蔡巍巍 胡 杰 陳 嵩

(鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院心臟大血管外科，洛陽(yáng) 471009)

冠心病是心臟瓣膜病術(shù)后預(yù)后不良的重要因素，約50%老年主動(dòng)脈瓣疾病患者合并冠心病，目前推薦同期手術(shù)治療。因此，術(shù)前對(duì)冠心病明確診斷將影響手術(shù)方式的選擇及術(shù)后恢復(fù)。美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(American College of Cardiology， ACC)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(American Heart Association，AHA)瓣膜病治療指南[1]推薦術(shù)前篩查冠心病首選冠狀動(dòng)脈造影(coronary angiography，CAG)，但其作為有創(chuàng)檢查，具有潛在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，不易被患者接受。國(guó)內(nèi)外學(xué)者[2～5]證實(shí)冠狀動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層血管造影(computed tomography angiography,CTA)對(duì)冠心病的診斷具有較高的診斷效能，現(xiàn)已成為冠心病篩查和復(fù)查的重要方式。本研究回顧分析我院2011年1月～2015年12月150例老年主動(dòng)脈瓣置換術(shù)前冠狀動(dòng)脈CTA和CAG資料，探討冠狀動(dòng)脈CTA對(duì)冠心病診斷的準(zhǔn)確性，為臨床治療提供參考。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組150例，男82例，女68例。年齡55～75歲，(62.3±8.9)歲。均有勞累后心悸、氣促、胸悶。查體：相應(yīng)的心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)可聞及心臟雜音。心功能分級(jí)(NYHA)Ⅱ級(jí)116例，Ⅲ級(jí)34例。單純性主動(dòng)脈瓣病變110例，主動(dòng)脈瓣病變合并冠狀動(dòng)脈疾病(coronary artery disease，CAD)40例。陣發(fā)性心房顫動(dòng)56例，體重指數(shù)≥25.0 3例，原發(fā)性高血壓138例，高膽固醇血癥97例，糖尿病33例，吸煙76例。心電圖示ST-T改變。心臟超聲示：主動(dòng)脈瓣狹窄和(或)關(guān)閉不全，28例合并二尖瓣、三尖瓣病變。均在知情同意的前提下術(shù)前行CTA、CAG，兩者檢查間隔<2個(gè)月。三支病變及左主干重度狹窄者同期行冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 冠狀動(dòng)脈CTA和CAG

1.2.1 冠狀動(dòng)脈 CTA 均無(wú)造影劑禁忌證，檢查前4 h內(nèi)禁食水，心率控制在<100次/min，對(duì)于心率較快者掃描前口服酒石酸美托洛爾片12.5～75 mg控制心率。采用東芝320排MDCT前瞻性心電門(mén)口技術(shù)，心率≤65次/min時(shí)，設(shè)置1個(gè)心動(dòng)周期掃描；66次/min<心率≤79次/min時(shí)，設(shè)置2個(gè)心動(dòng)周期掃描；80次/min<心率≤100次/min時(shí)，設(shè)置3個(gè)心動(dòng)周期掃描，曝光時(shí)間窗均為30%～80% R-R間期。對(duì)于心房纖顫或心率不齊患者，設(shè)置3個(gè)心動(dòng)周期掃描，選取心電圖顯示為正常的心動(dòng)周期圖像進(jìn)行重建。先定位像掃描，選取心臟正中截面，經(jīng)肘正中靜脈注射造影劑(碘普羅胺)65 ml和0.9%氯化鈉注射液，根據(jù)循環(huán)時(shí)間進(jìn)行掃描。

1.2.2 冠狀動(dòng)脈CAG 采用常規(guī)造影方法，右上臂外展30°，局部消毒，穿刺橈動(dòng)脈，留F6橈動(dòng)脈鞘管，鞘內(nèi)注入硝酸甘油預(yù)防血管痙攣，同時(shí)注射肝素20 mg，避免血栓形成。術(shù)畢立即拔出動(dòng)脈鞘管，加壓包扎6 h。

1.2.3 圖像分析 采取雙盲法進(jìn)行圖像分析，2種檢查方法無(wú)互相參考，均采用AHA推薦的15分段標(biāo)準(zhǔn)改良分段進(jìn)行觀察及評(píng)價(jià)，主要觀察分析冠狀動(dòng)脈4支主要血管：左主干、左前降支、左回旋支及右冠狀動(dòng)脈。冠狀動(dòng)脈狹窄程度分3種[6]：輕度狹窄(0～49%)、中度狹窄(50%～74%)、重度狹窄至閉塞(75%～100%)。

