馬 玲，尚文斌

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210023）

亞急性甲狀腺炎（簡(jiǎn)稱(chēng)“亞甲炎”）患者常表現(xiàn)為頸前疼痛，或伴有發(fā)熱，甲狀腺腫大等癥狀和體征，雖然具有一定的自限性，但是往往給患者帶來(lái)痛苦影響工作和學(xué)習(xí)。尚文斌教授針對(duì)亞甲炎的中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn)，遣方用藥，清補(bǔ)并施來(lái)論治亞甲炎，可較快緩解癥狀、縮短病程、改善預(yù)后。現(xiàn)將尚教授治療亞急性甲狀腺炎的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

祖國(guó)醫(yī)學(xué)中并沒(méi)有“亞甲炎”一說(shuō)，于春秋戰(zhàn)國(guó)時(shí)期《淮南子墜形篇》《莊子》始有“癭”記載。對(duì)于亞甲炎的發(fā)病機(jī)制，目前尚不是很清楚，但因其發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史，認(rèn)為與病毒感染相關(guān)，如流感病毒、腮腺病毒、柯薩奇病毒等，還有認(rèn)為與HLA-BW35陽(yáng)性等遺傳因素有關(guān)[1]；亦有認(rèn)為自身免疫也起到了一定的作用[2]，但研究發(fā)現(xiàn)，此類(lèi)免疫只是暫時(shí)現(xiàn)象，與自身免疫性甲狀腺疾病有顯著區(qū)別[3]。對(duì)于亞甲炎的治療，歷來(lái)醫(yī)家多從實(shí)證認(rèn)識(shí)。于世家教授認(rèn)為，亞甲炎可分為外感風(fēng)熱，毒邪壅滯型、脾腎陽(yáng)虛，痰瘀阻滯型兩種證型[4]；吳學(xué)蘇教授認(rèn)為，“痰”作祟，日久不通則痛，痰瘀并見(jiàn)[5]；還有劉喜明教授自創(chuàng)少陽(yáng)理論，認(rèn)為亞甲炎乃邪郁少陽(yáng)所致，從少陽(yáng)而治。郭殿武認(rèn)為亞甲炎乃氣滯血瘀、邪氣停著所致，可見(jiàn)肝膽蘊(yùn)熱和肝熱痰濕兩種證型，以“龍膽解毒湯”清熱解毒散結(jié)。尚教授沒(méi)有沿襲前人的觀點(diǎn)，指出對(duì)于亞甲炎既要注重對(duì)邪氣的清除，更不要忘記本虛才是致病之本。此外要注重歸經(jīng)藥物的選擇。具體如下。

1.1 從標(biāo)本認(rèn)識(shí)亞甲炎 尚教授認(rèn)為，疾病發(fā)生不外乎正氣不足敵邪或者邪氣亢盛，超過(guò)正常抵御能力。亞甲炎也不例外。亞甲炎是甲狀腺腺體遭到熱毒之邪破壞所致的一種炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)甲狀腺激素迅速釋放入血后，表現(xiàn)為一系列的亢進(jìn)不適征象。對(duì)于亞甲炎邪氣侵襲只是標(biāo)，發(fā)病前病毒感染病史常導(dǎo)致正氣不足，使得毒邪趁虛而入才是根本原因。

1.2 從心肝肺認(rèn)識(shí)亞甲炎 亞甲炎患者雖是甲狀腺腺體遭到破壞，但其臨床表現(xiàn)不局限于此，常侵及心肝肺，出現(xiàn)不同的表現(xiàn)。在心即心慌不適；侵及肺系出現(xiàn)發(fā)熱、咽喉干癢不適、咳嗽等；還有侵及肝經(jīng)的煩躁易怒、面紅目赤等。病毒侵襲日久，常常出現(xiàn)痰瘀停滯，甚至正氣耗損、陰液耗損，病程遷延難愈。在選方用藥時(shí)要注重對(duì)心、肝、肺的調(diào)節(jié)，達(dá)到五臟的平衡。如入心經(jīng)的浙貝母，入肺臟的玄參、連翹等；入肝經(jīng)的牡丹皮、丹參、夏枯草等。

