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(濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院骨病科，山東 濟(jì)南250031)

近年來(lái)，由于假體設(shè)計(jì)的改良和外科技術(shù)的進(jìn)步，人工膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)(unicompartmental knee arthroplasty，UKA)的發(fā)展非常迅速。UKA的優(yōu)點(diǎn)包括切口小、截骨量少、保留前后交叉韌帶、失血量少、術(shù)后康復(fù)周期短及翻修難度小，其中Oxford膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)UKA采用活動(dòng)平臺(tái)設(shè)計(jì)，使假體關(guān)節(jié)面充分接觸，從而實(shí)現(xiàn)術(shù)后膝關(guān)節(jié)良好的屈伸功能[1-4]。有研究表明，UKA的術(shù)后效果和中長(zhǎng)期假體生存率與全膝關(guān)節(jié)置換(total knee arthroplasty，TKA)相似，另外由于UKA術(shù)中不會(huì)大范圍破壞髓腔，所以術(shù)后發(fā)生脂肪栓塞和下肢血栓的風(fēng)險(xiǎn)較低[2]。有研究證實(shí)UKA術(shù)后患者滿意度亦顯著優(yōu)于全膝置換[1]。由于UKA的上述優(yōu)點(diǎn)，因此部分高齡患者是該手術(shù)方式的適合人群[5]。單髁置換的技術(shù)原則與全膝置換略有不同，其要求避免矯枉過(guò)正，且手術(shù)技術(shù)要求較高，如何選擇合適的患者亦是決定手術(shù)療效的關(guān)鍵因素，但目前手術(shù)指征標(biāo)準(zhǔn)仍存在爭(zhēng)議。文獻(xiàn)報(bào)道UKA僅適于表現(xiàn)為膝內(nèi)側(cè)間隙疼痛并前內(nèi)側(cè)間室磨損的患者，而合并多部位疼痛、多間室磨損均不推薦行UKA[3-4]，而朱偉民[6]對(duì)老年患者UKA術(shù)后結(jié)果隨訪發(fā)現(xiàn)，膝前痛和內(nèi)側(cè)髕股關(guān)節(jié)磨損未顯著影響手術(shù)療效。Kozinn等[7]對(duì)UKA患者術(shù)前下肢力線和關(guān)節(jié)功能做出了嚴(yán)格的限制，建議術(shù)前膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻應(yīng)小于15°，屈曲攣縮小于5°且關(guān)節(jié)活動(dòng)度大于90°；而Murray等[1]通過(guò)總結(jié)臨床資料提出，術(shù)前屈曲攣縮小于15°，且膝內(nèi)翻可矯正即可行UKA。由于高齡患者就診時(shí)多表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)多間室磨損，且膝內(nèi)翻、屈曲攣縮和活動(dòng)受限明顯，因此按照既往標(biāo)準(zhǔn)，常不推薦行UKA，而全膝置換則顯著增加此類患者的手術(shù)創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。本研究發(fā)現(xiàn)，由于部分高齡患者術(shù)前骨性絞鎖及軟組織緊張，查體時(shí)膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮明顯，較難評(píng)估其膝內(nèi)翻的可復(fù)性，而麻醉或關(guān)節(jié)封閉狀態(tài)下，查體結(jié)果均明顯改善，且此類患者對(duì)術(shù)后活動(dòng)要求較低，其UKA的治療效果滿意，因此有必要進(jìn)一步明確高齡患者接受UKA治療的指征，以指導(dǎo)臨床。本研究對(duì)我科2011年10月至2015年5月，對(duì)行Oxford活動(dòng)平臺(tái)UKA的高齡患者(≥75歲)臨床資料進(jìn)行分析，并與接受全膝置換的匹配病例進(jìn)行對(duì)比，探討高齡患者UKA的術(shù)后效果和手術(shù)指征。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧分析2011年10月至2015年5月在本院接受Oxford活動(dòng)平臺(tái)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)UKA(Biomet，USA)的高齡患者(≥75歲)30例(42膝)的臨床資料，共29例(41膝)得到隨訪，其中男9例(14膝)，女20例(27膝)；年齡75～82歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)19.9～35.4 kg/m2，術(shù)前特種外科醫(yī)院(hospital for special surgery,HSS)評(píng)分39～63分，一期雙側(cè)手術(shù)24膝，單側(cè)17膝。將以上采用UKA治療的患者作為單髁組，根據(jù)單髁組患者年齡、性別、BMI、HSS評(píng)分和隨訪時(shí)間，另選擇人工表面全膝關(guān)節(jié)置換組對(duì)照病例共29例(39膝)作為全膝組，全膝組男5例(7膝)，女24例(32膝)，共10例二期行雙側(cè)手術(shù)。2組患者的年齡、性別、BMI和術(shù)前HSS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者的一般資料對(duì)比

