張麗君

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210046）

“肺主氣”理論包含肺主氣之生成、氣之升降出入和氣化三層含義。肺主氣的功能失常，人體內(nèi)的氣血水運(yùn)行失調(diào)，既可影響營(yíng)衛(wèi)、血脈、臟腑的功能，也會(huì)化生痰濁、血瘀等病理產(chǎn)物，終致?tīng)I(yíng)衛(wèi)氣血運(yùn)行失常，相關(guān)臟腑功能失調(diào)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為高血壓屬于中醫(yī)學(xué)的“眩暈”。近幾年，越來(lái)越多的學(xué)者將高血壓歸屬于“脈脹”的范疇。高血壓是由多種病因參與的不斷進(jìn)展的心血管綜合征，可導(dǎo)致心臟和心血管系統(tǒng)的功能和結(jié)構(gòu)改變[1]，包括炎癥反應(yīng)、免疫抑制、高凝、缺氧等多種病理過(guò)程。本文試從肺主氣理論，根據(jù)高血壓的發(fā)生發(fā)展過(guò)程并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究結(jié)果探討高血壓的發(fā)病機(jī)制。

1 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的“肺”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)組織器官的關(guān)系

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肺為相傅之官，處上焦屬金，有主氣司呼吸、主宣發(fā)肅降、朝百脈主治節(jié)的生理功能。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，肺臟是重要的呼吸器官，參與了人體內(nèi)外氣體交換及全身血液循環(huán)的過(guò)程，除此之外，肺還有內(nèi)分泌、代謝、免疫、水鹽代謝等方面的功能[2]，這些功能多與肺循環(huán)有關(guān)[3]。

中醫(yī)學(xué)“肺”是以呼吸和血液循環(huán)系統(tǒng)為主的多系統(tǒng)綜合體系，其作用與心、肺等各個(gè)器官密切相關(guān)，故中醫(yī)所述“肺”與現(xiàn)代解剖學(xué)中的“血管”“肺臟”“心臟”等概念有重疊之處。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)血管發(fā)生病變時(shí)，循環(huán)阻力增強(qiáng)[4]，導(dǎo)致血壓升高，則出現(xiàn)眩暈、頭昏、頭脹、面紅等癥狀，說(shuō)明中醫(yī)學(xué) “肺”的生理功能失常與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的血管系統(tǒng)疾病密切相關(guān)。

2 肺與氣的關(guān)系

《醫(yī)學(xué)實(shí)在易》記載：“氣通于肺脈，凡臟腑經(jīng)絡(luò)之氣，皆肺氣之所宣”。肺氣通利不僅脈管內(nèi)的氣機(jī)條暢，人體周身之氣都能運(yùn)行正常。肺將從外界吸入的自然界與脾胃上承之水谷精氣化合衍變?yōu)樽跉?，為“宗氣之化源”。宗氣是肺主氣之升降出入的主要載體，《讀醫(yī)隨筆》將其稱作“動(dòng)氣”，可以三焦為通路運(yùn)行水液、輸布精血津液、通行諸氣，維持機(jī)體正常生命活動(dòng)?！夺t(yī)旨緒余》強(qiáng)調(diào)了宗氣對(duì)營(yíng)衛(wèi)生成及運(yùn)行的重要作用。宗氣的清中之清運(yùn)衍化合成營(yíng)氣，融于血脈，成為營(yíng)血的組成部分，在肺的宣發(fā)肅降作用下，灌養(yǎng)周身。宗氣的清中之濁在肺的布散下與水谷精微的重濁部分相交匯，除去消耗的部分，其余部分被腎陽(yáng)溫煦蒸化為衛(wèi)氣?！盃I(yíng)得之而營(yíng)于中，衛(wèi)得之而衛(wèi)于外?！狈瓮ㄟ^(guò)宗氣主司營(yíng)衛(wèi)二氣的循行，進(jìn)一步主司周身之氣的升降出入。肺氣化作用除上文所述肺氣化生宗氣之外，主要體現(xiàn)在“奉心化赤”上，《本草述鉤元》云：“肺合于心而氣化，為血脈之所由始；肺合于脾而血化，為經(jīng)脈之所由通”在血的生成過(guò)程中，肺發(fā)揮著與脾胃和心同樣重要的作用[5]。李杲說(shuō)：“肺主諸氣，氣旺則精自生，形自盛，血?dú)庖云?。”更是將肺的氣化作用提升到氣與精、氣與有形實(shí)體之間的轉(zhuǎn)化上來(lái)。

