盧利霞，高婭妮，李 睿，白小花，楊艷麗，張瀟藝

中國人民解放軍蘭州總醫(yī)院 1.消化科； 2.病理科，甘肅 蘭州 730050

克羅恩病(Crohn’s disease，CD)是一種病因未明的慢性胃腸道的非特異性炎性肉芽腫疾病[1-3]，發(fā)病部位常為回腸末端及附近結(jié)腸，累及上消化道的少見，主要癥狀為陣發(fā)性痙攣性腹痛、腹瀉、便秘、腹部包塊、發(fā)熱、營養(yǎng)障礙等，發(fā)病年齡為15～30歲，與環(huán)境、遺傳、免疫、感染等多種因素相關(guān)，但是否與幽門螺桿菌(Helicobacter pylori,H.pylori)感染相關(guān)，現(xiàn)雖有較少文獻報道，但仍存在爭議。本文報道1例15歲男性患者，以急性腹痛為首發(fā)癥狀，病變累及空腸末端、回腸及十二指腸，同時伴有十二指腸H.pylori感染。

病例患者，男，15歲，無明顯誘因突發(fā)上腹部及臍周陣發(fā)性絞痛9 d入院，伴大汗淋漓，進食后加重，無惡心、嘔吐、反酸、燒心、腹瀉、便秘，9 d內(nèi)體質(zhì)量下降約5 kg。既往無消化性潰瘍及胃炎病史，否認口腔潰瘍、生殖器潰瘍病史。生命體征平穩(wěn)，精神差，急性痛苦貌，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及明顯腫大，腹軟，全腹未觸及包塊，未見異常搏動，全腹壓痛，以臍周為主，肝脾肋下未觸及，反跳痛(-)，墨菲氏征(-)，移動性濁音(-)，麥氏點無壓痛，腸鳴音正常，未聞及振水音及血管雜音，雙下肢無水腫。

全腹MR提示小腸腸壁節(jié)段性增厚，以十二指腸水平部、部分空腸及回腸末端明顯，腸系膜根部多發(fā)腫大淋巴結(jié)，少許腹水，考慮炎性改變。胃鏡見十二指腸降部腸壁呈彌漫性增厚，前壁可見多個散在0.6～1.5 cm的不規(guī)則潰瘍，表面充血、糜爛，邊界清，覆白苔，尿素酶試驗(+)。超聲胃鏡見十二指腸降段局限性黏膜缺損，黏膜至黏膜下層彌漫浸潤性改變，腸壁可見環(huán)形增厚，厚約0.7 cm，周圍有2個淋巴結(jié)腫大，大小約0.9 cm×1.0 cm、1.8 cm×1.1 cm(見圖1)，病理組織學(xué)提示為慢性炎癥。腸鏡可見回腸末端黏膜充血、水腫，散在黃綠豆大小不等隆起，類似鋪路石樣改變，超聲腸鏡見回腸末端局部黏膜呈中低回聲增厚，厚度約0.5 cm(見圖2)。病理組織學(xué)提示為黏膜慢性炎癥(見圖3)。外周血白細胞計數(shù)為29.20×109L-1，中性粒細胞93.3%；C反應(yīng)蛋白、血沉均升高，大便隱血試驗陽性，骨髓穿刺檢查正常。

圖1 十二指腸內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡 A：十二指腸內(nèi)鏡；B：十二指腸超聲內(nèi)鏡Fig 1 Gastroscope and endoscopic ultrasonography of the duodenum A: gastroscope of the duodenum; B: endoscopic ultrasonography of the duodenum

圖2 回腸末端內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡 A：回腸末端內(nèi)鏡；B：回腸末端超聲內(nèi)鏡Fig 2 Gastroscope and endoscopic ultrasonography of the terminal ileum A: gastroscope of the terminal ileum; B: endoscopic ultrasonography of the terminal ileum