1.2 單髁置換的手術(shù)指征

本組UKA的入選標(biāo)準(zhǔn)：膝前內(nèi)側(cè)間室磨損為主的骨性關(guān)節(jié)炎，前交叉韌帶功能完整，術(shù)前膝內(nèi)側(cè)間隙疼痛，或合并膝前痛和膝彌漫性痛，膝內(nèi)翻小于15°，屈曲攣縮小于15°，膝活動(dòng)度超過(guò)100°，或在麻醉狀態(tài)下可達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：前交叉韌帶功能不全；炎癥性關(guān)節(jié)炎(類風(fēng)濕性、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等)，主要以外側(cè)間室退變或外側(cè)髕股間隙磨損為主的膝關(guān)節(jié)炎；髕骨脫位，大面積股骨髁特發(fā)性骨壞死；既往有膝關(guān)節(jié)周圍骨折或截骨矯形術(shù)史，膝內(nèi)翻大于15°，屈曲攣縮大于15°，膝活動(dòng)度小于100°，且在麻醉狀態(tài)下無(wú)改善。

1.3 圍手術(shù)期處理及評(píng)估

單髁置換術(shù)前查體確認(rèn)患者的疼痛部位和性質(zhì)，應(yīng)用HSS評(píng)分對(duì)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)[10]。常規(guī)攝雙下肢全長(zhǎng)片、膝關(guān)節(jié)負(fù)重正側(cè)位片、側(cè)方應(yīng)力正位片、髕骨軸位片和膝關(guān)節(jié)核磁共振。應(yīng)用Ahlback分級(jí)系統(tǒng)對(duì)關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估[2]，關(guān)節(jié)間隙正常為0級(jí)；關(guān)節(jié)間隙狹窄為Ⅰ級(jí)；關(guān)節(jié)間隙消失為Ⅱ級(jí)；骨缺損小于5 mm為Ⅲ級(jí)；骨缺損大于5 mm為Ⅳ級(jí)。術(shù)前告知患者，如術(shù)中三間室退變嚴(yán)重，需改行全膝關(guān)節(jié)置換可能。術(shù)中觀察髕股關(guān)節(jié)軟骨磨損情況，采用Weidow法將軟骨無(wú)磨損到軟骨全層磨損分為4級(jí)，Ⅰ級(jí)為軟骨纖維化；Ⅱ級(jí)為軟骨磨損未達(dá)到軟骨下骨；Ⅲ級(jí)為部分軟骨下骨外露；Ⅳ級(jí)為軟骨全層磨損伴骨侵蝕和缺損[11]。參照文獻(xiàn)中報(bào)道的計(jì)算公式，圍手術(shù)期總出血量(mL)=1 000×紅細(xì)胞丟失量(L)/(Hct術(shù)前+Hct術(shù)后)×1/2[12]。所有UKA手術(shù)均采用微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行，切口從髕骨內(nèi)側(cè)上緣斜向外至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)，長(zhǎng)6～8 cm，采用髕旁內(nèi)側(cè)入路顯露膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室，術(shù)中不脫位髕骨，采用移動(dòng)窗口理論，常規(guī)探查交叉韌帶完整性、股骨滑車磨損情況以及外側(cè)間室情況。術(shù)后常規(guī)予肝素治療，手術(shù)后當(dāng)天行股四頭肌收縮鍛煉，術(shù)后第2天拔除引流管后行膝關(guān)節(jié)主、被動(dòng)屈伸功能鍛煉，股四頭肌鍛煉滿意后扶拐行走。

