南掠兴畾?，咳而微喘”等以及上述肺脹的論治條文皆表明痰飲水氣病的主要致病癥狀為咳、短氣、喘、不得息等。從上可以看出，張仲景在論及咳喘、短氣、上氣等都不離“水飲”。

“夫病人飲水多，必暴喘滿”。COPD慢性氣道黏液高分泌和纖毛功能失調(diào)，導(dǎo)致COPD患者痰液分泌物增多，且貫穿于整個發(fā)病過程中。黏液分泌增多即“夫病人飲水多”，“病人”者，久病之人，久病耗傷陽氣——陽氣虧虛之人，如是，陽氣虧虛，津液失于輸布——黏液高分泌，“必暴喘滿”。尤怡謂“痰飲，陰邪也，為有形，以形礙虛則滿……氣為飲抑則短，欲引其氣，必蠲其飲”。飲為陰邪，易傷陽氣，其性陰寒，易阻氣機[12]，故“必暴喘滿”。另體內(nèi)內(nèi)伏陰邪易被外相同屬性寒邪所引動而發(fā)病。故臨床上COPD患者多由外感而引發(fā)急性加重[13]，臨床上亦可見外寒內(nèi)飲的COPD病人。正符合COPD反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈的臨床特點?！疤碉嫛本哂辛鲃犹匦?，從而致病廣泛且復(fù)雜。從脈象來看，COPD 患者脈象多數(shù)（呼吸急促）。張仲景在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》中脈證有記載：“脈偏弦者飲也”“脈雙弦者寒也”，即痰飲病多為弦脈，弦脈寒也，此處之“寒”乃傷寒之意，病“寒者”脈多數(shù)，故痰飲致病脈象多數(shù)，從張仲景《傷寒論》中太陽經(jīng)之麻黃湯證和小青龍湯證亦可佐證。綜上，水飲伏肺是COPD從痰飲水氣病論治關(guān)鍵病機所在，飲邪貫穿于COPD整個發(fā)病過程。

3 COPD痰飲證治

COPD總屬本虛標實，虛實夾雜之證?！安√碉嬚?，當以溫藥和之”是痰飲治療的總則[14]?！端貑枴そ?jīng)脈別論》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”，說明肺、脾、腎、膀胱、三焦氣化功能的正常，是水液正常輸布的基礎(chǔ)，如若陽氣不足，則氣化失司，水飲內(nèi)停，可見本虛標實之證。痰飲，陰邪也，陰邪，非陽不化。所謂“溫藥”，非“燥”非“補”之藥，從仲景用方可以看出“溫”乃溫化也，“溫”者，溫陽，“化”者，化飲也，可汗，可利，可攻逐。所謂“和”，使之“和”也，調(diào)和、和解之意。故本虛標實應(yīng)治以溫陽求本，化飲治標。基于以上原則結(jié)合《傷寒論》[15]和《金匱要略》[16]，試論COPD痰飲證治。

3.1 主和其本

3.1.1 和肺——青龍湯類證 肺氣得溫行則腠理得開，水道得調(diào)通，飲邪便可上下分消而除。

“病溢飲者，當發(fā)其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之”。“咳逆倚息不得臥，小青龍湯主之”。此法為因勢利導(dǎo)、辛溫汗法，多用于溢飲，治療以溫藥發(fā)越陽氣，通調(diào)水道。大小青龍湯均可用于治療表寒內(nèi)飲之證。大青龍湯（重用麻黃）發(fā)汗力度更強，不但蠲內(nèi)飲，亦可清里熱（石膏）。小青龍湯偏于治內(nèi)飲（桂枝、干姜、細辛），用于咳逆倚息不得臥為主之癥。故臨床上COPD兼有表證患者可依據(jù)大小青龍湯證辨證施治，尤其是小青龍湯證，重用辛溫之品，溫肺同時又兼顧化飲，乃和肺經(jīng)典之方。

青龍湯證有五大變證，分別為：苓桂五味甘草湯證、苓甘五味姜辛湯證、苓甘五味姜辛湯加半夏湯證、苓甘五味姜辛半夏杏仁湯證、苓甘五味姜辛半夏杏仁湯加大黃證。變證一乃下虛上實之證，青龍湯之麻桂等辛散之品引動沖氣而上逆，臨床常見小便困難，頭暈?zāi)垦５?；變證二承變證一，沖氣已除復(fù)喘滿。變證一和變證二在臨床上可用于上實下虛而無表證的COPD。 變證三、四、五皆在變證一、二上隨證加減而來。臨床上在用青龍湯時要辨清患者有無下焦真陽虧虛，即治上焦需兼顧下焦。

3.1.2 和脾胃——苓桂術(shù)甘湯證 脾陽得溫，水氣得行，痰飲得化?！胺蚨虤?，有微飲，當從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之”，欲引其氣，必化其引，此乃溫陽化氣，氣化水行之經(jīng)方。茯苓溫脾陽化其飲，桂枝白術(shù)引其氣以行水，白術(shù)兼能培土以制水，茯苓桂枝白術(shù)共奏和脾胃化水飲之功。臨床上可用于COPD輕證，證屬脾陽不足，水氣上犯者。

3.1.3 和腎、膀胱——腎氣丸證 陽氣得養(yǎng)，陰邪得化?！胺蚨虤?，有微飲，當從小便去之，腎氣丸亦主之”，少火生氣，陰中養(yǎng)陽，腎與膀胱陽氣得復(fù)，水飲便可從小便而去。溫陽同時，配以澤瀉、茯苓、牡丹皮以利水，其中牡丹皮本為活血，此處用意為防“血不利則為水”。溫補不忘消導(dǎo)同行，這便是“和”。臨床上可用于COPD證屬下焦陽虛，水血不利之證。

3.2 主和其標 葶藶大棗瀉肺湯證——“支飲不得息，葶藶大棗瀉肺湯主之”。此為支飲迫肺且化熱的實證，飲邪迫肺，肺氣郁閉，氣不利則不得息，甚至飲邪郁而化熱，痰涎壅盛。仲景用葶藶子瀉肺下氣以開其閉，令肺氣行，水飲化。且葶藶子苦寒又可清其郁熱。所謂“溫藥”，其目的乃是“和”，所謂“和”，其目的乃是引其氣，化其飲。溫藥非單溫補之藥，重點乃在“和”字。在臨床上可用治COPD急性加重期患者，證屬痰熱壅肺證。

3.3 標本同和 木防己湯證——“膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅……木防己湯主之”。此為飲邪停肺氣結(jié)的邪實正虛之證，其特點為：病程長且重，只攻則正益虛，只補則邪更盛。仲景治以標本兼顧，用防己、桂枝散結(jié)行氣，用人參扶其正，振奮心陽，鼓動心氣，則氣行飲除。其病機為飲邪上逆迫肺，心陽不足，氣機不利，則發(fā)為氣喘、胸滿。臨床可用治COPD伴有肺心病患者。

不難看出，痰飲病亦或是水氣病更適合慢性阻塞性肺疾病的中醫(yī)對應(yīng)關(guān)系，可以涵蓋肺脹、喘、咳嗽等中醫(yī)病名，另一方面，慢性阻塞性肺疾病的臨床癥狀主要為咳嗽、咳痰、氣喘，其發(fā)病機制與中醫(yī)陰邪伏肺病機更為切合，張仲景論治痰飲、水氣病的經(jīng)方，大多收到很好的臨床療效。無論是從COPD的臨床癥狀還是病理機制，甚至臨床分型，以痰飲、水氣病論治COPD都值得進一步研究與總結(jié)。