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(1.西南醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，眉山市人民醫(yī)院ICU，四川 眉山 620010；2.西南醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，眉山市人民醫(yī)院胸外科，四川 眉山 620010)

連枷胸是嚴(yán)重的胸部創(chuàng)傷，常見于交通事故和嚴(yán)重擠壓傷。目前針對連枷胸的治療方式主要有手術(shù)內(nèi)固定和機(jī)械通氣治療(呼吸機(jī)內(nèi)固定治療)。呼吸機(jī)內(nèi)固定治療連枷胸對骨折的胸廓可以起到滿意的固定作用，并糾正嚴(yán)重創(chuàng)傷帶來的一系列病理生理改變[1]；手術(shù)內(nèi)固定治療連枷胸可以起到快速穩(wěn)定胸壁的作用，療效顯著[2]。但兩種治療也存在不足，機(jī)械通氣需要長時間使用呼吸機(jī)，并且有一些并發(fā)癥；手術(shù)為損傷性治療，需要植入內(nèi)固定物，且花費更高。關(guān)于兩種治療優(yōu)缺點的比較分析報道較少，尤其是近期及遠(yuǎn)期療效對比分析鮮見報道。本文收集2013年3月至2017年5月我院ICU收治的81例行手術(shù)治療和機(jī)械通氣治療的連枷胸患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，對其近期效果和遠(yuǎn)期肺功能影響進(jìn)行比較，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組嚴(yán)重胸部外傷連枷胸患者81例，其中機(jī)械通氣治療28例(機(jī)械通氣組)和單側(cè)連枷胸手術(shù)治療53例(手術(shù)組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①多根多處肋骨骨折伴有反常呼吸運動；②入院時有低氧血癥；③所有患者均經(jīng)胸外科會診，既可手術(shù)治療，也可機(jī)械通氣治療。機(jī)械通氣組男19例，女9例；年齡17～76歲，平均(42.78±16.65)歲；單側(cè)連枷胸23例，雙側(cè)連枷胸5例；血胸22例，血氣胸6例，均行胸腔閉式引流；合并腦挫裂傷4例，脾破裂1例，脾挫傷1例；既往合并慢性阻塞性肺病5例，多年前曾經(jīng)診斷肺結(jié)核抗癆治療1例。手術(shù)組男41例，女12例；年齡24～75歲，平均(43.17±15.32)歲；單側(cè)連枷胸44例，雙側(cè)連枷胸9例；血胸42例，血氣胸11例，均行胸腔閉式引流；合并腦挫裂傷6例，脾破裂1例，脾挫傷1例，肝挫傷1例，肝挫傷合并腎挫傷1例；既往合并慢性阻塞性肺病10例，多年前診斷肺結(jié)核抗癆治療1例，疑診肺結(jié)核并診斷性抗癆治療1例。2組患者性別、年齡、雙側(cè)連枷胸、血氣胸、合并臟器損傷及既往肺病史等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。進(jìn)入ICU的連枷胸患者(包括手術(shù)組患者)術(shù)前均行相同方式的機(jī)械通氣，之后分別行手術(shù)治療和繼續(xù)機(jī)械通氣治療。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)組 雙腔氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉，采用肋骨環(huán)抱式接骨器作為內(nèi)固定物。適當(dāng)分離骨折斷端并復(fù)位，此處與傳統(tǒng)方式不同的是，游離骨折斷端時無需將斷端周圍軟組織完全游離，僅僅將肋骨上下緣肌肉、筋膜適當(dāng)切開，讓環(huán)抱式接骨器的幾個爪能夠嵌入，回縮時可以抓住肋骨即可。將冰水浸泡后的接骨器各個爪撐開，放置于骨折斷端，澆熱水使接骨器爪恢復(fù)原形并將骨折端牢固抓緊、固定。有時也可以不用熱水，而用電刀的電弧光加熱或直接用加大彎鉗鉗夾收攏。除個別創(chuàng)腔較小外，創(chuàng)腔內(nèi)常規(guī)置血漿引流管。如果術(shù)前胸引管引流較多，或術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸膜腔積血多，或創(chuàng)腔明顯破入胸膜腔，則常規(guī)胸腔鏡探查胸膜腔，必要時結(jié)扎肋間血管止血。術(shù)后根據(jù)機(jī)械通氣指征決定是否繼續(xù)機(jī)械通氣，并按常規(guī)指征停機(jī)、拔管。