1.4 手術(shù)方法

所有UKA均采用Oxford活動(dòng)平臺(tái)內(nèi)側(cè)單髁假體(Biomet，USA)，切口自髕骨內(nèi)側(cè)向外下方至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)上角，長(zhǎng)約6 cm，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊后不脫位髕骨，術(shù)中評(píng)估關(guān)節(jié)磨損及交叉韌帶情況，在脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)行垂直及水平截骨，截除內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨塊，插入股骨截骨導(dǎo)向器并截除后髁，研磨股骨髁并平衡膝屈伸間隙，調(diào)和骨水泥后安放合適型號(hào)假體。人工表面全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用后交叉韌帶替代型假體(Link，Germany；Biomet，USA)，采用膝前正中髕旁內(nèi)側(cè)入路，切口長(zhǎng)約15 cm，外翻髕骨，切除前后交叉韌帶，依次行脛骨平臺(tái)截骨和股骨遠(yuǎn)端、前后方及前后斜面截骨，平衡屈伸間隙，調(diào)和骨水泥并安放相應(yīng)型號(hào)假體。

1.5 術(shù)后隨訪

隨訪13～49個(gè)月，應(yīng)用HSS評(píng)分評(píng)估手術(shù)效果，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年和之后每年分別攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片，囑患者用0～10分對(duì)手術(shù)療效滿意度進(jìn)行評(píng)估，0分為完全不滿意，10分為完全滿意，評(píng)分越高，滿意度越高。采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，應(yīng)用方差分析和χ2檢驗(yàn)進(jìn)行相關(guān)性統(tǒng)計(jì)，設(shè)定P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01為差異具有極顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)一般情況

單髁組術(shù)后HSS評(píng)分優(yōu)于全膝組，差異有極顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表2。單髁組的平均手術(shù)時(shí)間、圍手術(shù)期出血量、滿意度評(píng)分、住院時(shí)間均顯著優(yōu)于全膝組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。截至末次隨訪，共1例出現(xiàn)遠(yuǎn)端切口淺層感染及開(kāi)裂，局部清創(chuàng)縫合后痊愈，無(wú)假體脫位、深部感染、肺栓塞及血管損傷等并發(fā)癥。

表2 2組患者一般情況對(duì)比分析)

2.2 單髁組手術(shù)情況

2.2.1 術(shù)前疼痛部位對(duì)手術(shù)療效的影響 共25膝術(shù)前表現(xiàn)膝前內(nèi)側(cè)疼痛，術(shù)后HSS評(píng)分為(97.5±0.7)分；膝前內(nèi)側(cè)及膝前疼痛5例，膝彌漫性疼痛11例，術(shù)后HSS評(píng)分為(82.0±11.3)分。不同疼痛部位患者的術(shù)后HSS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.86)。

2.2.2 髕股關(guān)節(jié)及外側(cè)間室退變對(duì)手術(shù)療效的影響 術(shù)前影像學(xué)檢查提示髕股關(guān)節(jié)退變22例，其中Ahlback Ⅰ級(jí)19例，Ⅱ級(jí)3例，均為內(nèi)側(cè)髕股關(guān)節(jié)退變。術(shù)中探查見(jiàn)股骨滑車溝偏內(nèi)側(cè)磨損21例，滑車溝中央磨損11例，無(wú)單純滑車溝外側(cè)磨損，軟骨磨損Weidow分級(jí)Ⅰ級(jí)6例次，Ⅱ級(jí)14例次，Ⅲ級(jí)5例次，Ⅳ級(jí)7例次。與術(shù)前比較，髕股關(guān)節(jié)有、無(wú)退變患者的術(shù)后HSS評(píng)分改善均有極顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，且2組術(shù)后HSS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.24)，見(jiàn)表3。影像學(xué)檢查提示，共7例患者術(shù)前合并外側(cè)間室輕度退變(Ahlback Ⅰ級(jí))，外側(cè)間室有、無(wú)退變患者的術(shù)后HSS評(píng)分均顯著改善(P<0.01)，且術(shù)后HSS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