1.2.4 冠狀動(dòng)脈CTA圖像重建及分析評(píng)價(jià)[7]分別由2名有豐富經(jīng)驗(yàn)影像科醫(yī)師進(jìn)行分析。選用最佳時(shí)相選擇、多期相選擇及個(gè)性化心電編輯3個(gè)步驟進(jìn)行圖像重建。將重建后清晰的圖像傳至圖像處理工作站(Vitrea fx)，應(yīng)用心血管后處理軟件對(duì)圖像進(jìn)行多平面重建(multiplanar reconstruction，MPR)、曲面重建(curve planar reconstruction，CPR)、容積重建(volume rendering，VR)。利用冠狀動(dòng)脈探針技術(shù)逐段分析冠狀動(dòng)脈有無(wú)狹窄，并測(cè)量狹窄程度。

1.2.5 冠狀動(dòng)脈造影圖像分析評(píng)價(jià)[5]采用目測(cè)直徑法評(píng)估冠狀動(dòng)脈狹窄情況。血管狹窄程度=(狹窄段近心端正常的血管直徑-狹窄處直徑)/狹窄段近心端正常的血管直徑×100%。以管腔狹窄≥50%為冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)。由2名從事心血管疾病的高年資醫(yī)生獨(dú)立閱片并進(jìn)行診斷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 冠狀動(dòng)脈CTA、CAG結(jié)果

對(duì)150例左主干和左前降支、左回旋支及右冠狀動(dòng)脈的近端進(jìn)行分析，共600支血管，其中左優(yōu)勢(shì)型69例(46.0%)、右優(yōu)勢(shì)型43例(28.7%)、均衡型38例(25.3%)。冠狀動(dòng)脈狹窄程度>50%(中度及以上狹窄)認(rèn)為是陽(yáng)性結(jié)果(圖1～4)，CTA示冠狀動(dòng)脈無(wú)病變31例，單支病變74例，多支病變45例；CAG示冠狀動(dòng)脈無(wú)病變32例，單支病變 78例，多支病變 40例。CTA示中度及以上狹窄血管426支，其中重度狹窄至閉塞320支；CAG示中度及以上狹窄血管 334支，其中重度狹窄至閉塞169支。冠狀動(dòng)脈主要血管CTA、CAG結(jié)果比較見(jiàn)表1～4。

3 討論

目前，主動(dòng)脈瓣病變病因[8，9]主要以退行性變?yōu)橹鳎鲃?dòng)脈瓣膜置換術(shù)(aortic valve replacement，ARV)患者大多為中老年人，往往有原發(fā)性高血壓、吸煙、高血脂和糖尿病等冠心病高危因素，近期一系列研究[10，11]表明40%～75%的AVR患者同時(shí)合并冠心病。本組 85.3%(128/150)患者至少有一支冠狀動(dòng)脈狹窄程度超過(guò)50%。因此，術(shù)前對(duì)于冠心病的篩查尤為重要，如瓣膜疾病與冠心病不同期處理，將增加手術(shù)及圍手術(shù)期死亡率，延長(zhǎng)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。

圖1 冠狀動(dòng)脈造影提示左前降支狹窄約90% 圖2 冠狀動(dòng)脈CTA VR圖像提示左前降支狹窄 圖3、4 冠狀動(dòng)脈CTA CRP圖像提示前降支重度狹窄，管腔狹窄約90%

表1 左主干、前降支、回旋支及右冠狀動(dòng)脈中、重度狹窄CTA、CAG結(jié)果支

敏感性：323/(323+11)=96.7%；特異性：163/(103+163)=61.3%；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值：323/(323+103)=75.8%；陰性預(yù)測(cè)值：163/(11+163)=93.7%；準(zhǔn)確率：(323+163)/600=81.0%

表2 左主干、前降支、回旋支及右冠狀動(dòng)脈中、重度狹窄CTA、CAG結(jié)果 例

敏感性：115/(115+3)=97.4%；特異性：28/(4+28)=87.5%；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值：115/(115+4)=96.6%；陰性預(yù)測(cè)值：28/(3+28)=90.3%；準(zhǔn)確率：(115+28)/150=95.3%

為術(shù)前明確冠狀動(dòng)脈病變情況，選擇合理手術(shù)方式，對(duì)50歲以上擬行AVR患者術(shù)前常規(guī)行CAG檢查。CAG是目前臨床公認(rèn)的診斷冠狀動(dòng)脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但作為有創(chuàng)檢查，操作復(fù)雜，部分患者難以耐受。隨著冠狀動(dòng)脈CTA技術(shù)發(fā)展，圖像質(zhì)量提高，能清晰顯示直徑>1 mm的冠狀動(dòng)脈，并且具有較高敏感度和特異度，被廣泛應(yīng)用于冠心病的篩查及復(fù)查[12]。

