劉迎輝，劉愛東

（長春中醫(yī)藥大學(xué)，長春 130117）

缺血性心臟病，又稱為冠心病，指因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，屬于中醫(yī)學(xué)胸痹心痛的范疇[1]。在我國，冠心病是人類的三大死亡原因之一，其發(fā)生率和死亡率均呈逐年上升的趨勢(shì)[2]。中醫(yī)藥治療缺血性心臟病，治病求本，且成本低，療效好。本文將從“虛氣留滯”探討缺血性心臟病的辨治。

1 缺血性心臟病的病因病機(jī)

1.1 發(fā)病原因復(fù)雜多樣 通過整理古今醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)對(duì)冠心病病因的論述，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致本病發(fā)生的原因主要包括外感六淫、內(nèi)傷七情、飲食勞倦或臟腑病變等。

《內(nèi)經(jīng)》提出以風(fēng)寒之邪為主的外邪致病說，認(rèn)為風(fēng)、寒、濕、燥、熱等外邪，皆能導(dǎo)致本病的發(fā)生。如《素問·至真要大論》所云“歲厥陰在泉，風(fēng)淫所勝，……民病灑灑振寒，……心痛支滿”?！吨T病源候論·久心痛候篇》“其久心痛者，是心之支別絡(luò)，為風(fēng)邪冷熱所乘痛也，故成疹，不死，發(fā)作有時(shí)，經(jīng)久不瘥也”[3]。認(rèn)為本病的發(fā)生與風(fēng)、冷、熱等因素相關(guān)。

《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為情志因素是引發(fā)本病的一個(gè)重要因素。如《素問·五藏生成篇》云“心痹，得之外疾，思慮而心虛，故邪從之?！薄短绞セ莘健ぶ涡谋灾T方》中亦提出胸痹與情志失節(jié)有關(guān)，“夫思慮煩多則損心，心虛故邪乘之，邪積而不去，則時(shí)害飲食，心中愊愊如滿，蘊(yùn)蘊(yùn)而痛，是謂心痛”[4]。

此外，飲食勞倦所傷也是導(dǎo)致本病發(fā)生的重要因素。如《素問·五臟生成篇》曰：“多食咸，則脈凝泣而變色”，指出過食咸，可導(dǎo)致血脈凝澀不暢，氣血不通而發(fā)生心痛。宋·嚴(yán)用和在《濟(jì)生方》中云“夫心痛之病，……皆因外感六淫，內(nèi)沮七情，或飲啖生冷果食之類[5]”認(rèn)為恣食生冷之物，日久損傷脾胃，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失司，水液代謝障礙，聚濕生痰，痰邪痹阻脈絡(luò)，導(dǎo)致心痛的發(fā)生。1.2 “陽微陰弦”是本病病因病機(jī)的高度概括 仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》云：“夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也，今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也”[6]。開宗明義提出“陽微陰弦”是對(duì)胸痹心痛病因病機(jī)的高度概括?！瓣栁㈥幭摇保傅氖敲}太過與不及，關(guān)前為陽，陽微為不及，主胸陽不振；關(guān)后為陰，陰弦為太過，主陰邪太盛。此處的陰邪，包括寒邪、水飲、痰濁及血瘀之邪。由于上焦胸陽不振，陰寒之邪上擾，寒性凝滯，痹阻胸陽，發(fā)為胸痹而痛。

2 “虛氣留滯”與缺血性心臟病的辨治

2.1 “虛氣留滯”的理論來源 “虛氣”一詞源于中國古代的哲學(xué)思想，用以闡釋“太虛”與“氣”之間的關(guān)系[7]。清代費(fèi)伯雄在《醫(yī)醇賸義》中提出“操煩太過，營血大虧，虛氣無歸。[8]”首次提出了“虛氣”的概念。此處的“虛氣”并不是“氣虛”之意，是指因?yàn)檫^勞導(dǎo)致人體營血虧虛，血虛則載氣無力，出現(xiàn)氣滯的病理狀態(tài)。南宋·楊士瀛在《仁齋直指方論》一書中，全面論述氣血之間的密切關(guān)系以及“氣血理論”在辨證論治過程的具體應(yīng)用。他提出“蓋氣者血之帥也，氣行則血行，氣止則血止，氣溫則血滑，氣寒則血澀，氣有一息之不運(yùn)，則血有一息之不行。”這一觀點(diǎn)已成為中醫(yī)論述氣血之間關(guān)系的經(jīng)典名言[9]。“虛氣留滯”是王永炎院士引用楊士瀛的“氣血理論”并結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)提出的中醫(yī)病機(jī)理論，該理論觀點(diǎn)已成為中醫(yī)心腦血管疾病的重要病機(jī)理論[10]。