2.2.3 術(shù)前膝內(nèi)翻及屈曲攣縮畸形對(duì)手術(shù)療效的影響 單髁組入院查體提示，共11膝內(nèi)翻大于15°，平均18.4°(15.7°～20.1°)，4膝屈曲攣縮大于15°，平均18.8°(17.7°～20.1°)，共6膝活動(dòng)度小于100°，平均79.0°(66.8°～92.1°)。麻醉下查體提示對(duì)于膝內(nèi)翻或屈曲攣縮大于15°的患者矯正顯著，且屈膝90°時(shí)膝內(nèi)翻矯正滿意，提示磨損主要集中于前內(nèi)側(cè)間室，內(nèi)側(cè)副韌帶無(wú)明顯攣縮。此類膝內(nèi)翻或屈曲攣縮大于15°的患者術(shù)后HSS評(píng)分及滿意度評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表3 單髁組髕股關(guān)節(jié)及外側(cè)間室退變對(duì)HSS評(píng)分的影響分)

項(xiàng)目>15°其他P術(shù)后HSS評(píng)分88．6±5．795．1±8．20．83滿意度評(píng)分8．5±0．59．5±0．70．46

2.3 典型病例

典型病例1，患者，女，80歲，診斷為雙膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。入院查體示雙膝內(nèi)翻左側(cè)10.4°，右側(cè)18.7°，雙膝活動(dòng)度左側(cè)0～110°，右側(cè)0～90°，雙側(cè)無(wú)伸直滯缺(圖1a)，全身麻醉下查體示雙膝內(nèi)翻為可復(fù)性，且屈膝90°膝內(nèi)翻可矯正，影像學(xué)檢查提示雙膝前內(nèi)側(cè)間室磨損，髕骨軸位片示髕股間隙變窄(圖1b～d)。患者一期行雙膝Oxford內(nèi)側(cè)單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)(圖1e)，術(shù)后7 d下肢功能恢復(fù)良好(圖1f～g)，術(shù)后13個(gè)月HSS評(píng)分89分，滿意度評(píng)分8分，截至末次隨訪未出現(xiàn)并發(fā)癥。

典型病例2，患者，女，76歲，診斷為雙膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。入院查體示雙膝內(nèi)翻左側(cè)19.2°，右側(cè)14.8°(圖2a)，伸直滯缺左側(cè)17.2°，右側(cè)20.1°，雙膝活動(dòng)度左側(cè)17°～135°，右側(cè)20°～135°。全身麻醉下查體提示雙膝均為可復(fù)性內(nèi)翻，雙側(cè)屈膝90°內(nèi)翻均可矯正，屈曲攣縮明顯改善。術(shù)前影像學(xué)檢查示雙膝前內(nèi)側(cè)間室磨損，髕骨軸位片示髕股間隙變窄(圖2b～e)，患者一期行雙膝Oxford內(nèi)側(cè)單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)(圖2f)，術(shù)后6 d下肢功能恢復(fù)良好，術(shù)后32個(gè)月HSS評(píng)分97分，滿意度評(píng)分9分，截至末次隨訪未出現(xiàn)并發(fā)癥。

a：大體照顯示患者雙膝內(nèi)翻畸形；b～d：膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片及髕骨軸位片顯示雙膝內(nèi)側(cè)間室間隙變窄，髕股間室退變；e：術(shù)后X射線片提示雙側(cè)假體尺寸、位置良好；f、g：術(shù)后7 d雙膝功能恢復(fù)滿意

