，， ，

(1.海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院骨科二區(qū)，海南 海口 570000；2.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣東 廣州 510515)

隨著我國社會的老齡化和人均壽命的增加，股骨頸骨折的發(fā)生率也日益上升[1]。由于老年人自身體質(zhì)的下降，骨質(zhì)較為疏松，而且由于股骨頭的特殊解剖位置和血液供應(yīng)，股骨頸骨折不愈合率比一般骨折要高許多[2]，因此，一般內(nèi)固定手術(shù)并不能滿足老年患者的需求。全髖關(guān)節(jié)置換(total hip arthroplasty，THA)能有效減少老年患者臥床時間，從而降低并發(fā)癥的發(fā)生率，在老年股骨頸骨折患者中應(yīng)用越來越廣泛，成為緩解疼痛、糾正畸形、重建關(guān)節(jié)功能最有效的方法[3]。隨著醫(yī)療器械的發(fā)展和手術(shù)技術(shù)的進步，THA也日益成熟，其療效一般由Harris量表進行評定，但對其影響因素涵蓋并不全面[4]。因此，本研究回顧性分析84例初次進行THA治療的老年患者的臨床資料，探討THA的療效及影響因素，為提高老年股骨頸骨折患者THA手術(shù)療效提供一定的幫助。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2013年1月至2016年1月在海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院骨科二區(qū)初次行THA治療的84例老年股骨頸骨折患者的臨床資料。84例患者中女58例，男26例，平均年齡72.1歲。13例BMI≤18 kg/m2，44例18～24 kg/m2，23例25～29 kg/m2，4例30～39 kg/m2。合并癥：36例患者伴有高血壓、動脈粥樣化、糖尿病、慢性阻塞性肺病、輕微心血管等系統(tǒng)疾病。經(jīng)過X射線及CT檢查解剖分型：頭頸型16例、基底型24例、頭下型44例。Garden分型：Ⅰ型14例、Ⅱ型28例、Ⅲ型31例、Ⅳ型11例。利用超聲骨密度檢測儀檢測患者骨密度：正常12例、骨量減少42例、骨質(zhì)疏松23例、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松7例。受傷至治療時間間隔平均為3.2 d。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病歷完整，術(shù)后隨訪資料齊全者；②年齡大于等于65歲；③首次單側(cè)THA；④無嚴(yán)重肝、腎、心、肺等器質(zhì)性病變，無嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾患，無嚴(yán)重糖尿??；⑤無髖關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎、髖關(guān)節(jié)結(jié)核；⑥無病理性骨折及其他部位骨折或脫位現(xiàn)象；⑦受傷至治療時間少于1周者。

1.2 方法

連續(xù)硬膜外麻醉,在L1～L2或L2～L3處實行硬膜外穿刺麻醉。靜吸復(fù)合全身麻醉，靜脈注射維庫溴銨、異丙酚、芬太尼、阿托品或海俄辛麻醉誘導(dǎo)，吸入異氟醚，靜脈注射芬太尼，期間利多卡因或布比卡因維持麻醉。手術(shù)入路方式有后外側(cè)入路、外側(cè)入路、微創(chuàng)后外側(cè)入路和微創(chuàng)前側(cè)入路，行單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

術(shù)前及術(shù)后靜脈滴注頭孢類抗生素，預(yù)防切口感染。需術(shù)中放置引流管的患者按常規(guī)操作[5]，待引流量少于50 mL時拔除引流管。不放置引流管的患者采用繃帶加壓包扎，記錄隱性出血量。采用無痛處理的患者手術(shù)前24 h內(nèi)服用塞來昔布膠囊600 mg，分2～3次服用，術(shù)后口服塞來昔布膠囊200 mg，每日2次，必要時加服阿片類鎮(zhèn)痛藥物。進行心理干預(yù)的患者術(shù)前給予心理安慰誘導(dǎo)，術(shù)后1周每日1 h心理咨詢慰藉治療。麻醉蘇醒后，指導(dǎo)患者足踝關(guān)節(jié)主動活動，術(shù)后1～3 d，肌肉等長收縮訓(xùn)練，3 d后增加關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練，并逐漸下地負(fù)重行走，出院后由家屬幫助并監(jiān)督患者完成功能鍛煉，制定每天的鍛煉計劃，準(zhǔn)確記錄鍛煉時間。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后隨訪1年，請患者完成Harris評分量表，并由醫(yī)護人員記錄得分情況，以評定髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。評價標(biāo)準(zhǔn)[6]：滿分100分，90分及以上為優(yōu)秀，80～89分為良好，70～79分為尚可，70分以下為差。優(yōu)良率=(優(yōu)秀+良好)例數(shù)/總例數(shù)×100%。準(zhǔn)確記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、隱性出血量、術(shù)后患肢長度變化、術(shù)后康復(fù)鍛煉時間。