表3 左主干、前降支、回旋支及右冠狀動(dòng)脈重度狹窄CAG、CTA結(jié)果 支

敏感性：166/(166+3)=98.2%；特異性：277/(154+277)=64.3%；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值：166/(166+154)=51.9%；陰性預(yù)測(cè)值：277/(3+277)=98.9%；準(zhǔn)確率：(166+277)/600=73.8%

表4 左主干、前降支、回旋支及右冠狀動(dòng)脈重度狹窄CAG、CTA結(jié)果 例

敏感性：52/(52+0)=100.0%；特異性：66/(66+32)=67.3%；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值：52/(52+32)=61.9%；陰性預(yù)測(cè)值：66/(0+66)=100.0%；準(zhǔn)確率：(52+66)/150=78.7%

320排CT用于高危人群冠心病篩查及冠狀動(dòng)脈支架腔內(nèi)再狹窄診斷均具有較高的敏感度、特異度、陽(yáng)性及陰性預(yù)測(cè)值[13，14]。本研究將冠狀動(dòng)脈CTA用于AVR患者術(shù)前冠心病篩查，以CAG為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)150例冠狀動(dòng)脈CTA結(jié)果進(jìn)行分析。冠狀動(dòng)脈狹窄程度超過(guò)50%的患者CTA敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為97.4%(115/118)、87.5%(28/32)、96.6%(115/119)、90.3%(28/31)，以冠狀動(dòng)脈受累數(shù)量分析分別為96.7%(323/334)、61.3%(163/266)、75.8%(323/426)、93.7%(163/174)。冠狀動(dòng)脈狹窄程度>75%的患者敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為100.0%(52/52)、67.3%(66/98)、61.9%(52/84)、100.0%(66/66)，以冠狀動(dòng)脈受累情況分析分別為98.2%(166/169)、64.3%(277/431)、51.9%(166/320)、98.9%(277/280)。重度狹窄以患者人數(shù)分析敏感性、陰性預(yù)測(cè)值均為100.0%，以冠狀動(dòng)脈受累情況分析敏感度及陰性預(yù)測(cè)值為98.2%、98.9%，這2種分析方法均有較高的敏感性和陰性預(yù)測(cè)值，表明主動(dòng)瓣置換患者術(shù)前可通過(guò)冠狀動(dòng)脈CTA排除冠心病，對(duì)重度狹窄病變更敏感、準(zhǔn)確性更高。對(duì)于CTA檢查未發(fā)現(xiàn)狹窄程度超過(guò)50%病變，可不再行冠脈造影檢查。對(duì)于狹窄程度50%～74%的冠狀動(dòng)脈一般不做積極處理，采取他汀類(lèi)藥物保守治療，并建議定期隨診復(fù)查。對(duì)于冠狀動(dòng)脈近端狹窄程度超過(guò)75%合并主動(dòng)脈瓣病變，行AVR同期需行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。Doris等[15]研究顯示與CAG相比，應(yīng)用CTA篩查冠心病并沒(méi)有增加AVR圍手術(shù)期的死亡率。作為無(wú)創(chuàng)性檢查，冠狀動(dòng)脈CTA 對(duì)AVR患者冠狀動(dòng)脈疾病評(píng)估有很大的價(jià)值。

部分AVR患者同時(shí)伴升主動(dòng)脈根部擴(kuò)張，術(shù)前行CTA檢查了解升主動(dòng)脈根部情況，再行CAG排除冠心病。320排CT每個(gè)探測(cè)器寬度為0.5 mm，最大覆蓋范圍為16 mm，掃描速度快，一次旋轉(zhuǎn)掃描能全范圍覆蓋心臟，能在4.2 s內(nèi)2次或3次累加采集全胸部圖像[16]。一次掃描同時(shí)顯示冠狀動(dòng)脈及胸主動(dòng)脈，避免重復(fù)檢查，可有效降低患者輻射劑量，并減少對(duì)比劑使用量，降低對(duì)比劑腎毒性的發(fā)生率。但本研究有一定局限性，僅有28例CTA、CAG檢查結(jié)果均為陰性，反映一個(gè)較寬的可信區(qū)間，影響數(shù)據(jù)可信度，需要大樣本的前瞻性隊(duì)列研究。

總之，本研究顯示ARV患者冠狀動(dòng)脈CTA對(duì)排除冠心病具有較高的敏感性和陰性預(yù)測(cè)值，冠狀動(dòng)脈CTA可用于術(shù)前冠心病篩查。對(duì)于CTA未能發(fā)現(xiàn)明確冠狀動(dòng)脈狹窄的患者，可不必再行CAG檢查，以減少患者經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)。

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