劉俊秀 金 興 丁玉靜 李 濤 于 輝 朱 麗

(北京大學(xué)第三醫(yī)院耳鼻喉科，北京 100191)

慢性鼻-鼻竇炎是耳鼻喉科最常見的疾病之一，其對睡眠的影響，下氣道的損害以及心腦血管系統(tǒng)的影響等越來越受到人們的重視。功能性鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)(functional endoscopic sinus surgery，F(xiàn)ESS)是目前治療慢性鼻-鼻竇炎最主要的方法之一，術(shù)后定期隨訪鼻內(nèi)鏡下?lián)Q藥是必不可少的關(guān)鍵步驟，直接影響患者術(shù)腔黏膜轉(zhuǎn)歸，對于防止鼻息肉復(fù)發(fā)、術(shù)腔粘連等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生至關(guān)重要[1]。術(shù)后過早或者過于頻繁的換藥不利于術(shù)腔黏膜的恢復(fù)，增加患者的痛苦，浪費(fèi)大量的時(shí)間和醫(yī)療成本。我們建立結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)存儲平臺，對患者術(shù)后隨訪進(jìn)行臨床注冊研究，本文回顧分析2014年5月～2015年12月我科175例慢性鼻-鼻竇炎術(shù)后隨訪1～2年的病歷資料，根據(jù)患者不同的首次換藥時(shí)間和換藥頻率進(jìn)行分組，分析術(shù)后不同換藥方案對患者疼痛和Lund-Kennedy評分的影響，優(yōu)化我們的換藥策略，做到真正意義上的人文關(guān)懷。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組175例，男86例，女89例。年齡23～72歲，平均46.2歲。主要癥狀為鼻塞，黏性或黏膿性鼻涕,次要癥狀為頭面部脹痛，嗅覺減退或喪失。病程1～15年，(6.3±2.3)年。鼻內(nèi)鏡檢査見來源于中鼻道、嗅裂的黏性或黏膿性分泌物，鼻黏膜充血、水腫或有息肉。鼻竇CT掃描顯示竇口鼻道復(fù)合體和(或)鼻竇黏膜炎性病變。參照2012年昆明慢性鼻-鼻竇炎的診療標(biāo)準(zhǔn)[2]，診斷慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉124例，慢性鼻-鼻竇炎不伴鼻息肉51例。175例經(jīng)規(guī)范化保守治療無效行FESS。術(shù)者根據(jù)經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣選擇換藥的時(shí)機(jī)和頻率。按術(shù)后首次換藥時(shí)間分為術(shù)后第1周組(n=45)，術(shù)后第2周組(n=50)，術(shù)后第3周組(n=40)和術(shù)后第4周組(n=40)，4組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。根據(jù)術(shù)后換藥間隔時(shí)間分成每2周換藥一次組(n=76)和每1個月?lián)Q藥一次組(n=99)，2組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表2。

根據(jù)患者術(shù)前總體癥狀和術(shù)后換藥時(shí)的疼痛程度進(jìn)行主觀評估，我們采用10分制視覺模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)[3]，在紙上面劃一條10 cm橫線，橫線的一端為0分，表示無不適，另一端為10分，表示有嚴(yán)重的不適感，中間部分表示不同程度的不適感。讓病人根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號，表示主觀評價(jià)總體嚴(yán)重程度。按照VAS評分將病情分為：輕度0～3分，中度>3～7分，重度>7～10分。VAS評分>5分，表示患者生活質(zhì)量受到影響。術(shù)前病變范圍的客觀評估采用鼻竇CT Lund-Mackay評分[4]：①鼻竇：0分=無異常，1分=部分渾濁，2分=全部渾濁；②竇口鼻道復(fù)合體：0分=無阻塞，2分=阻塞；③每側(cè)0～12分，總分0～24分。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①患者癥狀、體征、鼻內(nèi)鏡及影像學(xué)檢查結(jié)果符合2012年昆明制定的慢性鼻-鼻竇炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②病歷資料完整；③術(shù)后1年能配合隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①鼻竇炎伴有真菌性鼻竇炎；②鼻竇炎伴有鼻腔、鼻竇腫瘤；③伴有免疫缺陷性疾??；④慢性鼻竇炎急性發(fā)作。

表1 不同首次換藥時(shí)間組一般資料比較

表2 不同換藥頻率組一般資料比較

1.2 方法

全麻。FESS采用Messerklinger術(shù)式，基本術(shù)式為鉤突切除+前組篩竇開放+上頜竇自然竇口擴(kuò)大。在此基礎(chǔ)上，根據(jù)病變范圍決定手術(shù)范圍，或行后組篩竇開放、蝶竇開放、額竇自然竇口擴(kuò)大術(shù)等。術(shù)后定期隨訪1年。利用麥豆科技公司建立的“互聯(lián)網(wǎng)+”結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)存儲平臺，對每個患者進(jìn)行病例注冊及病例數(shù)據(jù)存儲。通過VAS和鼻內(nèi)鏡Lund-Kennedy評分[5]對術(shù)后換藥的時(shí)機(jī)和頻率進(jìn)行主客觀評估。