根據(jù)病史及輔助檢查，初步診斷為CD(十二指腸及空回腸末端)，炎癥型，中度活動期，H.pylori陽性；由于病理活檢未見典型的非干酪樣肉芽腫病變，故對CD進行診斷性治療，給予口服“美沙拉嗪腸溶片”，1 g，4次/d；“強的松”，30 mg，2次/d。對H.pylori感染給予口服“麗珠維三聯(lián)片”，4片，2次/d；“埃索美拉唑”，20 mg，2次/d。另輔助予以保護胃黏膜、調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)、抗感染、解痙及營養(yǎng)支持治療。1周后腹痛明顯緩解，進食增加，從流食逐漸過渡到少渣普食，體質(zhì)量增加，2周后稍有腹痛，達到臨床治愈標準后出院，繼續(xù)口服美沙拉嗪、強的松逐漸減量直至停藥。2個月后復(fù)查胃腸鏡見十二指腸降部、回腸末端黏膜散在充血，未見糜爛、水腫及潰瘍(見圖4)；尿素酶和13C呼氣試驗檢測H.pylori均陰性。

圖3 回腸末端病理(HE 400×)Fig 3 Histopathology of the terminal ileum (HE 400×)

圖4 十二指腸降部、回腸末端內(nèi)鏡 A：十二指腸降部；B：回腸末端Fig 4 Gastroscope of the duodenum and the terminal ileum A: the duodenum; B: the terminal ileum

討論CD是一種慢性增殖性病變，與環(huán)境、遺傳、免疫、感染等多種因素綜合有關(guān)[4]，H.pylori感染與CD的關(guān)系，與現(xiàn)有研究報道不一致[5]，H.pylori感染后可能會干擾宿主免疫應(yīng)答，對炎癥性腸病(inflammatory bowel disease，IBD)的進展起到抑制或輔助作用。如PAPAMICHAEL等[6]研究認為，H.pylori抗體的產(chǎn)生可提供免疫保護作用，使機體不感染其他桿菌或微生物，從而避免誘發(fā)IBD；而PELLICANO等[7]則有不同的結(jié)論，國內(nèi)觀點[8]認為，肝腸螺桿菌與IBD的發(fā)生、發(fā)展有一定的關(guān)系。結(jié)合國內(nèi)外研究和本例患者特點及通過抗H.pylori治療后的效果，我們認為，H.pylori感染與CD的發(fā)生、發(fā)展可能有一定的關(guān)聯(lián)。

CD特點是陣發(fā)性痙攣性腹痛，伴有發(fā)熱、腹瀉或便秘。但本例患者僅有急性腹痛癥狀，經(jīng)過全面查體未發(fā)現(xiàn)有如急性膽囊炎、急性闌尾炎、急性胰腺炎等常見急腹癥，隨后通過胃腸鏡發(fā)現(xiàn)，位于十二指腸、空腸、回腸末端的病變，病理活檢提示為黏膜慢性炎癥，雖然CD的發(fā)病部位多位于回腸末端及附近結(jié)腸，少見于十二指腸、空腸[9-11]，而且典型的病理改變?yōu)榉歉衫覙尤庋磕[形成，但由于內(nèi)鏡下取材范圍及標本量的限制，大多數(shù)情況病理結(jié)果為黏膜慢性炎癥，這也是我們診斷本例CD，并進行診斷性治療的依據(jù)之一。

綜上所述，對于原因不明的急性腹痛，一定要進行全消化道的內(nèi)鏡檢查，如發(fā)現(xiàn)病變，除進行活檢病理學(xué)檢查外，還需進行H.pylori檢測，尤其對于CD這種發(fā)病率較低的IBD，在沒有明確病理學(xué)證據(jù)的情況下，在排除潰瘍性結(jié)腸炎、淋巴瘤、腸結(jié)核、白塞氏等病的基礎(chǔ)上，需全面分析發(fā)病特點、病變部位及輔助檢查結(jié)果，慎重給予診斷性治療和其他綜合治療，并進行隨訪，以防誤診、誤治。

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