圖1典型病例1雙膝一期行單髁關(guān)節(jié)置換

a：大體照顯示患者雙膝內(nèi)翻畸形；b：下肢全長(zhǎng)片提示雙膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻，雙膝內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎；c～e：雙膝正側(cè)位片及髕骨軸位片顯示雙膝內(nèi)側(cè)間室間隙變窄，軟骨下骨硬化，髕股間室退變；f：術(shù)后X射線片示雙側(cè)單髁假體尺寸、位置滿意

圖2典型病例2膝骨性關(guān)節(jié)炎一期行雙側(cè)單髁置換

3 討論

單髁置換具有諸多優(yōu)點(diǎn)，主要包括：對(duì)伸膝裝置和髕上囊損傷較小、術(shù)中無(wú)需翻轉(zhuǎn)髕骨、截骨量少、手術(shù)時(shí)間短、出血量小、翻修難度較低，且利于患者術(shù)后快速康復(fù)和保留膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)等[1,13-14]。研究表明，UKA后患者完成主動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)、直腿抬高和獨(dú)立上下樓均明顯早于全膝置換[15]?？焖倏祻?fù)可降低術(shù)后深靜脈血栓、肺栓塞、肺部感染和尿潴留等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，還可顯著減少院內(nèi)感染的發(fā)生[5,15]。有文獻(xiàn)報(bào)道UKA的遠(yuǎn)期治療效果與全膝置換相當(dāng)，Murray等[1]報(bào)道UKA的中長(zhǎng)期假體生存率可達(dá)97.7%，另一項(xiàng)獨(dú)立的15年長(zhǎng)期隨訪研究表明其假體生存率為94%，治療效果滿意，且UKA后患者滿意度亦顯著優(yōu)于全膝置換[16]。本文隨訪的29例(41膝)高齡患者均因膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎行Oxford內(nèi)側(cè)UKA，患者的手術(shù)創(chuàng)傷、近期術(shù)后功能恢復(fù)和滿意度均優(yōu)于全膝關(guān)節(jié)置換組。我們發(fā)現(xiàn)，高齡患者對(duì)手術(shù)的接受度較高，末次隨訪未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，隨訪結(jié)果證實(shí)UKA治療高齡患者的手術(shù)效果滿意。對(duì)于需行雙側(cè)UKA的患者，應(yīng)一期或分期進(jìn)行手術(shù)仍存在爭(zhēng)議。Berend等[17]通過(guò)隨訪發(fā)現(xiàn)，一期雙側(cè)手術(shù)的累計(jì)手術(shù)時(shí)間及住院周期較短，且術(shù)后肢體功能恢復(fù)較好，而其與分期手術(shù)的圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)顯著差異。本組共12例行一期雙側(cè)UKA，術(shù)后效果滿意，因考慮到患者一般情況、年齡、手術(shù)創(chuàng)傷和手術(shù)時(shí)間等因素，全膝關(guān)節(jié)置換組雙側(cè)手術(shù)均分期完成，這也體現(xiàn)了UKA治療高齡患者雙膝骨關(guān)節(jié)炎的優(yōu)勢(shì)。盡管此類研究均不能避免潛在的偏倚，即一期手術(shù)患者的術(shù)前整體情況常較理想，但本組患者隨訪結(jié)果仍提示一期雙側(cè)UKA對(duì)高齡患者是一種安全、有效的治療手段。