1.2.2 機(jī)械通氣組 呼吸機(jī)治療后觀察心電監(jiān)護(hù)、血壓、脈搏氧飽和度、心率，并定時監(jiān)測血氣分析，復(fù)查胸片或CT，定時胸外科會診協(xié)助治療。呼吸模式的選擇：在治療的初期，患者常因疼痛或不適而煩躁不安，與呼吸機(jī)對抗，需要給予患者適當(dāng)?shù)姆姨?咪達(dá)唑侖或丙泊酚，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，減少人機(jī)對抗，呼吸模式采用IPPV+PEEP間歇正壓通氣(intermittent positive pressure ventilation,IPPV)+呼氣末正壓(positive end expiratory pressure,PEEP)，待病情基本穩(wěn)定后，改用SIMV或SIMV+PEEP同步間歇指令通氣(synchronized intermittent mandatory ventilation,SIMV)或SIMV+PEEP的方式。停機(jī)拔管時機(jī)：①生命體征平穩(wěn)，肺部體征好轉(zhuǎn)；②復(fù)查胸部CT提示肺挫裂傷吸收明顯，肺不張及實變好轉(zhuǎn)；③血氣分析正常；④停機(jī)試驗無明顯呼吸困難，胸部無反常呼吸運動或已經(jīng)好轉(zhuǎn)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察反應(yīng)療效的各項指標(biāo)并作組間比較，包括：機(jī)械通氣時間、臥床時間、給氧時間、胸引管留置時間、抗生素使用時間、非機(jī)械通氣時藥物鎮(zhèn)痛次數(shù)、鎮(zhèn)痛病例數(shù)、停機(jī)/術(shù)后咳痰情況、ICU治療時間、住院時間、病死率、2個月內(nèi)再入院率及出院后3個月肺功能。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 總體療效

2組患者機(jī)械通氣后各項血氣指標(biāo)迅速好轉(zhuǎn)。機(jī)械通氣組有3例(10.71%)死亡，其中2例因嚴(yán)重腦挫裂傷、腦疝死亡，1例為肺栓塞死亡；手術(shù)組手術(shù)過程均順利，有2例(3.77%)死亡，原因為開顱手術(shù)后顱內(nèi)再出血，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；出院后2個月內(nèi)機(jī)械通氣組有3例(10.71%)再入院，手術(shù)組有1例(1.89%)再入院,2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2 觀察指標(biāo)比較

機(jī)械通氣組機(jī)械通氣時間、臥床時間、給氧時間、抗生素使用時間、ICU治療時間及住院時間均較長，與手術(shù)組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；但是機(jī)械通氣組鎮(zhèn)痛次數(shù)多、鎮(zhèn)痛病例多、術(shù)后/停機(jī)早期獨自咳痰的比例小及住院費用低，與手術(shù)組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.3 創(chuàng)傷恢復(fù)后肺功能比較

機(jī)械通氣組和手術(shù)組分別有25例和42例于出院后3個月行了肺功能檢查，2組肺功能主要指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表1 2組患者相關(guān)指標(biāo)比較

表2 2組患者出院后3個月肺功能比較

3 討論

連枷胸患者往往胸壁、肺、縱隔甚至腹腔臟器遭受嚴(yán)重?fù)p傷，不僅容易出現(xiàn)廣泛出血及肺漏氣，而且會出現(xiàn)縱隔擺動，容易導(dǎo)致嚴(yán)重的低氧血癥。因為連枷胸胸壁軟化，吸氣時健側(cè)肺內(nèi)氣體壓力降低明顯，患側(cè)肺內(nèi)氣體壓力降低并不明顯，患側(cè)肺內(nèi)的含高濃度CO2氣體進(jìn)入健側(cè)；呼氣時正好相反，含高濃度CO2氣體再次由健側(cè)進(jìn)入患側(cè)，形成氣體擺動。

控制縱隔擺動關(guān)鍵在于糾正連枷胸，即固定軟化的胸壁，手術(shù)及機(jī)械通氣都可以起到穩(wěn)定胸壁的作用。其中手術(shù)是通過內(nèi)固定物恢復(fù)肋骨的連續(xù)性和穩(wěn)定性，達(dá)到整個胸壁的穩(wěn)定，從而恢復(fù)正常通氣所需的胸膜腔負(fù)壓。而呼吸機(jī)治療是通過正壓通氣，使下陷的軟化胸壁盡量恢復(fù)原來形狀，待骨折斷端骨痂生長至一定程度后才能停止呼吸機(jī)的支持，所以機(jī)械通氣時間長。