“諸氣者，皆屬于肺”，肺主氣之生成、氣之升降出入和氣化構(gòu)成了肺與氣之間的重要關(guān)系。這三個(gè)過(guò)程是互根互用，交融一體的。肺的其他各個(gè)功能都是建立在其主氣的基礎(chǔ)上的。

3 氣與高血壓發(fā)病機(jī)制的關(guān)系

《靈樞》云：“脈大堅(jiān)以澀者，脹也”“營(yíng)氣循脈，衛(wèi)氣逆為脈脹。”脈脹是營(yíng)衛(wèi)氣血運(yùn)行逆亂所致?！鹅`樞》還討論了“氣之令人脹”一在血脈，二在臟腑[6]?；诖耍跚搴＝淌讵?dú)創(chuàng)性地提出將“脈脹”作為高血壓病的中醫(yī)病名[7]，“脈脹”總的病機(jī)是氣血運(yùn)行失常，營(yíng)衛(wèi)氣血留滯不暢，相關(guān)臟腑功能失調(diào)，并可將脈脹病的發(fā)展分為三個(gè)階段[8]：初期在血（單純高血壓階段），中期在脈（高血壓合并動(dòng)脈硬化階段），后期在臟腑（高血壓合并心、腦、腎等靶器官損傷階段）。這些都是以血脈理論為指導(dǎo)的，血脈理論認(rèn)為，脈是主體，氣血是物質(zhì)基礎(chǔ)，氣血傷則脈病?！夺t(yī)學(xué)真?zhèn)鳌肥觯骸皻夥茄缓停菤獠贿\(yùn)”，氣病是高血壓病的始動(dòng)因素[9]?！皻狻庇形镔|(zhì)和機(jī)能兩方面含義，肺氣是機(jī)體多種功能的綜合表現(xiàn)，包含了內(nèi)分泌、免疫、水鈉代謝等多個(gè)方面[2]。王埼等[10]仔細(xì)研究了高血壓患者中醫(yī)體質(zhì)分布特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)在1454例高血壓病患者中，氣虛質(zhì)在偏頗體質(zhì)中所占比例最高，尉敏琦[11]取樣808例高血壓病患者也發(fā)現(xiàn)相同結(jié)論。我們可以運(yùn)用傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法的補(bǔ)氣、行氣、降氣之法從氣辨治高血壓[12]。

3.1 肺主氣的運(yùn)行與高血壓的發(fā)病 《靈樞》說(shuō)肺氣“以息往來(lái)”，《丹溪心法附余》：“肺主氣運(yùn)行血液，周流一身，金也”肺主呼吸之氣、主一身之氣的作用均影響血液在脈管中的正常循行。我們當(dāng)從“經(jīng)氣”“脈氣”的循行來(lái)理解肺朝百脈[13]。一旦肺臟受損，不能正常發(fā)揮功效，就會(huì)導(dǎo)致?tīng)I(yíng)衛(wèi)氣血留滯不暢，相關(guān)臟腑功能失調(diào)，而發(fā)為脈脹。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為肺內(nèi)皮細(xì)胞本身與血小板一同參與凝血和纖溶系統(tǒng)；肺內(nèi)皮含有豐富酶類物質(zhì)，可活化纖維蛋白溶酶原，同時(shí)又可將纖維蛋白分解為纖維蛋白降解產(chǎn)物，并將其排出體外；肺內(nèi)的肥大細(xì)胞可產(chǎn)生肝素。肺臟通過(guò)這些機(jī)制促進(jìn)纖溶、延緩凝血，維持血液的可流動(dòng)性。范文匯[14]通過(guò)觀察術(shù)后患者血漿凝血酶原時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間、纖維蛋白原、D-二聚體和血小板聚集率的變化，發(fā)現(xiàn)中藥行氣活血方在抗凝血和促進(jìn)纖溶方面有一定作用。有研究顯示[15]行氣活血法在降低血黏度，抑制血小板活化，調(diào)節(jié)內(nèi)皮素和一氧化氮的分泌失衡方面比單純的活血化瘀法有更好的作用。這些實(shí)驗(yàn)也證實(shí)肺所主之氣在凝血方面發(fā)揮的作用，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論相符合。