由于高齡患者常合并基礎(chǔ)疾病，且常需行雙側(cè)手術(shù)，其全膝置換的術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)均較高，因此UKA可作為此類患者理想的治療手段。如何選擇合適的手術(shù)患者進(jìn)行UKA，其重要性并不亞于手術(shù)技術(shù)本身，但目前尚沒(méi)有公認(rèn)的UKA手術(shù)指征標(biāo)準(zhǔn)。Kozinn等[7]對(duì)UKA的指征進(jìn)行了嚴(yán)格的界定，認(rèn)為體質(zhì)量大于82 kg、年齡小于60歲、髕股關(guān)節(jié)軟骨下骨裸露、硬化和膝前痛都應(yīng)避免進(jìn)行UKA。但Stern等[18]發(fā)現(xiàn)，如嚴(yán)格遵守上述標(biāo)準(zhǔn)，僅6%(13/228)的全膝置換患者有機(jī)會(huì)接受UKA治療，隨著假體設(shè)計(jì)的改進(jìn)和臨床研究的深入，有學(xué)者指出某些傳統(tǒng)意義的禁忌證并不會(huì)顯著影響手術(shù)效果和假體的長(zhǎng)期生存，UKA的手術(shù)指征逐步得到了修正。Schai等[19]對(duì)28例60歲以下的患者(平均52歲)行UKA，近、中期隨訪結(jié)果顯示90%的患者術(shù)后療效滿意。Barrington等[20]對(duì)UKA患者隨訪發(fā)現(xiàn)，盡管高BMI有發(fā)生術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛的趨勢(shì)，但是體質(zhì)量與術(shù)后療效無(wú)顯著關(guān)聯(lián)。上述結(jié)果表明，患者的年齡和體質(zhì)量已不是UKA術(shù)后效果的決定因素。

髕股關(guān)節(jié)退變對(duì)UKA療效的影響仍存在爭(zhēng)議，Kozinn等[7]指出患者膝關(guān)節(jié)疼痛部位與UKA療效顯著相關(guān)，即單純內(nèi)側(cè)間隙疼痛的患者適合行UKA，而膝前痛和髕股關(guān)節(jié)退變應(yīng)作為UKA的反指征。但有學(xué)者對(duì)以上結(jié)論提出了質(zhì)疑，Beard等[21-22]認(rèn)為膝前疼痛和髕股關(guān)節(jié)軟骨全層磨損均不會(huì)顯著影響術(shù)肢功能，但若合并外側(cè)髕股關(guān)節(jié)面磨損，應(yīng)改行全膝置換。Liddle等[23]認(rèn)為排除單純膝外側(cè)間隙疼痛，短期隨訪結(jié)果顯示術(shù)前膝關(guān)節(jié)疼痛部位與UKA的療效沒(méi)有顯著關(guān)聯(lián)，主訴膝前痛和膝彌漫痛患者的術(shù)后療效與單純膝內(nèi)側(cè)痛患者相似，結(jié)果表明膝關(guān)節(jié)疼痛部位及髕股關(guān)節(jié)磨損不應(yīng)成為UKA的反指征。高齡患者膝骨性關(guān)節(jié)炎常合并多間室退變，本文隨訪結(jié)果顯示，術(shù)前表現(xiàn)為膝前痛和膝彌漫性痛在高齡患者中較常見(jiàn)。本組入選患者的影像學(xué)及術(shù)中探查結(jié)果提示，髕股關(guān)節(jié)退變均為滑車溝偏內(nèi)側(cè)及中央部磨損，無(wú)單純滑車溝外側(cè)磨損，短期隨訪結(jié)果表明術(shù)前髕股關(guān)節(jié)磨損未顯著影響UKA的療效及患者滿意度。我們認(rèn)為本組患者的髕股關(guān)節(jié)磨損多為膝關(guān)節(jié)力線異常的繼發(fā)性改變，UKA后由于疼痛緩解，下肢力線改善，髕股關(guān)節(jié)的應(yīng)力分布也隨之改變，因此術(shù)后效果較滿意，而單純外側(cè)髕股關(guān)節(jié)磨損由于不受內(nèi)側(cè)UKA的影響，因此術(shù)后效果可能較差，應(yīng)選擇其他術(shù)式。由于內(nèi)側(cè)UKA不能矯正髕骨位置異常和運(yùn)動(dòng)軌跡不良，因此對(duì)此類患者應(yīng)避免行此類手術(shù)[22]。