2 從清法論治亞甲炎

亞甲炎早期的亢進(jìn)不適征象即為熱毒侵襲后未及時(shí)控制所致的“陽(yáng)”證，治陽(yáng)當(dāng)用與“陽(yáng)”相對(duì)的“陰”來(lái)對(duì)抗使熱消，如清法。

2.1 清熱解毒止痛 亞甲炎患者多有病毒感染前驅(qū)病史，雖然機(jī)制尚未明確，但研究發(fā)現(xiàn)，多種中藥都有抗病毒作用，且對(duì)于治療亞甲炎療效顯著。尚教授常選用大青葉、貫眾、青黛、重樓、連翹、夏枯草等，且現(xiàn)代的多項(xiàng)研究也證實(shí)，清熱解毒類(lèi)中藥可通過(guò)直接殺滅病毒或者干擾病毒蛋白質(zhì)的合成，阻止病毒復(fù)制，達(dá)到抗病毒作用[6]?！侗静菡吩缬性疲骸爸挝烈邿岫景l(fā)狂，風(fēng)熱斑疹，癰瘍腫痛，除煩渴。止鼻衄，吐血，凡以熱兼毒者，皆宜藍(lán)葉搗汁用水[7]?！贝送?，陳世容等發(fā)現(xiàn)，青黛還可以促進(jìn)胸腺T淋巴細(xì)胞及脾臟T淋巴細(xì)胞的增值，提示了青黛可能有一定的增強(qiáng)免疫功能[8]。亞甲炎患者常以頸前疼痛就診，熱毒侵襲，清熱藥物通過(guò)熱毒消除，使疼痛癥狀緩解。對(duì)于清熱藥仍不能明顯緩解頸前疼痛不適癥狀者，延胡索可活血行氣，使不通的血絡(luò)通暢，疼痛自消。如此諸藥聯(lián)用使毒清痛止，提高了患者的生活質(zhì)量。

2.2 清熱化痰散結(jié) 丹溪言氣郁為百病之源：“一有怫郁，諸病生焉，故人生諸病多生于郁”；又“癭者由憂恚氣結(jié)所生，亦曰飲沙水，沙隨氣入于脈，搏頸下而成之”“諸山水黑土中，山泉流者，不可久居，常食令人作癭病，動(dòng)氣增患?！标U明了情志不調(diào)可引起或加重“癭病”病情。氣滯痰凝結(jié)于頸前，故常有患者以“頸前腫塊”前來(lái)就診。雖有核結(jié)于頸前，然尚教授并沒(méi)有選用“主十二水腫，癭瘤，聚結(jié)氣，癭瘡”的昆布。尚教授認(rèn)為，此病不同于單純的“癭病”之氣滯痰凝，由于地域環(huán)境的改變及單純性缺碘已大為改觀；且現(xiàn)代人生活壓力較前增加，日久氣滯不暢，“或因憂郁，……，氣騰血沸，清化為濁，老痰宿飲，膠固雜糅”致肝郁化火；或者發(fā)病前熱毒感染的前驅(qū)病史，再加上本身肝郁之體，正氣若不足抗邪，熱盛傷津，津凝成痰，導(dǎo)致痰熱（火）凝結(jié)，出現(xiàn)“核生頸旁，質(zhì)較硬，大小不等，常伴寒熱”[9]。故在治療此種“癭病”（亞甲炎）尚教授并未采取大量化痰藥堆積治療，而經(jīng)過(guò)多年臨證發(fā)現(xiàn)玄參、連翹、浙貝母、川楝子及夏枯草搭配，對(duì)頸前腫塊的散結(jié)效果非常好。玄參苦咸微寒，其性寒涼可“降火、解斑毒、利咽喉”“療風(fēng)熱之咽痛”[10]，味咸能“散頸下核、癰腫”。除了玄參，咽喉不適者還常配以輕清寒涼之炒牛子、射干?！隘徏沂ニ帯边B翹除了清熱解毒外，早有“主寒熱，鼠痿，瘰疬，癰腫惡瘡，癭瘤，結(jié)熱”記載?！侗静菡份d浙貝為最降痰氣，善開(kāi)郁結(jié)，止疼痛，消脹滿，解熱毒，清肝火，明耳目，除時(shí)氣煩熱……一切癰瘍腫毒……之藥，且在用治痰火郁結(jié)之痕瘍痰核，多以玄參、牡蠣、貝母同用，獲效頗佳。此外，尚教授還常加以苦寒之夏枯草，走肝經(jīng)，味辛主散，“主寒熱，瘰疬，鼠瘺……散癭結(jié)氣……”，歷代醫(yī)家經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)也發(fā)現(xiàn)，夏枯草與昆布是使用頻率最高的的消癭散結(jié)中藥。楊坤等的研究還發(fā)現(xiàn)其輔佐小劑量強(qiáng)的松在退熱、緩解觸壓痛、消腫脹、降血沉、降低復(fù)發(fā)率效果優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用強(qiáng)的松[11]。