兩種治療方式原理不同，近期療效也有所差異。從本研究看，手術(shù)療效迅速，絕大多數(shù)患者術(shù)后呼吸功能明顯改善，各項血氣指標(biāo)迅速好轉(zhuǎn)，可以很快脫離呼吸機(jī)，所以機(jī)械通氣時間顯著縮短，與Zhang等[3]的報道相似，并且后續(xù)給氧時間也縮短。內(nèi)固定后骨折斷端不再活動，疼痛明顯減輕，與機(jī)械通氣組比較，手術(shù)組使用鎮(zhèn)痛藥的次數(shù)及需鎮(zhèn)痛的患者比例均明顯下降[4]。因為恢復(fù)了呼吸動力，且疼痛減輕，患者咳痰能力明顯提高，不少患者術(shù)后麻醉恢復(fù)即可大聲咳嗽、自主排痰，術(shù)后或脫離呼吸機(jī)后前2 d手術(shù)組獨自排痰的患者比例明顯高于機(jī)械通氣組。一些患者術(shù)前即使在幫助下都常常拒絕活動，術(shù)后很快即可自行翻身，甚至下床行走，臥床時間大大縮短。機(jī)械通氣組由于長時間使用呼吸機(jī)，肺部感染概率增加，發(fā)生如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等[5]，所以抗生素使用時間明顯延長。從總療程看，手術(shù)組見效快、恢復(fù)快[6]，ICU治療時間及住院時間短[4]；而機(jī)械通氣組需待骨折自行愈合固定，所以通氣時間長、見效慢、并發(fā)癥增加，ICU治療時間及住院時間均延長。

機(jī)械通氣導(dǎo)致患者長期臥床，增加靜脈血栓栓塞的發(fā)生率，尤其連枷胸患者不少合并其他損傷，如肝、脾、腎及腦傷等，應(yīng)激、高凝狀態(tài)及使用止血藥等，更容易導(dǎo)致靜脈血栓塞。機(jī)械通氣組就有1例患者在治療第6天出現(xiàn)雙下肢腫脹，B超檢查提示雙下肢深靜脈血栓，于治療第8天突然出現(xiàn)肺動脈栓塞表現(xiàn)，CT證實肺動脈血栓栓塞，最終死亡。所以，單從預(yù)防靜脈血栓塞等并發(fā)癥角度看，手術(shù)具有一定優(yōu)勢。然而，手術(shù)造成二次損傷，增加費用。本研究中2組平均費用相比，手術(shù)組較機(jī)械通氣組高出1萬多元。不僅如此，骨折愈合后還將二次手術(shù)取除內(nèi)固定，又一次帶來損傷并增加費用。盡管手術(shù)治療連枷胸見效快，近期效果明顯，但遠(yuǎn)期療效并無明顯優(yōu)勢。我們一般將出院后3個月視為創(chuàng)傷恢復(fù)期，所以選擇出院后3個月即患者創(chuàng)傷恢復(fù)后檢測肺功能。通過比較發(fā)現(xiàn)，2組肺功能主要指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，表明手術(shù)與機(jī)械通氣治療，對連枷胸患者遠(yuǎn)期肺功能并無明顯影響，單從這一點看手術(shù)并不具備顯著優(yōu)勢。當(dāng)然，不包括部分必須通過手術(shù)治療的患者，如胸廓明顯畸形必須手術(shù)矯正，骨折刺入重要臟器或大血管需要復(fù)位并固定肋骨等。

隨著呼吸機(jī)治療經(jīng)驗的積累，機(jī)械通氣對連枷胸的療效也在提高。如傳統(tǒng)的機(jī)械通氣容易產(chǎn)生呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷，也難以達(dá)到對連枷胸的固定效果。經(jīng)過改進(jìn)后選用合適潮氣量[7]，選擇可糾正反常呼吸的最低壓力支持，合理應(yīng)用呼吸模式[8]，采用PEEP逐步增加法等，這些改進(jìn)措施對連枷胸的治療起到了更好效果。而且，使用機(jī)械通氣可以阻斷肺泡萎陷，減輕肺水腫及預(yù)防急性呼吸窘迫綜合征[9]。所以，目前機(jī)械通氣用于連枷胸的治療同樣受到關(guān)注[2]，Parry等[10]認(rèn)為連枷胸如有機(jī)械通氣指征應(yīng)盡早使用。

本研究表明，手術(shù)與機(jī)械通氣對連枷胸的治療各有優(yōu)缺點，兩種治療近期效果有差異，對遠(yuǎn)期肺功能影響無明顯差異，臨床上可根據(jù)具體情況選擇治療方案。由于本研究并非大樣本，可以在今后的工作中積累更多病例，進(jìn)一步了解兩種治療對連枷胸的優(yōu)缺點。

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