高齡患者的膝內(nèi)翻、伸膝滯缺及活動(dòng)受限較常見(jiàn)，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為此類患者多不適合行UKA，但此類手術(shù)患者的選擇仍存在爭(zhēng)議。Kozinn等[7]建議術(shù)前膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻應(yīng)小于15°，屈曲攣縮小于5°且關(guān)節(jié)活動(dòng)度大于90°，否則將顯著影響UKA的治療效果，而Murray等[1]認(rèn)為，術(shù)前屈曲攣縮小于15°，且膝內(nèi)翻可矯正即可行UKA。臨床醫(yī)師在實(shí)際操作中，常將膝內(nèi)翻和屈曲攣縮均小于15°，屈伸活動(dòng)度理想作為UKA的手術(shù)指征，根據(jù)筆者的觀察結(jié)果，高齡患者在就診時(shí)常表現(xiàn)為輕度至中度的關(guān)節(jié)內(nèi)翻及屈曲攣縮畸形，且膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度常不理想，如按照既往標(biāo)準(zhǔn)，此類患者將失去接受UKA的機(jī)會(huì)，而改行全膝置換，在這種情況下某些患者可因一般情況較差而不能行手術(shù)治療。我們認(rèn)為應(yīng)仔細(xì)評(píng)估膝關(guān)節(jié)畸形的原因，如患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、伸直滯缺和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度在全身麻醉下或局部封閉后可顯著改善，說(shuō)明查體結(jié)果主要由患者疼痛和軟組織緊張?jiān)斐?，另外，?dāng)屈膝90°時(shí)內(nèi)翻可有效矯正，提示內(nèi)側(cè)間室后部結(jié)構(gòu)完好，內(nèi)側(cè)副韌帶無(wú)明顯攣縮，綜合以上兩種情況說(shuō)明患者可行UKA。本組病例中，應(yīng)用上述評(píng)估方法選擇合適的患者接受UKA，近期隨訪結(jié)果顯示術(shù)后療效滿意。

綜上所述，本文認(rèn)為選擇合適的高齡患者進(jìn)行UKA，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①患者表現(xiàn)為膝前疼痛及膝彌漫性疼痛不應(yīng)視為UKA的反指征；②入院查體顯示的中度膝內(nèi)翻、伸直滯缺和屈伸活動(dòng)度受限，可能原因?yàn)樘弁醇败浗M織緊張，可在麻醉或局部封閉狀態(tài)下再次檢查，如體征明顯改善，可考慮行UKA；③膝關(guān)節(jié)屈曲90°時(shí)，如內(nèi)翻糾正，提示磨損主要位于前內(nèi)側(cè)間室，而內(nèi)側(cè)副韌帶無(wú)明顯攣縮；④內(nèi)側(cè)髕股關(guān)節(jié)磨損對(duì)術(shù)后效果無(wú)顯著影響。筆者的隨訪結(jié)果基于單中心回顧性研究，尚缺少長(zhǎng)期的隨訪資料，因此有必要進(jìn)一步對(duì)相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行長(zhǎng)期的大樣本分析，以評(píng)價(jià)UKA治療高齡患者的療效及手術(shù)指征標(biāo)準(zhǔn)。

近期隨訪結(jié)果表明，高齡患者行UKA的療效滿意，與TKA相比，其可有效控制手術(shù)創(chuàng)傷、提升術(shù)后療效、減少并發(fā)癥及縮短康復(fù)周期，尤其適合TKA手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大的高齡患者。術(shù)者應(yīng)通過(guò)細(xì)致的查體和影像學(xué)評(píng)估把握UKA的手術(shù)指征，本組患者資料顯示，內(nèi)側(cè)髕股關(guān)節(jié)磨損對(duì)UKA效果無(wú)顯著影響，當(dāng)高齡患者合并中度膝內(nèi)翻、屈曲攣縮及活動(dòng)受限時(shí)，如麻醉下查體結(jié)果可有效糾正，仍可行UKA治療，因此以上情況不應(yīng)作為高齡患者行UKA的反指征。

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