2.2 “虛氣留滯”的理論內(nèi)涵 “虛氣留滯”指元?dú)馓撍ァ庋蛞旱攘鲃?dòng)物質(zhì)發(fā)生郁滯的病理狀態(tài)，亦稱為“虛氣流滯”[11]。其理論內(nèi)涵主要包括以下幾方面的內(nèi)容：

2.2.1 氣血失調(diào)，百病乃生 氣血是構(gòu)成人體和維持人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)，正如《素問·調(diào)經(jīng)論》所云“人之所有者，血與氣耳”。二者之間的關(guān)系可以概括為“氣為血之帥，血為氣之母”。氣的推動(dòng)作用是血液循行的動(dòng)力。氣一方面可以直接推動(dòng)血行，另一方面又可通過促進(jìn)臟腑的功能活動(dòng)而推動(dòng)血液運(yùn)行。正所謂“運(yùn)血者即是氣”（《血證論·陰陽水火氣血論》）[12]。 “血能載氣”指氣存于血中，賴血之運(yùn)載而布達(dá)全身，強(qiáng)調(diào)血對(duì)氣的固守作用。氣血之間相互依存，相互為用，正如《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌庋匪啤叭酥簧恚詺庋?，氣非血不和，血非氣不運(yùn)”[13]。《素問·調(diào)經(jīng)論》云：“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生?！闭J(rèn)為氣血關(guān)系失調(diào)，是多種疾病發(fā)生的根本原因。

2.2.2 “虛氣留滯”，氣虛為本 “虛氣”不等同于“氣虛”，“虛氣”強(qiáng)調(diào)人體出現(xiàn)了“精氣奪則虛”的病理狀態(tài)?！叭酥?，氣之聚也。聚則為生，散則為死”（《莊子·知北游》）。氣是構(gòu)成和維持人體生命活動(dòng)的最基本的物質(zhì)，是人體生命活動(dòng)的原動(dòng)力，人生命活動(dòng)的基本規(guī)律可以概括為“氣的升降出入運(yùn)動(dòng)”。而“陰陽之所以升降”“血脈之所以流行”“榮衛(wèi)之所以運(yùn)轉(zhuǎn)”“五臟六腑之所以相養(yǎng)相生”這些重要的生命活動(dòng)歸根結(jié)底都是人體之氣作用的結(jié)果。故無論是氣虛、血虛、陰虛、陽虛，終是以氣虛為根本。

2.2.3 因“虛”而“滯”，互為因果 “虛氣”是因，“留滯”是果，“虛氣”與“留滯”互為因果。氣虛無力運(yùn)行，可以導(dǎo)致氣滯。氣虛無力推動(dòng)血液運(yùn)行可以導(dǎo)致血液運(yùn)行遲滯而出現(xiàn)血瘀。氣虛亦可以導(dǎo)致血液化生不足，血脈空虛而為瘀。“水化于氣”（《血證論·陰陽水火氣血論》），氣能生津，氣能行津，氣虛或氣滯又可導(dǎo)致體內(nèi)水液代謝障礙，出現(xiàn)痰飲水濕等病理產(chǎn)物。而津能載氣，“津停氣阻”，痰飲水濕這些有形之邪可導(dǎo)致氣機(jī)郁滯，又可加重血瘀的病理表現(xiàn)。氣具有溫煦之功，人體陽氣虧虛，陰寒之邪上擾，寒性凝滯，痹阻心脈，則可發(fā)為胸痹而痛。氣滯、血瘀、痰濁、寒凝互相交阻，則出現(xiàn)“滯”的病理狀態(tài)。“滯”是因“虛”而發(fā)生，滯留日久，傷及正氣，又可加重“虛”。最終形成“虛”“滯”互為因果，以“虛”為本，以“滯”為標(biāo)，“虛”“滯”相伴的病理狀態(tài)。

2.2.4 久病入絡(luò)，滯留絡(luò)脈 絡(luò)脈是經(jīng)脈的細(xì)小分支，絡(luò)脈縱橫交錯(cuò)，網(wǎng)絡(luò)全身，無處不至。氣血運(yùn)行敷布全身，需要以絡(luò)脈為重要的樞紐，絡(luò)脈通暢，氣血充盈，得以敷布全身，發(fā)揮其正常的生理功能[14]。由于元?dú)馓撍ァ庋蛞喊l(fā)生郁滯，即發(fā)生“虛氣留滯”?！熬貌∪虢j(luò)”，痰、瘀、毒阻滯損傷脈絡(luò)，日久可以導(dǎo)致絡(luò)脈瘀阻。