鼻內(nèi)鏡Lund-Kennedy評分：①息肉：0分=無息肉，1分=息肉僅在中鼻道，2分=息肉超出中鼻道；②水腫：0分=無，1分=輕度，2分=嚴(yán)重；③鼻漏：0分=無，1分=清亮、稀薄鼻漏，2分=黏稠、膿性鼻漏；④瘢痕：0分=無，1分=輕，2分=重(僅用于手術(shù)療效評定)；⑤結(jié)痂：0分=無，1分=輕，2分=重(僅用于手術(shù)療效評定)；⑥每側(cè)0～10分，總分0～20分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 首次換藥時(shí)間對患者換藥疼痛VAS評分的影響

4組患者換藥時(shí)疼痛VAS 評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩兩比較顯示術(shù)后第1周換藥組與另外3組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后第2周換藥組與術(shù)后第4周換藥組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但術(shù)后第2周換藥組與術(shù)后第3周換藥組和術(shù)后第3周換藥組與術(shù)后第4周換藥組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 首次換藥時(shí)間對患者換藥疼痛VAS評分的影響 分

2.2 不同換藥頻率對鼻內(nèi)鏡Lund-Kennedy評分的影響

每2周換藥一次組和每1個月?lián)Q藥一次組術(shù)后1、3、6個月鼻內(nèi)鏡Lund-Kennedy評分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表4。

表4 2組不同換藥頻率對鼻內(nèi)鏡Lund-Kennedy評分的影響 分

3 討論

FESS只是治療慢性鼻-鼻竇炎的一部分，是為患者鼻腔黏膜良性轉(zhuǎn)歸創(chuàng)造一個有利條件，術(shù)后綜合治療才有可能治愈鼻-慢性鼻竇炎。術(shù)后復(fù)查時(shí)鼻內(nèi)鏡下及時(shí)和規(guī)范的術(shù)腔清理是達(dá)到術(shù)腔黏膜良性轉(zhuǎn)歸和上皮化的保證[6]。但是過早或過于頻繁的換藥，增加患者的痛苦，浪費(fèi)大量時(shí)間和醫(yī)療成本。

目前，在首次換藥的時(shí)間和換藥頻率尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，因此，本研究建立結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)存儲平臺，對我科收治入院的每例慢性鼻鼻竇炎患者進(jìn)行病例注冊及病例數(shù)據(jù)存儲，同時(shí)參照VAS和鼻內(nèi)鏡下Lund-Kennedy評分對患者癥狀和鼻內(nèi)鏡下所見進(jìn)行客觀評估，將收集數(shù)據(jù)模塊化，結(jié)構(gòu)化，統(tǒng)一收集標(biāo)準(zhǔn)，保證數(shù)據(jù)分析的可比性和客觀性。既往研究[7，8]顯示在術(shù)后恢復(fù)第1個階段，主要病理改變是創(chuàng)面滲血凝固、黏膜纖維素滲出、分泌物潴留以及黏膜反應(yīng)性水腫，在該階段進(jìn)行清理對術(shù)腔黏膜的恢復(fù)至關(guān)重要，但是首次換藥是第1周還是第2周開始進(jìn)行目前尚無明確限定。本研究顯示術(shù)后第1周換藥時(shí)患者疼痛VAS評分與其他換藥時(shí)間組有顯著性差異(P<0.05)，往往因?yàn)樘弁磸?fù)查只能草草收場，浪費(fèi)時(shí)間和精力。因此，我們建議術(shù)后第2周進(jìn)行首次鼻內(nèi)鏡下?lián)Q藥，即保證術(shù)腔血痂及分泌物的及時(shí)清理，又降低患者換藥時(shí)的疼痛感。本研究表明術(shù)后每2周換藥一次和每1個月?lián)Q藥一次的患者在術(shù)后恢復(fù)的3個關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)術(shù)后第1、3、6個月鼻內(nèi)鏡下Lund-Kennedy評分無顯著性差異(P>0.05)。因此，我們建議患者術(shù)后每1個月進(jìn)行一次鼻內(nèi)鏡下?lián)Q藥，保證FESS治療策略的功能性和微創(chuàng)性，降低患者的時(shí)間、經(jīng)濟(jì)成本以及醫(yī)療成本，為解決目前“看病難、看病貴”的問題做出一些切實(shí)的有意義的幫助，從真正意義上做到“以人為本、以病人為中心”，為患者提供優(yōu)質(zhì)、微創(chuàng)和高效地服務(wù)。

1 于 鋒，焦粵農(nóng)，鐘勝長.慢性鼻-鼻竇炎術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)因素的多元回歸分析.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2016,30(9):737-741.

2 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會鼻科組,中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會鼻科學(xué)組.慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南(2012年，昆明).中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2013,48(2):92-94.

3 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會，中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會鼻科學(xué)組.慢性鼻-鼻竇炎診斷和診療指南(2008年，南昌).中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2009,44 (1):6-7.

4 Lund VJ，Mackay IS．Staging in rhinosinusitus．Rhinology,1993，31(4)：183-184.

5 Lund VJ，Kennedy DW．Staging for rhinosinusitis．0tolaryngol Head Neck Surg,1997,117(2):35-40．

6 Shi L, Feng Y, Cui W, et al. Effect evaluation of repeated debridement after endoscopic sinus surgery. Int J Clin Exp Med,2015,8(1):928-933.

7 Juan F, Ayiheng Q, Yuqin F, et al. Risk factors of chronic rhinosinusitis after functional endoscopic sinus surgery. Med Sci Monit,2017,23(2):1064-1068.

8 Eloy P, Andrews P, Poirrier AL. Postoperative care in endoscopic sinus surgery: a critical review. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg,2017,25(1):35-42.