“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身津液亦隨氣而順矣”，尚教授治療上用醋柴胡疏肝行氣，且《本經(jīng)》謂其“主寒熱邪氣，推陳致新”，為解表退熱之良藥，對(duì)于疾病早期感染熱毒有一定的作用。《素問(wèn)》言“上工不治已病治未病”，對(duì)于肝郁痰凝明顯者，尚教授認(rèn)為不僅要疏肝治標(biāo)，更要重視從脾而治以杜生痰之源。在臨證中運(yùn)用抑木扶土法健運(yùn)脾氣，使得肝脾調(diào)和；且“治痰法，實(shí)脾土，燥脾濕，是治其本”也，以二陳湯中法半夏、陳皮等理氣健脾化痰，脾得健運(yùn)則痰濕自除，此亦體現(xiàn)了“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾”肝郁不忘健脾、治未病之用。如此脾得健運(yùn)、肝氣調(diào)達(dá)，則痰凝自除。在治療亞甲炎時(shí)，尚教授還偏愛(ài)香附，主要從以下幾個(gè)方面考慮：1）結(jié)合現(xiàn)代流行病學(xué)研究，亞甲炎以青年女性為多發(fā)，發(fā)病率女性患者是男性的3～4倍；2）隨著生活壓力的加大，無(wú)論男女多有不同程度的肝郁，香附可以疏肝解郁；3）肝郁日久，氣滯痰凝者常形成結(jié)節(jié)于頸前，香附味辛香能散結(jié)能行氣，且有記載香附專(zhuān)治氣結(jié)為病，被歷代醫(yī)家稱(chēng)為“氣病之總司,女科之主帥”；4）亞甲炎患者常以頸前觸壓痛為突出表現(xiàn)，香附理氣活血，“通則不痛”，達(dá)到減輕疼痛效果。