肺主氣的功能與黏膜免疫識(shí)別和消除抗原異物的功能很相似。從胚胎學(xué)理論的角度出發(fā)，皮膚與肺均由外胚層發(fā)育而來(lái)，可以說(shuō)是“肺主衛(wèi)氣”與黏膜免疫相關(guān)性的實(shí)質(zhì)依據(jù)。國(guó)內(nèi)有學(xué)者[16]通過(guò)艾灸氣海、關(guān)元穴進(jìn)行臨床和大鼠實(shí)驗(yàn)，治療后艾灸組Ig G、Ig A、C4 水平均較治療前升高，其中Ig G、C4 高于對(duì)照組，模型組大鼠Ig A、Ig M、Ig G、C3、C4 水平低于對(duì)照組，而觀察組以上指標(biāo)高于模型組。另外，直接灸關(guān)元、氣海穴可升高腫瘤化療患者外周血中 CD4+含量，降低CD8+含量及Th17細(xì)胞表達(dá)水平[17]。免疫系統(tǒng)的激活、抗原呈遞及T細(xì)胞的激活、適應(yīng)性免疫系統(tǒng)等與高血壓的發(fā)病具有一定聯(lián)系[18]。炎癥是心血管疾病的“溫床”，細(xì)胞炎性因子在高血壓病程中起著重要作用[19]。如CRP的大量產(chǎn)生，可使其受體活化，直接或間接造成血管損傷，促成高血壓的產(chǎn)生和發(fā)展。李永春等[20]用針刺通補(bǔ)宗氣法治療后，治療組CRP、TNF-α的含量降低，含量降低的效果明顯優(yōu)于對(duì)照組。血管炎癥和免疫系統(tǒng)的激活也是相互作用，共同參與高血壓的發(fā)病機(jī)制?！罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”，人體之氣充足則免疫力強(qiáng)盛，高血壓病則無(wú)從發(fā)病或進(jìn)展。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)，一部分肺功能不全的患者會(huì)兼有高血壓病，通過(guò)積極治療肺部原發(fā)病來(lái)控制血壓，故將此類疾病稱為肺性高血壓[21]。肺性高血壓的發(fā)生機(jī)制主要體現(xiàn)在肺功能不全者的通氣和換氣的能力下降，與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)所說(shuō)的肺主呼吸之氣相一致。機(jī)體的長(zhǎng)期低氧和高二氧化碳會(huì)影響腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、交感神經(jīng)、血外周阻力、醛固酮滅活，從而升高血壓，促進(jìn)心血管系統(tǒng)疾病的發(fā)生發(fā)展[22-23]。有臨床研究發(fā)現(xiàn)[24]與健康人相比較，氣虛病人的PO2、SaO2%較低，而PCO2、TCO2、HCO3-、PH值較高，且氣虛病人反映氧自由基含量的相關(guān)生化指標(biāo)異常，其中MDA比正常參考值高，SOD比正常參考值低。還有類似報(bào)道[25]稱氣虛證患者PO2、CaO2、SaO2%顯著降低，PCO2、TCO2、HCO3-顯著增高，SOD活力顯著降低，MDA含量顯著升高。說(shuō)明肺主氣的功能確實(shí)參與到氧代謝的過(guò)程中了。Sparrow和Tockman等通過(guò)前瞻性研究證實(shí)了基線肺活量（FVC）與高血壓的發(fā)病危險(xiǎn)呈顯著負(fù)相關(guān)，且獨(dú)立于其他因素之外，并且推測(cè)FVC可預(yù)測(cè)高血壓發(fā)生，進(jìn)而影響心血管病的發(fā)病和死亡。肺既主呼吸之氣，也主人體一身之氣，人體之氣在肺的宣發(fā)肅降作用下將包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說(shuō)的氧氣等各種精微物質(zhì)，向外輸注于皮毛玄府，向上滋養(yǎng)腦髓清竅，下蓄丹田，下注膀胱，向內(nèi)灌溉五臟六腑。肺通過(guò)主持全身氣機(jī)的升降，影響高血壓病的各個(gè)靶器官。