1.4 統(tǒng)計分析

應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 19.0版本進行統(tǒng)計學(xué)分析，患者的年齡、性別、BMI、Garden分型、解剖部位分型、術(shù)前骨密度、合并癥、手術(shù)時間、麻醉方式、手術(shù)入路、術(shù)中出血量、切口引流狀況、隱性出血量、患肢長度變化、術(shù)后康復(fù)鍛煉時間、術(shù)后疼痛管理、心理干預(yù)等資料轉(zhuǎn)化為計數(shù)資料并賦值(表1)，設(shè)置為自變量，Harris評分設(shè)為因變量，首先應(yīng)用χ2檢驗進行單因素分析，從上述資料中篩選影響髖關(guān)節(jié)功能的因素，然后將其代入多因素非條件Logistic回歸分析篩選獨立影響因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果

Harris評分優(yōu)秀24例，良好42例，尚可13例，差5例，優(yōu)良率為78.6%。

2.2 單因素分析結(jié)果

單因素分析結(jié)果顯示：BMI、骨密度、麻醉方式、手術(shù)入路、隱性出血量、患肢長度變化、術(shù)后康復(fù)鍛煉時間和術(shù)后疼痛管理與患者的髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，年齡、性別、骨折分型、合并癥、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口引流狀況、心理干預(yù)與患者的髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3 多因素分析結(jié)果

多因素非條件Logistic回歸分析顯示：BMI、骨密度、麻醉方式、手術(shù)入路、隱性出血量、患肢長度變化、術(shù)后康復(fù)鍛煉時間和術(shù)后疼痛管理為股骨頸骨折THA術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的獨立影響因素(P<0.05)，見表3。

3 討論

3.1 BMI及骨密度對髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響

表1 各影響因素及賦值

表2 單因素分析結(jié)果

表3 多因素非條件Logistic回歸分析

BMI是衡量人體胖瘦程度的常用標(biāo)準(zhǔn)，BMI越大表明受試者越胖。肥胖者一般生理機能相對較差，髖關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)較重。超重可增大退行性骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率，對手術(shù)視野和手術(shù)空間影響也較大。術(shù)后由于負(fù)擔(dān)較大和疼痛感較明顯，易影響術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，使術(shù)后康復(fù)鍛煉時間縮短，從而阻礙了髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。鄧波等[7]報道BMI較高的患者髖關(guān)節(jié)恢復(fù)較差，但很少有人研究BMI過小的患者。本研究納入了13例BMI≤18 kg/m2的患者，發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)也較差，這可能是由于過于瘦弱的患者缺少營養(yǎng)，生理機能較差，關(guān)節(jié)周圍組織修復(fù)較差導(dǎo)致的。骨密度的降低也顯著影響了髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，可能原因包括：假體會使周圍骨質(zhì)Ca2+流失，造成骨密度進一步降低，進而影響了髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。骨質(zhì)較為疏松的老年人服用的相關(guān)藥物也會增加手術(shù)部位周圍骨折的概率，并減緩髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[8]。

3.2 手術(shù)入路及患肢長度變化對髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響

微創(chuàng)切口入路相比較傳統(tǒng)入路而言，在保證滿足良好的手術(shù)空間暴露的基礎(chǔ)上，可以減小對髖關(guān)節(jié)周圍組織的損害，減少出血量，有利于傷口的恢復(fù)，術(shù)后護理簡單，也減輕患者的心理壓力以此來增加患者的鍛煉時間，有利于患者的康復(fù)[9]。特別是針對體質(zhì)較弱、BMI較小、過瘦的患者而言，傳統(tǒng)入路比較困難，微創(chuàng)入路優(yōu)勢更加明顯[10]，但也有研究表明微創(chuàng)切口并不能提高療效[11]。因此，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)自己手術(shù)方式的熟練程度來決定入路方式，不可一味追求微創(chuàng)入路。