2.3 清熱涼血散瘀 亞甲炎一般2周～1月即可恢復(fù)，但亦有患者長(zhǎng)期遷延不愈，甚至長(zhǎng)達(dá)半年之久。中醫(yī)素有“久病入絡(luò)”之說(shuō)，且《外科正宗·癭瘤論》載“夫人生癭瘤之癥，非陰陽(yáng)正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”[12]，熱毒侵襲人體日久，熱傷血絡(luò)；或者情志不暢，氣滯痰阻血絡(luò)，加重血瘀，不通則痛，出現(xiàn)頸前觸壓痛甚至連及耳根，吞咽困難。尚教授對(duì)于病程較久或者病情嚴(yán)重入絡(luò)者，治療時(shí)常以牡丹皮、丹參為藥對(duì)聯(lián)用，佐以赤芍，既可以入血分走肝經(jīng)清肝郁之火，還有涼血化瘀之用，血行則瘀除痛消。其中赤芍味苦，性微寒，“化瘀血，……為其能化毒熱之瘀血不使?jié)⒛撘病盵13]?！耙晃兜ⅲν奈铩?，丹參善治血分，調(diào)經(jīng)脈，去瘀生新，長(zhǎng)于補(bǔ)心除煩、緩解早期亞甲炎的亢進(jìn)不適。瘀血常阻塞血管，甚至長(zhǎng)久導(dǎo)致血管硬化，牡丹皮有效成分丹皮酚有抗血小板聚集作用使血瘀患者脈暢血行，還可抗炎鎮(zhèn)靜、解熱鎮(zhèn)痛，更促進(jìn)了熱毒之象緩解。且《本草經(jīng)疏》：“牡丹皮，其味苦而微辛，其氣寒而無(wú)毒，辛以散結(jié)聚，苦寒除血熱，入血分，涼血清熱之要藥也[14]?！焙o等研究還發(fā)現(xiàn)丹皮酚+丹參素可活化血管平滑肌細(xì)胞上的 BKCa，逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈舒張功能障礙[15-18]，有助于恢復(fù)血管彈性，逆轉(zhuǎn)血瘀所致的血管硬化。對(duì)于頸前疼痛癥狀緩解不顯者，除清熱止痛、活血化瘀，尚教授還加入性味苦溫的延胡索，避免過(guò)用寒涼，助祛痰藥發(fā)揮作用，“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”；“延胡索能行血中氣滯、氣中血滯留，故專(zhuān)治一身上下諸痛……第一品藥也”，其化學(xué)成分生物堿為其止痛作用基礎(chǔ)之一[19]。

3 氣損津傷，清補(bǔ)并用

亞甲炎是熱毒侵襲所致，正氣不足時(shí)單用清法并不夠，用大量寒涼會(huì)過(guò)用傷陽(yáng)，耗損正氣，不利于疾病的恢復(fù)。隨著疾病進(jìn)展，熱毒侵襲日久還會(huì)陰液耗傷。尚教授常以清補(bǔ)并用，清不忘補(bǔ)，且以補(bǔ)陰為用。如甘味之玄參清熱養(yǎng)陰生津，其意義為：1）疾病后期，正氣耗損，單靠直接抗病毒已不足以抵抗外邪，此時(shí)養(yǎng)陰藥可以滋陰生津補(bǔ)充耗損的陰液；2）輔助正氣；3）用養(yǎng)陰藥物對(duì)抗“陰損”，有“壯水以制陽(yáng)光”之意。研究也表明，玄參有效成分哈巴苷可以使受抑制的免疫功能恢復(fù)，提示哈巴苷可能為其滋陰的基礎(chǔ)之一[20]。不同于炙甘草，生甘草除了調(diào)和諸藥外，偏于清，既可以防止誤用補(bǔ)藥來(lái)助邪、調(diào)和諸藥使不過(guò)于寒涼傷胃，還可以改善藥物的口感，更利于病人的接受認(rèn)可。清法和補(bǔ)法，相輔相成，使得熱清毒解結(jié)散癭消。

4 結(jié)語(yǔ)

亞急性甲狀腺炎作為臨床常見(jiàn)甲狀腺疾病，發(fā)病前多有病毒感染病史。對(duì)于其治療，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常以糖皮質(zhì)激素對(duì)抗炎癥反應(yīng)，減輕癥狀，但并不能縮短病程。中醫(yī)藥以抗病毒清邪實(shí)為主，本病乃本虛標(biāo)實(shí)之證，邪氣侵襲為致病之標(biāo)，正虛才是致病之本。治療上標(biāo)本并治，清、補(bǔ)并施，效果顯著。