3.2 肺所化生之宗氣與高血壓的發(fā)病 宗氣不僅“諸氣之綱領(lǐng)”也是“血脈之綱領(lǐng)”。宗氣上注心脈，推動(dòng)心臟搏動(dòng)，調(diào)節(jié)心率和心律，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為血壓等于心輸出量與外周總阻力的乘積，心率的改變會(huì)影響心輸出量，導(dǎo)致血壓的改變?！鹅`樞》所說(shuō)：“宗氣不下，則脈中之血凝而留止”指出了宗氣在血脈流暢中發(fā)揮了重要作用。張珍玉以宗氣宗心肺而主燮理[26-27]為基礎(chǔ)提出了“心肺一體”[28]的觀點(diǎn)，Ukena C等[29]也贊同這一假說(shuō)，發(fā)現(xiàn)心肺共病現(xiàn)象在臨床很常見(jiàn)，可以說(shuō)宗氣同時(shí)影響了循環(huán)系統(tǒng)的兩大主體器官——心與肺。高敏等[30]通過(guò)對(duì)照氣虛（宗氣虛）組與血瘀組，發(fā)現(xiàn)氣虛組的管袢數(shù)目變少，長(zhǎng)度變短，血流速度減慢，紅細(xì)胞聚集，大血管管徑較窄而微血管擴(kuò)張、瘀血、通透性增高，提出微循環(huán)的部分功能是肺助心行血的生理基礎(chǔ)。眾多研究人員開(kāi)始探討宗氣的實(shí)質(zhì)，目前有竇房結(jié)說(shuō)、胸內(nèi)壓說(shuō)、三磷酸腺苷說(shuō)、一氧化氮說(shuō)、腸酵之氣說(shuō)等多種論說(shuō)[31]，宗氣主要分布在胸膜腔及全身血液循環(huán)之中[32]。心臟的舒縮活動(dòng)是主動(dòng)耗能的過(guò)程，需要Ca2+的參與，同時(shí)所需能量主要來(lái)源于線粒體。心肌線粒體是儲(chǔ)存Ca2+的細(xì)胞器，它能量合成障礙，也同時(shí)影響著鈣穩(wěn)態(tài)的調(diào)節(jié)[33]。宗氣虛損可以影響“心肌線粒體”的功能[34]，當(dāng)心肌線粒體的功能及結(jié)構(gòu)發(fā)生改變時(shí)，Ca2+攝取量過(guò)大，鈣負(fù)荷過(guò)量[35]，心肌細(xì)胞內(nèi)鈣和線粒體本身的穩(wěn)態(tài)會(huì)發(fā)生改變[36]。

4 小結(jié)

綜上可知，肺主氣的功能失調(diào)，導(dǎo)致氣的生成、運(yùn)行和轉(zhuǎn)化等失常，這些過(guò)程與高血壓的發(fā)病機(jī)制緊密相關(guān)。從肺論治高血壓，從補(bǔ)肺調(diào)氣的角度出發(fā)，運(yùn)用益肺氣、調(diào)氣機(jī)的中藥、方劑或針灸療法對(duì)于人體可增強(qiáng)免疫力、抑制炎癥反應(yīng)、提高血氧量、促進(jìn)纖溶、延緩凝血、增強(qiáng)心肌能量代謝，在改善高血壓患者的臨床癥狀和西醫(yī)指標(biāo)方面有明顯效果，這就是中醫(yī)補(bǔ)肺調(diào)氣法在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究中的體現(xiàn)。

臨床治療高血壓病，多從肝、脾、腎三臟出發(fā)，忽略了肺的作用，而肺氣虛損或是功能失調(diào)導(dǎo)致氣的生成、運(yùn)行和轉(zhuǎn)化障礙是高血壓病發(fā)生、發(fā)展的始動(dòng)因素和關(guān)鍵，以上基于肺主氣的理論，從免疫作用、炎癥反應(yīng)、缺氧、凝血纖溶、能量代謝等方面探析了高血壓的發(fā)病機(jī)制，為從肺論治高血壓的中醫(yī)臨床治療提供了理論支持和實(shí)踐參考，為臨床治療高血壓提供了新思路。