術(shù)后股骨偏心距是維持股骨小轉(zhuǎn)子與旋轉(zhuǎn)定點間垂直距離所必需的，也是穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)假體的需要[12]。術(shù)后患肢變長的原因包括：調(diào)整股骨偏心距，或前傾角評估不準(zhǔn)，或其他手術(shù)因素使髖關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)發(fā)生變化等?；贾冮L會給患者行動帶來異樣變化，從而極大地困擾著患者的日常生活，給患者造成嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)，同時對髖關(guān)節(jié)功能和其他生理功能也造成不可忽視的影響。因此，應(yīng)該因人制宜選擇偏心距，把握好患肢長度變化以助于患者身心恢復(fù)[13]。

3.3 麻醉方式及術(shù)后疼痛管理對髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響

疼痛管理包括術(shù)前心理預(yù)備、麻醉誘導(dǎo)、術(shù)中麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛等，從而使患者手術(shù)至恢復(fù)全程疼痛減輕或消除。心理預(yù)備包括術(shù)前疼痛宣教，消除患者的恐懼心理。麻醉誘導(dǎo)和術(shù)中麻醉將影響患者的心率、血壓等生理機能，從而影響手術(shù)效果。術(shù)后鎮(zhèn)痛管理有利于減小患者心理壓力，增加康復(fù)鍛煉時間，若其中一環(huán)做的不到位，都將影響患者滿意度和髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[14]。本研究表明靜吸復(fù)合式全身麻醉對術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響比連續(xù)硬膜外麻醉方式要好，這與某些研究結(jié)果相悖[15-16]，可能是由于本研究在操作靜吸復(fù)合式全身麻醉前，對患者進行了一定的疼痛宣教，而應(yīng)用連續(xù)硬膜外麻醉的患者沒有進行心理干預(yù)。而且靜吸復(fù)合式全身麻醉操作簡單，對麻醉師的技術(shù)熟練程度要求較低，對患者造成的心理負(fù)擔(dān)較輕，因此預(yù)后較好。

3.4 隱性出血及康復(fù)鍛煉對髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響

隱性出血可導(dǎo)致患者貧血，使患者精神狀態(tài)低落、乏力，降低康復(fù)鍛煉的興趣和能力，從而影響髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[17]。影響隱性出血的因素有：①手術(shù)入路的選擇，選擇與血管較近的手術(shù)入路如前內(nèi)側(cè)入路則會增加血管損傷，增加出血量；②假體的選擇和安置，不合適的假體或假體表面打磨不光滑均會增加出血量；術(shù)中顯性出血如未及時完全清除，導(dǎo)致血液凝固，殘留在組織間隙和關(guān)節(jié)腔，也會增加隱性出血量[18-19]；③止血藥物應(yīng)用不及時也是造成隱性出血的主要因素。

適當(dāng)?shù)腻憻捘艽龠M血液循環(huán)、消除水腫，還能減少褥瘡、關(guān)節(jié)和肌肉粘連、軟組織纖維化、關(guān)節(jié)僵直、肌肉萎縮、深靜脈血拴、肺部及泌尿系統(tǒng)感染等疾病的發(fā)生，更重要的是改善患者精神狀態(tài)、增強患者的信心和對康復(fù)的期望[20]。但是在術(shù)后1～2 d，疼痛感明顯且有插管引流等情況時，患者對于主動及被動的運動均會有一定的抵觸情緒，這就需要醫(yī)護人員耐心地引導(dǎo)和熱情地鼓勵患者[21]，術(shù)后3 d，患者可適當(dāng)下床活動，這一過程的康復(fù)訓(xùn)練極大地影響著患者以后的運動能力，需要醫(yī)護人員、患者及其家屬相互配合制定合理的每日鍛煉計劃并堅持完成[22]。

本研究通過對84例THA治療的老年患者資料回顧性研究，發(fā)現(xiàn)了影響髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的因素，在以后的THA治療和護理中，術(shù)前應(yīng)加強患者的心理干預(yù)。手術(shù)過程中設(shè)計合理的麻醉方案，可選用靜吸復(fù)合式全身麻醉。在合理的范圍內(nèi)縮小切口，但不可盲目追求微創(chuàng)入路。盡量縮小術(shù)后患肢長度變化，最好使其在10 mm以內(nèi)[23]。術(shù)中需徹底止血，對顯性出血及時清除防止凝固于組織間隙。術(shù)后醫(yī)護人員應(yīng)密切觀察患者疼痛狀況和有無隱性出血，并及時服用止血藥物控制隱形出血量，患者及家人應(yīng)配合醫(yī)護人員制定階段性的康復(fù)訓(xùn)練，并堅持每天完成訓(xùn)練任務(wù)以此促進髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[24-25]。

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