2.3 “虛氣留滯”是缺血性心臟病的基本病機(jī) “陽微陰弦”是本病病因病機(jī)的高度概括，本虛標(biāo)實(shí)是本病的病機(jī)關(guān)鍵。機(jī)體在多種致病因素的作用下，導(dǎo)致氣血離居，出現(xiàn)“精氣奪則虛”的病理狀態(tài)。而氣虛又可導(dǎo)致氣滯、血瘀、痰濁、寒凝等邪氣“留滯”。“虛氣”是“本”，“留滯”是“標(biāo)”?！疤摎狻笔前l(fā)病的內(nèi)在根據(jù)，“留滯”是發(fā)病的重要條件，“虛氣留滯”是缺血性心臟病的基本病機(jī)。

2.4 益氣活血通絡(luò)法治療缺血性心臟病 絡(luò)脈的主要生理功能為通行氣血。由于元?dú)馓撍?dǎo)致氣血津液等流動(dòng)物質(zhì)發(fā)生郁滯，即出現(xiàn)“虛氣留滯”的病理狀態(tài)，絡(luò)脈通行氣血的功能受阻,則可引起相關(guān)臟腑組織器官出現(xiàn)缺血性的病理改變, 若心之脈絡(luò)瘀阻則可出現(xiàn)胸悶胸痛等癥，即發(fā)生胸痹心痛。絡(luò)病的各種病機(jī)變化其實(shí)質(zhì)皆為“不通”，在治療上“絡(luò)以通為用”[15]，故可采用益氣活血通絡(luò)的方法進(jìn)行治療。

3 宣痹通瘀方治療缺血性心臟病

“宣痹通瘀方”是國家級(jí)名中醫(yī)黃永生教授的臨床經(jīng)驗(yàn)方。方藥組成：延胡索（醋制）、人參、三七、川芎、郁金、冰片。方中延胡索，辛苦而溫，入心、肝、脾經(jīng)，具有活血行氣止痛之功，“治心痛欲死”（《雷公炮炙論》），能行血中之氣滯，氣中之血滯，故為君藥；人參甘溫，入心、脾、肺經(jīng)，善“補(bǔ)五臟，安精神，止驚悸”（《神農(nóng)本草經(jīng)》），能補(bǔ)脾益肺養(yǎng)心氣，方中人參既可補(bǔ)氣生血，使氣旺血生，動(dòng)力不竭，又能固護(hù)正氣，防止諸藥行氣化瘀克伐太過而耗傷正氣，與延胡索共為君藥。三七甘苦而溫，入肝、胃二經(jīng)，可化瘀活血而定痛，祛瘀生新，化瘀不傷正；川芎辛溫，入肝、膽、心包經(jīng)，活血化瘀，行氣止痛，被稱為“血中之氣藥”，通達(dá)氣血，使氣行血調(diào)；郁金味辛，入心、肝、膽經(jīng)，辛能行能散，既能活血，又能行氣，可活血止痛、行氣解郁。三藥同用，助君藥行氣活血，化瘀止痛，共為臣藥；冰片辛苦而溫，歸心、脾、肺經(jīng)，善走能散，具有散火、散氣、散血、散滯、通竅、辟惡之功，“獨(dú)行則勢(shì)弱，佐使則有功”（《本草衍義》），與諸藥相伍，能開心竅，止痹痛，亦為佐藥。諸藥合用，共奏活血祛瘀，益氣行氣止痛之功，可使瘀血得去，脈道得通，則諸癥自解。在傳統(tǒng)治療胸痹心痛的組方中，僅著重活血行氣止痛，未兼顧到胸痹實(shí)乃本虛之證。本方針對(duì)本病“虛氣留滯”的病機(jī)特點(diǎn)，取其“邪盛難掩本虛”之本義，治標(biāo)勿忘固本，正所謂：“善補(bǔ)陰者陽中求陰,善補(bǔ)陽者陰中求陽”。在行氣活血化瘀的同時(shí)，加人參以扶助正氣，在本方中人參能補(bǔ)氣生血，使氣機(jī)動(dòng)力綿長不竭，“氣為血之帥”，使氣旺能帥血而動(dòng)，氣行則血行，佐助行氣活血化瘀之中藥；另一方面，胸痹本有氣、血、陰、陽不足之證，應(yīng)用行氣活血化瘀之品易耗傷人體之正氣，使虛者更虛。應(yīng)用人參以固護(hù)正氣而起佐制之功，以防克伐太過而耗傷正氣。具有行氣活血祛瘀而不傷正，鼓舞正氣不留邪的組方優(yōu)勢(shì)，在臨床應(yīng)用上取得了良好的治療效果[16-17]。